朱秉宜教授从虚论治便秘经验介绍

何雯玉，谷云飞，殷翠云

1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029

朱秉宜教授从虚论治便秘经验介绍

何雯玉1，谷云飞2，殷翠云1

1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029

慢性功能性便秘；名医经验；朱秉宜

江苏省中医院著名中医肛肠病专家朱秉宜教授，行医六十余载，对医术精益求精，勇于索源创新，勤于临床实践，擅长治疗各种肛肠疑难疾病。现初步总结了朱教授治疗慢性功能性便秘的经验，以飨读者。

朱教授吸取古人先贤论治便秘无峻利之品，认为难治性便秘在于肺、肾、脾三脏的功能不能正常运行，固妄以泻药仅得暂通，不治根本，久服少效，病情加重，开阖失司，使便秘久治不愈。他提出津不四布，脾运失健所致者，治脾为主；津液生化乏源者，治肾为主；津液不足，肺燥耗津所致者，治肺为主，兼有精神抑郁者加疏肝理气之品。

1 宣肺润肠，行气通便

朱教授尤重视人体津液的充足。有些病人，如长期使用蒽琨类药减肥病人、产后、病后、年迈病人，由于损精耗液出现慢性传输性便秘。临床出现数日无便意，粪便坚硬而排便艰难，常见兼证有腹胀、腹隐痛、口干、尿频、尿不尽、口腔溃疡、面部痤疮、纳谷不香等。虽病位在大肠，其发生与肺密切相关，肺与大肠相表里，肺热过盛，则津液损耗。治疗上，朱丹溪有升降肺气，疏通传导，上窍开泄，下窍自通之说；李梃有用桔梗汤或苏子降气汤治大便燥结之法；更有叶天士用开泄肺气，兼以和胃治肠痹。这些治法表明，只有开泄肺气，以治肺燥，滋阴补肺津，方为治肺之法。治肺之法，清·陈士铎[1]认为：“全在不润大肠，而补肾，犹妙不止补肾，而且补肺。更妙不止补肺，而且升肺，盖大肠居于下流，最难独治，必须以肾经以调治，从肺经以清之。气既下行，沉于海底。非用升提之法，则水柱闭塞而不通，启其上孔，则下孔自然流动，此下病治上法，亦腑病脏治之法也。”因此，朱教授认为治疗上宜以开宣肺气，润肠通便立法，方能使慢性功能性便秘达到标本兼治之目的。又因粪便久滞肠中，郁久化热，因此方中可适当佐以清热通便之品。倘若不能审证求因，单纯用泻下药来通便，可以解一时便秘之苦，但大泻之后势必要耗气伤津，从而造成恶性循环，使慢性功能性便秘越来越重。朱教授通过继承和挖掘文献，应验于临床的基础上融会贯通，自拟肠痹汤(白术、当归、柴胡、升麻、杏仁、桔梗、紫菀、枳壳、枳实、瓜蒌仁组成)为基本方加减，具有宣肺清热，养阴生津，导滞助运的功效。口干者加生地、麦冬、乌梅；面部痤疮、口腔溃疡者加黄芩、赤芍、生地黄、南沙参；阳虚者加肉桂。本方以治肺为主，补肾健脾养血为次，佐以理气导滞润肠。诸药合用，能补能通，不燥不寒，加强了肺、脾、肾对大肠宣导传化，使气虚得补，肠燥得润，大便自通。

2 养阴生津，润肠通便

朱教授认为粪便的排泄是大肠的传化糟粕，但与肾的气化有关。肾中精气的气化功能，可调节体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡。若肾阴不足时，可致肠液枯涸而便秘，肾阳不足时，气化无权而致阳虚便秘。

饥饱劳役，损伤胃气，及辛辣厚味而助火邪伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大肠燥结。又有老年气虚津液亏少而结。长期服用峻利性泻药、糖尿病性便秘、老年气虚津亏便秘的患者，临床可见大便干硬或先干后软，长期排便艰难；便意不尽，数日一行，伴口干少津，腹胀、纳差等。治疗上，朱教授注重于滋阴补肾，使体内的津液充盈，肠道得以濡润。清代·陈士铎《石室秘录》[1]有生阴开结汤，以清肺热、补肾水，升清降浊，养血润肠而通便，对功能性便秘颇有疗效。朱教授结合朱丹溪开降肺气，“提壶揭盖法”的理论，以及津血同源的思想，在此方基础上重新拟就了养阴开结汤，应用于临床多年，收效显著。选用南沙参、麦冬、玄参、知母、生地、熟地、山萸肉、怀山药、白术滋阴补肾，从根本上解决了肠燥，大便逐渐恢复正常。配合使用润肠之药，火麻仁、桃仁、杏仁、瓜萎仁、瓜萎皮、肉苁蓉润肠滋燥，取润下缓行之意。升麻开宣肺气，当归、桑葚子养血润肠。临证时见其病情轻重，禀赋厚薄，投量或多或少，以病情轻重而定。这一方法既能收到通便的效果，又能避免耗伤正气。随着津液充裕、阴阳协和，肠燥得以改善，大便才得以自通，此方养阴不滋腻，健脾行气，润肠而不伤阴。老年气血亏损者加益气而不燥的药物，如黄芪、党参，补气健脾；纳呆者加焦山楂、焦谷麦、焦麦芽。服药后仍少便意、粪便坚硬者，增加火麻仁用量，同时增加生白术用量，最多可用60 g，其中生白术为补脾上品，健脾益气通便。白术“能振动脾阳，而又最富脂膏，本能滋津液，万无伤阴之虑”，白术通便作用，一是健脾气，以行推动作用，使胃肠蠕动功能增强；二是生津液起濡润作用，使肠道精津常润，粪质不燥，现代医学研究发现白术有调节大肠传导的双向作用，重用至30～60 g有通便作用。朱教授在长期的临床实践中发现，慢性结肠炎患者中，部分病人以便秘和腹泻症状间断出现为主症，单纯以便秘为主症者亦不鲜见。这类“便秘”，或因脾胃虚弱、运化失司所致，或因湿热阻滞、肝郁乘脾为病，但病情发展到便秘阶段，阴虚肠燥、气阴两虚为其本，故治疗当以益气养阴、润肠通便为要。

3 益气养血，助运润肠

脾胃为气血生化之源，又称“后天之本”。朱教授认为李东垣在《脾胃论》中的观点，除阐明脾胃和元气的密切关系外，更是阐发了脾胃在机体升降运动中的枢纽作用。在病理上，脾气不升可出现纳呆、食后腹胀、倦怠乏力等清阳不升，脾不健运的病症，甚至体质虚弱者，发生大便干硬或先干后软，排便艰难，便意不尽等症。此虚秘为中气不足，气虚下陷所致。朱教授遵循“虚则补之”的原则，治疗以扶正祛邪为大法，腑病脏治，运用温补升提之法，补中益气汤加减，每能奏效。并指出“脾健不在补，贵在运”，强调运脾才能去陈纳新，促进脾胃升降功能的正常运转。因此健脾升阳当补中益气，黄芪、党参、白术，皆甘温益气之物，合升麻、柴胡升散，温补脾气，鼓舞清阳之力更强。熟地、当归养血润肠。在当补即补的基础上，通补兼施，恢复大肠传导功能，佐以润肠通降之品，以导舟行，如柏子仁、肉苁蓉、桑葚子、全瓜蒌、火麻仁等。口干者加南沙参、麦冬、生地黄，尿频者加山茱萸、益智仁，便软者去全瓜蒌、火麻仁。朱教授吸取了李东垣治疗脾胃病益气升阳的用药法度，尤其侧重温补，十分慎用寒凉，反对滥用下法。此补脾之法，有补中寓消、消中有补、补不碍滞、消不伤正的特点，只有脾胃健运，津液四布，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”的正常升降运动，以达通便的目的。朱教授指出，便秘治疗的目的不仅是缓解症状，更重要的是恢复正常肠动力和排便生理功能，才能治愈便秘，否则便秘会伴随终生。

朱教授坚持虚秘应以治本为主，在养阴补血基础上加润肠药，还要加气分药，否则润通作用差。便秘有虚实之异，实秘攻下以通，虚秘补之以通。后者又有阳气虚弱及阴血不足二证，一般阴血不足证多见，治疗要在养阴补血基础上加润肠药，如柏子仁、何首乌、桃仁、杏仁，或知母、玄参、玉竹等。另外，还必须加用气分药，行气理气，增加肠道蠕动，如陈皮、枳壳、枳实、槟榔、沉香、香附等，标本同治，攻补兼施，才能收预期效果。

4 病案举例

竺某，女，61岁，2010年9月16日来本院就诊。有糖尿病20余年，近十年来，平时少有便意，大便3～5天一行，腹胀满，便干如粟，排便困难，怒责排便，食欲不振，神疲乏力，口干欲饮，腹胀，曾服用果导、番泻叶、外用开塞露等治疗。肠镜示：肠道未见异常。局检：肛周欠平整，指诊(-），镜检，母痔区充血明显，直肠壶腹部，血管纹理清晰。舌红、舌中有裂纹、少津、舌根厚腻。西医诊断：慢传输型便秘，糖尿病。中医诊断：便秘，证属气阴两亏，肠失濡润，运化失司，治拟肠痹汤加减。处方：南沙参、北沙参、紫菀、枳实、枳壳、当归各15 g，白术30 g，生地、麦冬、火麻仁、瓜蒌仁各20 g，黄芩、升麻、知母、杏仁各10 g，陈皮6 g。每天1剂，水煎服。上方连服14剂，排便困难、腹胀已有减轻。大便有时偏干，口干欲饮，纳差，血糖时偏高，原方加熟地10 g，瓜蒌仁20 g，焦山楂、焦谷芽、焦麦芽各15 g。经近2月调治，大便1～2天一行，排便困难好转。其间夜寐差，原方加柏子仁25 g，夜交藤15 g，血糖偏高原方加僵蚕、丹参各10 g。并嘱调整饮食结构，补充足量膳食纤维，促进肠道正常运转。

按：阴虚津亏型便秘在老年人中较为多见。有糖尿病20余年，近十年来大便干结难解，证属气阴两亏，肠失濡润，运化失司，先拟肠痹汤加减。治以宣肺清热，升清降浊，肠腑气机得以通畅，实是“提壶揭盖”之妙用，但阴伤是根本，必须滋阴润肠通便。本方清肺热、补肾水，升清降浊，养血润肠而通便。便秘不可急功近利，妄用攻伐之剂，以取速效。本案虚实夹杂，治疗当表里同治，虚实兼顾，扶正的同时，还要通肠道积滞。治疗的目的并非改变便秘这一症状，其它如口渴、腰膝酸软、食欲不振、神疲乏力等症状也会随之解决。因本病顽固迁延难愈，且易反复，故完全治愈难度较大，但中医药治疗便秘，特别是慢性虚证便秘优势彰显，可在补虚治本的同时长期维持疗效。

[1]清·陈士铎.石室秘录[M].王树芬译.北京：人民卫生出版社，2006：128.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）05-0228-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.087

2015-12-08

国家自然科学基金资助项目（81373645）；江苏省中医药科技项目（YB2015118）；江苏省中医院院内课题（Y15041）

何雯玉（1966-），女，主任中医师，研究方向：中医药调治肠道疾病。

殷翠云，E-mail：317544025@qq.com。