论《伤寒杂病论》奠定中医肿瘤临床基础与经方运用

周岱翰

广州中医药大学肿瘤研究所，广东 广州 510405

◆理论研究◆

论《伤寒杂病论》奠定中医肿瘤临床基础与经方运用

周岱翰

广州中医药大学肿瘤研究所，广东 广州 510405

《伤寒杂病论》成书千余年来，其临床实践和学术思想对临床各科产生普遍的启示作用，探讨《伤寒杂病论》方药的抗癌功效意义重大。《伤寒杂病论》独创对病人方证的精巧辨治，提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，科学而精辟地指导中医肿瘤临床，奠定以脏腑经络学说为核心的肿瘤辨证论治规范。现在经方广泛应用于癌症本病、兼证或中西医结合治疗，大黄虫丸、鳖甲煎丸等治疗肝癌已取得较好的疗效，未来开发和扩大经方防治癌瘤方兴未艾。

《伤寒杂病论》；经方；肿瘤

《伤寒杂病论》为汉代医学家张仲景所著，到了宋代才渐分出《伤寒论》和《金匮要略》二书。《伤寒论》是论述外感热病辨治的专著，《金匮要略》则是古代中医治疗杂病的典范。《伤寒杂病论》乃我国最早的理论联系实际的临床诊疗专书，针对外感病和杂病的病因、症状、传变和治则，使理法方药贯穿于一体，对临床各科的诊治产生普遍的指导作用，同样亦促进了中医肿瘤学的学术发展。进入21世纪，人类疾病谱发生巨大的变化，全国肿瘤登记中心日前发布的《2015年中国肿瘤登记年报》提到，2011年我国每分钟新增6.4例癌病人，且以晚期患者居多，抗癌形势尤显严峻。中医药，包括“经方”(《伤寒杂病论》方剂)，因在肿瘤多学科综合治疗中广泛应用而占有重要的位置。

1 中医肿瘤学的整体观念和辨证论治学术特色

中医治疗癌瘤的学术精华分载于古代医经、内外妇儿杂病各科医著和民间验方中。殷墟甲骨文上已有“瘤”字的记载，《黄帝内经》录有“昔瘤”“筋瘤”“肠蕈”“噎嗝”“肠瘤”“脊瘤”“肉瘤”等；隋代《诸病源候论》阐述了癌瘤的病因，如瘿瘤“由忧恚气结所生”，又谓：“瘤者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而食饮不消，聚结在内，染渐生长块段，盘牢不移动者”。宋代《卫济宝书》第一次用“喦”字，谓“喦疾初发，却无头绪，只是肉热痛”；杨士瀛《仁斋直指方》指出：“喦者上高下深，喦穴之状，颗颗累垂……毒根深茂藏，穿孔透里，男则多发于腹，女则多发于乳，或项或肩或臂，外证令人昏迷。”这里提到的“喦”不只特定恶性肿瘤，也可能包括外科的痈疽疮疡。宋代《妇人良方》描述乳癌“初起内结小核，或如棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，峻岩崩破如熟榴，或内溃深洞，血水滴沥……名曰乳岩”。古代癌、喦、岩等字相通，皆指肿块硬实如山岩，溃破翻花难收口，能烂及五脏的恶疮毒瘤。

中医治癌重视“得病的人”，与现代肿瘤学强调“人得的病”(依赖物理、化学等诊疗手段)，形成鲜明的对比。中医肿瘤学的整体观认为人是一个有机整体，人与环境之间存在天然不可分割的联系，即人体本身的统一性和人与自然环境、社会环境的统一性。中医的整体观认为，发生于身体局部的癌瘤都与其全身阴阳失衡、内脏功能失调有关，是全身病变的局部表现，再以患者的生理、病理过程，即证候为靶点，通过四诊进行精确的辨证，立法拟方选药，因此，整体观念和辨证论治是中医肿瘤学鲜明的特色。中医基于古代医经的脏腑经络学说辨证论治肿瘤，广义的辨证包括辨病、辨证、辨症三层含义。①辨证的首层含义—辨病：《金匮要略》各篇章皆冠以“某某病脉证并治”来论治，即是先认病后辨证，证(症)是由病所派生的，只讲证不认病，有如皮之不存，毛将安附？如肺癌和上呼吸道感染皆可见咳嗽，肺癌咳嗽属毒发内脏，上感咳嗽则是外感风邪。古代中医仅凭丰富的临床经验辨治，如病理活检恶性度越高，则毒邪越深，正气愈虚。肿瘤患者可能是合并不同疾病的内科患者，同时又出现不同程度的精神紧张、心态焦躁、情绪忧虑等精神或心理病症，然后才是癌病者，辨病首先要把患者从精神和内科层面中分辨出来。②辨证的第二层含义—辨证：即辨某肿瘤在某阶段表现的症候群，如肺癌咳嗽痰多、气短疲乏、脘闷纳呆，苔白腻，脉濡或滑者属脾虚痰湿，在相对的时间段治疗着重益气除痰。③辨证的第三层含义—辨症状：指患者就诊时的不适症状，包括发热、疼痛、胃纳、大小便等，辨症状有利于缓解不适，改善生活质量，提高患者就诊的信心。

2 《伤寒杂病论》对中医肿瘤学科的指导作用

中医古籍讨论癌瘤论治与方药的篇章如汗牛充栋，而对于肿瘤本病和兼症的辨证论治规范则成熟于《伤寒杂病论》，张仲景是一个勇于开拓进取的临床医家，在“勤求古训”中不忘“博采众方”，对于民间的针刺、灸烙、药摩、温熨、吹耳、舌含、洗浴、浸足、坐药、润导、人工呼吸等皆一一研究总结。《金匮要略·杂疗方》最早记载人工呼吸的操作：“上下安被卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发常弦弦勿纵之，一人以手按据胸上，数动之，一人摩捋臂胫层伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开。”在妇科肿瘤和带下病的辨治中阐明病理，反对迷信，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》谓：“妇人之病……血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚……或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。”对于腑实而无法内服方药通便祛邪，则开创了中医直肠给药的先河。《伤寒论》第二百三十五条谓：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当需自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”

《伤寒论》第16条曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”科学而精辟地指导中医肿瘤临床，“观其脉证”指通过四诊收集各种临床资料，《金匮要略》十分重视望闻问切四诊，如望色，“师曰，鼻头色青，腹中痛”；闻气息，“吸而微数，其病在中焦”；问诊与切诊，“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”；脉诊，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。在四诊中突出主症而参会兼证。“知犯何逆”是一个思维和辨明病机、病位并落实在脏腑的诊断过程，伤寒六经病包括病因、病机、脏腑，六经病(太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病)，实质指的是证，这里的证不同于“症”，亦不同于现代的“病”，而是患者病后出现的具有一定特征的症状组合(症候群)，并有脏腑基础，太阳病以肺为主，病在肌表，阳明病突出“胃家实”，病在胃、肠，少阳在半表半里，病在肝胆，太阴病脾阳虚，少阴病心肾阴虚，厥阴病肝经虚寒。“随证治之”即辨证论治，辨证关键就是抓住主症的病机进行治疗，《伤寒论》条文多是某某汤主之，是以某种病机为主的汤证，柯韵伯谓：“仲景之方，因证而设，见此证使用此方，是仲景活法。”以方证统病，如肾炎水肿及风湿性心脏病水肿，辨证属肾阳虚者，皆以真武汤主之，临证论治癌症，亦以病机统各类癌症，既明确不同癌症的病理检查，又不拘病名而硬套方证。

《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》谓：“积者脏病也，终不移；聚者腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”对于某些病证(包括胃癌)有深刻的论述，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》谓：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”《伤寒杂病论》对于疾病的致病原因、发病机理、病变规律、理法方药的科学阐述，奠定了中医对肿瘤的认病辨证的施治原则，即以脏腑经络学说为核心，各种证候乃不同脏腑病理变化的反映，强调临床辨证论治，可以经方统证，亦可经方配合时方，历代医家从理论和实践中不断充实、完善，使中医肿瘤学从中医内科、妇科、外科、杂病等学科中脱颖而出，成为中医临床学中的崭新分科，研究内容涉及病因、病机、诊法、辨证、治则、方药、食疗、治未病、康复与抗复发，以及中西医综合治疗等。中医肿瘤学对现代医学与高科技结合的“辨病”之长兼收并蓄，又充分发挥自身的“辨证”优势，根据“平脉辨证”，找出脏腑经络气血的孰盛孰虚，选择相应的方药“补不足，损有余”，形成有鲜明中医特色又兼收肿瘤相关学科知识的独特学术体系。

3 经方在肝癌临床中的运用

临床论治肿瘤，具体运用包括汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，常常以法为纲，方随法用，一方之用代表了一法之意，如清热解毒法中，癌瘤发热、里热炽盛用白虎汤；肠癌成痈、热毒郁结用大黄牡丹汤或白头翁汤；活血化瘀法中，肝癌结块、“内有干血”用大黄虫丸；除痰散结法中，食管癌、胃癌见痰结中焦、胃虚上逆者用大半夏汤；扶正补虚法中，癌症晚期，正不胜邪，“虚劳里急，诸不足”者，用黄芪建中汤或薯蓣丸。

原发性肝癌因病情险恶而号称癌王，在中医古籍中属“癥瘕”“肝积”的范畴，当前治疗以早期手术较好，然而肝癌起病隐匿，就诊时多数为中晚期，故预后极差，2015年我国公布肝癌5年生存率仅10.1%。中医药可作为肝癌手术、局部治疗、放疗、化疗的辅助治疗，更适合中晚期患者的姑息性治疗。

鳖甲煎丸，出自《金匮要略·疟病脉证并治》，文曰：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不瘥，当月尽解；如其不瘥，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”全方共23味药，以鳖甲为君，小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤三方10味药为基础(去枳实、甘草)合阿胶健脾疏肝、通瘀散结，加乌扇、鼠妇、虫、蜂巢、蜣螂软坚消癥，配合石韦、瞿麦、牡丹皮、紫葳、葶苈子、桃仁利水除痰。肝癌多数在肝硬变(肝纤维化)的基础上发生，现代研究证实鳖甲煎丸有抗肝纤维化作用，如李平等[3]对30例经临床或病理证实肝癌患者施行经导管化疗栓塞，观察组治疗后服用鳖甲煎丸，对比治疗前后患者血清肝纤维化指标。发现观察组治疗后血清纤维化指标透明质酸(HA)明显降低(P＜0.05)；肝胆酸(CG)、三型前胶原肽(PC3)、层粘蛋白(LN)无明显升高或稍降低；对照组治疗后CG、HA、PC3、LN均升高，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，鳖甲煎丸对肝癌本身有抑制作用，如姚世勇[4]选择54例原发性肝癌患者服用鳖甲煎丸加减汤剂。结果发现显效41例占75.93%，有效9例占16.67%，无效4例占7.41%，总有效率92.59%。

《伤寒杂病论》成书千余年来，对后世医学产生巨大的影响，其学术思想对临床各科产生普遍的指导作用，清·徐灵胎在《医学源流论》中高度评价：“其病皆本于《内经》，而神明变化之；其用药，悉本于《神农本草》，而融会贯通之；其方则皆上古圣人历代相传之经方，仲景间有随证加减之法，其脉法亦皆《内经》及历代相传之真诀，其治病无不精切周到，无一毫游移参错之处，实能洞见本源，审察毫末，故所投必效，如桴鼓之相应，真乃医方之经也!”运用现代医学的先进手段，开展循证医学的临床研究，揭示和扩大经方防治肿瘤并应用于不同阶段，是中医同仁责无旁贷的使命，亦将造福于广大民众。

[3]李平，周映梅，谢太喜，等.鳖甲煎丸抗肝癌介入治疗致肝纤维化的临床观察[J].湖南中医药大学学报，2008，30(1)：55-56.

[4]姚世勇.鳖甲煎丸加减治疗原发性肝癌54例[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(6)：161-162.

[5]吴建新，陈德忠.加味茵陈蒿汤治疗肝癌术后黄疸[J].浙江中西医结合杂志，2006，16(3)：160-161.

[6]鲍文菁.真武汤联合顺铂治疗肝癌腹水临床研究[J].实用中西医结合杂志，2008，9(2)：21-22.

[7]欧阳钦，吴春明.薯蓣丸膏方辅助治疗肝癌恶病质40例临床疗效分析[J].中国高等医学教育，2012(6)：126-127.

[8]黄献钟.白虎加人参汤在缓解肝癌介入栓塞术后发热症状疗效观察[J].福建中医药，2005，36(6)：6-7.

（责任编辑：骆欢欢）

R222.2；R273

A

0256-7415（2016）01-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.001

2015-08-10

周岱翰（1941-），男，首席教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向：中西医结合肿瘤学。