杨明教授运用理气活血法治疗心脏X综合征验案举隅

李登伟，杨强 指导：杨明

1.渑池县人民医院中西医结合科，河南 渑池 472400；2.河南省人民医院中医科，河南 郑州 450003

杨明教授运用理气活血法治疗心脏X综合征验案举隅

李登伟1，杨强2指导：杨明2

1.渑池县人民医院中西医结合科，河南 渑池 472400；2.河南省人民医院中医科，河南 郑州 450003

心脏X综合征；气滞血瘀；理气活血；杨明

杨明教授系河南省名中医，河南省人民医院中医科主任，主任医师、教授，河南省中医药学会常务理事，河南省中医心血管疾病专业委员会副主任委员。杨教授从事中医临床诊治、教学近40年，擅长治疗心脑血管疾病。心脏X综合征(Cardiac Syndrome X)又称微血管性心绞痛(Microvascular Angina或Microvascular Coronary Dysfunction)，是指具有典型心绞痛症状，有心肌缺血证据，如心电图和(或)运动平板试验阳性(ST段下降＞1 mm)，冠状动脉造影正常或狭窄＜50%，并同时排除冠脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病的一类临床综合征[1]。目前西医治疗主要以抗心绞痛药物为主，如硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，但效果不尽人意，不少患者胸痛症状仍反复发作，严重影响患者生活质量[2]。杨明教授运用理气宽胸、活血通络法治疗心脏X综合征，屡获效验。笔者有幸师从杨明教授，聆听教诲，受益匪浅，现将临床验案介绍如下，以飨同道。

1 病案举例

张某，女，65岁，2014年10月16日初诊。经北京阜外心血管病医院诊断为“冠心病、心脏X综合征”。10余年来频繁出现发作性心慌、胸闷，多在劳累、活动、紧张时发作，每次持续15 min至0.5 h，含化“速效救心丸、麝香保心丸”等可在约10 min内缓解。近半年来发作加重，患者于2014年9月17日就诊于河南省人民医院急诊科，心电图示：心肌缺血改变。行冠脉造影示：左主干未见明显狭窄，左前降支中段阶段性狭窄40%，左回旋支近段动脉硬化，右冠状动脉未见明显狭窄。先后给予拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、磷酸肌酸、氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)、复方丹参滴丸等活血化瘀药物治疗，症状无明显好转。遂求诊。症见：情志抑郁，胸胁憋闷作痛，或少腹胀满窜痛，时作时息，身重困倦，善太息，情志不舒则诱发胸痛发作，稍劳则气短加重，纳食减少，二便正常，多梦易醒，面色无华，唇舌色暗，舌苔薄白，脉弦涩。证属肝郁气滞、瘀阻心脉，治宜理气宽胸、活血通络，方选四逆散合瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮化裁，处方：柴胡、枳壳、檀香、甘松、红花、川芎、水蛭、炙甘草各10 g，赤芍、瓜蒌、薤白各15 g，丹参30 g。7剂，每天1剂，水煎服。

二诊(2014年10月23日)：胸闷不适、心胸闷痛较前明显减轻，身重困倦减轻，情绪较前平和，胃纳增加，夜间睡眠亦有好转，又诉腰以下发冷，饮食不慎则大便溏薄，舌脉同前。效不更方，上方加制附子6 g，7剂，每天1剂，水煎服。三诊(2014年10月30日)：心胸疼痛未再发作，胸闷气短仍偶有发作，腰部已暖，大便转实，胃纳、夜眠好转。原方去附子，加西洋参2 g，冲服，7剂，每天1剂，水煎服。如此坚持服药1月，患者心胸疼痛未再发作，情志舒畅，日常活动无胸闷心慌气短，面色红润，纳食、夜眠、二便正常，舌淡红苔薄白，脉和缓，嘱其避免情绪激动，清淡饮食，电话随访3月，病情稳定。

2 讨论

根据心脏X综合征的临床表现，中医学将该病归为心悸、胸痹心痛范畴。历代医家对于本病的论述颇多，治疗上多以活血化瘀、通络止痛为主，如：汉代张仲景《金贵要略·胸痹心痛短气病脉论治》认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，即心痛发作过程时发时缓为其特点，其病机为阳微阴弦为主，代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等；元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸芳香温通治卒暴心痛；明代王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》明确指出心痛、胸痛、胃脘痛之别，运用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香活血止痛以治死血心痛；清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛；清代王清任《医林改错》论述了用血府逐瘀汤活血化瘀通络治疗胸痹心痛。

然而，活血化瘀、通络止痛法治疗本病，往往起初效果明显，后期效果不佳或易于复发，究其原因，发现本病与情志因素密切相关。现代医学研究表明，情志因素在该病的发生发展中起到重要作用[3～4]。有研究证实，患者多发于有情绪紧张、忧虑等心理因素的中老年女性，其中约30%有可治疗的精神疾病，另外30%的患者有不断发生的心理症状[5]。中医学认为，情志不遂是该病的重要原因。人以气为本，气以通为贵，人体的生命活动靠气的正常升降出入运动，若气机运行受阻，则易诱发各种疾病。《素问·六微旨大论篇》谓：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《灵枢·口问》曰：“心者，五脏六腑之大主也……故悲哀忧愁则心动。”《杂病源流犀烛·心病源流》指出，七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”情志不畅，郁怒伤肝，导致肝失疏泄，肝郁气滞。由于肝气通于心气，肝气滞则心气滞，气滞郁久则化火，灼津成痰，故而形成气滞、血瘀、痰浊等致病因素痹阻心脉，而成胸痹心痛[6]。

杨教授根据多年临床经验，综合前贤治疗思想，认为肝郁气滞是本病的根本原因，气滞则导致血瘀、痰浊等有形实邪痹阻心脉，终致胸痹心痛。因此，治疗上应以“理气宽胸、活血通络”为法，方以四逆散合瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮加减。四逆散疏肝理气、解郁透邪，其中柴胡与枳壳配伍一升一降，加强疏畅气机之力，顺接阴阳之效；瓜蒌、薤白开胸散结、化痰通阳、行气止痛；甘松温中散寒，理气止痛；丹参、红花、川芎、水蛭活血通络；檀香调气止痛；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏理气宽胸、活血通络之效。

同时，杨教授强调临床需注意兼证。若兼寒或心率偏慢者，加细辛、桂枝温通散寒；兼心动悸心率偏快者，加龙骨、牡蛎、珍珠母、淮小麦镇心养血安神；兼气虚者，加生黄芪、党参、白术补中益气；兼瘀血痹阻重症者，表现为胸痛剧烈时，加郁金、降香、延胡索或失笑散等理气活血止痛；兼痰湿症见形体肥胖纳呆倦怠者，加半夏、苍术、莱菔子、川贝母等健脾化痰散结。

本例患者，久患本病已10余年，平素情绪激动，其发病或加重又多与情志有关，病机为气机不畅；唇舌色暗，脉弦涩，为血行瘀滞。证属肝郁气滞、瘀阻心脉，治以理气宽胸、活血通络。方药对症，故能效如桴鼓。

[1]Gaetano Antonio Lanza GA，Crea F.Primary coronary microvascular dysfunction clinical presentation pathophysiology and management[J].Circulation，2010，121(21)：2317-2325.

[2]李恒栋，章渭方.心脏X综合征的治疗选择[J].国外医学：心血管疾病分册，2005，32(2)：82-84.

[3]Nijher G，Weinman J，Bass C，et al.Chest pain in people with normalcoronary anatomy[J].BMJ，2001，323(7325)：1319-1320.

[4]Asbury EA，Creed F，Collins P.Distinct psychosocial differences between women with coronary heart disease and cardiac syndrome X[J].Eur Heart J，2004，25(19)：1695-1701.

[5]Potts SG，Bass C.Chest Pain with normal coronary arteries： Psychological aspeets.In： KaskiJC， ed.Chest Pain With Nonrral Coroaary Arteries：pathogenesis，Dignosis and Ma.lagenrent[M].Boston：Kiuwer Aeademic Publishers，1999：13-32.

[6]毛静远，王恒和，葛永彬.心脏X综合征的中医治疗[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007，5(5)：377-399.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）01-0177-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.080

2015-06-11

李登伟（1974-），男，主治医师，主要从事中西医结合心脑血管、内分泌疾病的临床工作。

杨强，E-mail：qiangyang_md@163.com。