神经梅毒麻痹性痴呆合并症状性癫痫1例护理报道

王敏（第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆400042）

神经梅毒麻痹性痴呆合并症状性癫痫1例护理报道

王敏
（第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆400042）

神经梅毒；症状性癫痫；护理；病例报告

神经梅毒是苍白密螺旋体感染人体后出现的脑脊液、血管或脑脊髓实质损害的一种临床综合征，是晚期梅毒全身损害的重要表现。可表现为头痛、偏瘫、偏身感觉障碍、下肢感觉异常、认知功能下降，精神异常、癫痫发作、视力下降、听觉减退、脑膜刺激征等症状。麻痹性痴呆是其中的一个亚型，其起病隐匿，病程缓慢，易被患者忽视，出现精神、神经症状后才来就诊，从而延误了治疗的最佳时机。新中国成立后，我国梅毒患病率曾一度明显降低，近年来，研究表明，梅毒患病率逐年增加[1]。及时接受治疗，医治预后良好，但若不及时诊治，病情会逐渐加重，迁延不愈。2015年2月本科收治了1例神经梅毒麻痹性痴呆合并症状性癫痫患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，64岁，因发作性言语不清、意识障碍，肢体抽搐1 d，于2015年2月3日收住于本科。患者1年前曾因左侧肢体无力在外院诊断为“脑梗死”，病情好转后出院，继而出现认知功能下降，阵发性言语不清，伴有口角向左侧歪斜，每次发作持续数分钟至半小时，发病过程中无意识障碍、肢体感觉运动障碍、肢体抽搐、大小便失禁、头痛、呕吐、发热等症状。来院前1 d患者再发类似症状，发作时出现意识障碍、呼之不应、四肢抽搐及凝视等表现，且发作频繁，发作后不能回忆发作时的情形。在当地医院就诊后，患者未再发作四肢抽搐及意识丧失等症状，但仍有发作性双眼凝视及左侧肢体强直表现，为进一步确诊和治疗来本院就诊。门诊以“症状性癫痫、脑梗死后遗症”收入本科，入院时查体：神志清楚，言语清晰，记忆力、计算力、理解力、定向力明显下降，行走困难，颈阻阴性，双侧额纹及眼裂对称，粗测双眼视力及视野正常，双眼无震颤，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力Ⅳ级，肌张力及全身感觉无异常，四肢腱反射对称（++），左侧巴宾斯基征（+），简易精神状态评价量表（MMSE）评分17分。颅脑MRI检查示：右侧顶叶异常信号，考虑缺血性脑梗死；右侧额叶白质异常信号，考虑炎性脱髓鞘改变；多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩；鼻旁窦炎症。血清学检查示：甲苯胺红梅毒凝集试验（TRUST）阳性1∶8、TP-Ab梅毒螺旋体抗体（酶法）阳性（S/CO）、梅毒螺旋体抗体（EIA）阳性、梅毒螺旋抗体（化学发光）3.37 U/mL↑；脑脊液抗体检查定性试验梅毒螺旋体血凝反应阳性。结合病史及上述检查结果确诊为“症状性癫痫、神经梅毒、麻痹性阿尔茨海默病、多发性腔隙性脑梗死”。入院后即给予口服丙戊酸钠控制癫痫，症状好转，第7天改用奥卡西平口服，第10天患者反复出现发作性左侧肢体抽搐、双眼凝视，伴有意识丧失，持续1 min左右缓解，发作次数频繁，每10分钟发作3次左右，发作间期正常，但无法回忆发作时的情形，给予地西泮注射液静脉注射、苯巴比妥钠肌内注射仍不能控制，改用咪达唑仑持续静脉注射，同时加用甘露醇脱水治疗防治脑水肿及颅内压增高，2 d后症状得到控制，停用咪达唑仑静脉注射，改用丙戊酸钠、左乙拉西坦抗癫痫药物治疗，并监测丙戊酸钠血药浓度至出院。驱梅治疗的基础上采用青霉素400万U静脉滴注0.25h，治疗2周，改用长效青霉素（卞星青霉素）240万U肌内注射，每周1次，共3周。同时给予神经营养制剂及具有活血化瘀功能的制剂，用以改善局部血液循环，促进神经功能恢复，并辅以吸氧等综合治疗。经积极治疗与护理，患者于2015年2月24日出院，出院时患者病情稳定、神志清楚、言语清晰、无痫性发作表现，无四肢抽搐及意识丧失，无眩晕及恶心呕吐，无头痛不适，无大小便异常，认知功能下降，肢体活动能力仍稍差，四肢肌力Ⅳ级，肌张力及全身感觉无异常，双侧腱反射（++），巴宾斯基征阴性。病区内未发生新的感染，嘱患者院外继续坚持口服左乙拉西坦片抗癫痫治疗，并嘱患者在当地医院继续完成驱梅治疗，定期随访。

2 讨论

2.1 护理

2.1.1 心理护理随着医学模式的转变，心理社会因素在疾病的发生发展中日益受到人们的关注，尤其是患性病的人群。梅毒是通过性传播的传染性疾病，患者大多存在焦虑、抑郁、恐惧的心理，部分患者隐瞒家属，担心家庭破裂，害怕受到社会舆论的谴责及公众的歧视，情绪较为悲观[2]。作为医护人员，应尊重患者的人格，加强与患者的沟通与交流，建立良好的医患、护患关系。该例患者较为敏感，作者将其安置在单人病房，为患者提供了一个较为保密的治疗环境，更好地保护了患者的隐私。同时，随时观察患者心理动态，了解患者的需要、困难，满足其合理要求，鼓励安慰患者正视疾病，消除思想顾虑，保持愉悦的心境，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。在治疗过程中，亲人的关心与爱护往往能起到事半功倍的作用[3]。因此，作者还应做好家属尤其是其配偶的思想工作，取得患者家属的信任、理解和配合，耐心、细致地向家属讲解疾病的发病机制及防病常识，嘱其尽量在患者面前保持良好的心境，并给予鼓励与安慰。同时提醒患者配偶及子女行梅毒抗体检测，以便早发现、早诊断和早治疗[3]。

2.1.2 生活护理神经梅毒麻痹性痴呆患者常因动作缓慢、行动困难及智力障碍导致生活自理困难或不能自理，需要加强生活护理。住院期间保持情绪稳定和充足睡眠，合理安排饮食，分配均衡，给予清淡、低脂饮食，进食适量纤维素及维生素丰富的食物，保持大便通畅。吞咽困难时给予鼻饲，必要时静脉补充所需营养和水分。该例患者住院第10天出现癫痫持续状态，立即给予留置胃管鼻饲流质饮食，以维持机体代谢需要，第13天癫痫症状得到控制后拔出胃管，插管期间未发生并发症。癫痫频发期间，嘱咐患者卧床休息，卧床期间加强皮肤护理预防压疮发生，定时协助患者翻身、拍背，按摩皮肤受压部位，保持床单元的平整、干燥、无皱褶，及时更换患者汗湿的衣服，大小便后及时给予清洗。平时督促患者保持个人卫生，定期更换衣物，独立完成能力范围内的日常生活活动，养成良好的生活习惯。患者出院时日常生活基本能自理。

2.1.3 安全护理梅毒侵犯神经系统，可出现神经、精神症状，对治疗护理不合作，甚至出现自伤、伤人行为，医护人员应提高警惕，及时对患者及家属进行风险告知。加强病区安全管理，病室内不能放置危险物品；告知家属探视期间尽量避免携带剪刀、水果刀、锋利餐具等危险器械，注意患者安全；定时巡视患者，尤其是中班、夜班时，防止意外发生；及时正确地使用床挡，必要时遵医嘱行保护性约束。发现患者有精神行为异常情况，应立即报告医生，并及时处理。该例患者住院期间癫痫频繁发作，遵医嘱及时给予抗癫痫镇静治疗，设专人护理，床单元给予床挡保护，防止患者坠床；抽搐时护士迅速将缠有纱布的压舌板置于患者一侧上、下臼齿间，防止舌咬伤；解开衣领、衣扣和裤带，禁止按压躯体；抽搐停止时，立即将患者口腔内分泌物清除，患者住院期间未发生坠床及舌咬伤等。

2.1.4 用药护理

2.1.4.1 使用抗炎药物的护理目前，治疗梅毒的首选药物为青霉素G和类固醇[4]，苄星青霉素肌内注射是治疗梅毒的理想药物。使用青霉素前应详细询问患者有无药物过敏史，是否为过敏体质，严格按照操作规程做好青霉素皮试，皮试结果阴性后方可进行肌内注射或静脉输注。由于青霉素使体内梅毒螺旋体迅速死亡溶解，释放出大量的异种蛋白，可引起急性变态反应，初次治疗的患者还应注意是否存在吉海反应[5]，吉海反应又称赫赛曼反应，主要表现为发热、乏力、皮损增多、肌肉及骨骼疼痛、皮肤潮红、恶心、心悸等流感样症状，可在24 h内自行缓解。在治疗后数小时应密切观察患者有无类似症状，如出现过敏反应，立即予以对症处理，严格遵医嘱用药。使用糖皮质激素可有效缓解炎症、消除水肿、保护神经系统、减轻及避免其损伤，同时也可避免吉海反应的发生[6]。该例患者于青霉素治疗前3天开始口服醋酸泼尼松，每天20 mg，预防吉海反应的发生，加强临床观察，监测生命体征，该例患者未出现过敏反应及吉海反应。

苄星青霉素为长效青霉素，每支120万U，每次240万U，分为两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。该药水溶性差，稀释配置后成混悬液，常规肌内注射法，极易造成针头阻塞、药物飞溅，甚至出现注射器乳头及针梗折断的现象[7]。因此，我们通过查阅相关文献，放弃了传统的使用5mL注射器7号针头“二快一慢”注射法，改用10mL注射器8号针头注射双侧臀部各肌120万U[8]。安置好患者，选择注射部位，消毒皮肤，然后溶解药物，溶解药物时需注意针头沿瓶壁慢慢注入使用药物粉末充分溶解，避免剧烈振动，再抽吸药液，排气，按“三快法”深部肌内注射（即进针快、推药快而匀速、拔针快），回抽注射器活塞无回血后匀速推注药液，一次性成功注射。肌内注射成功后，观察20 min，患者无不适方可离开。肌内注射部位可采用局部热敷，促进药物吸收，防止出现硬结。

2.1.4.2 抗癫痫药物的护理抗癫痫首选单种药物并从小剂量开始治疗，不能控制者再逐渐加量、换药或联合用药。该例患者住院期间病情反复，癫痫频繁发作，先后使用丙戊酸钠、地西泮、咪达唑仑、左乙拉西坦等抗痫镇静药物。用药期间应严密观察患者对每种药物的用药反应，如使用地西泮、咪达唑仑时密切观察患者呼吸；使用丙戊酸钠时要密切监测丙戊酸钠血药浓度等。停药或换药应在医生指导下进行，不可骤停骤换，以免引起复发。

2.1.5 消毒隔离

2.1.5.1 病房及物品的处理患者的血液及分泌物均具有传染性，作者将患者安置在单人病房，进行床旁隔离，保持相对安静的护理环境。床头卡粘贴隔离标志，以保护患者隐私。病房保持相对稳定的温湿度，每天开窗通风2次，每次30 min；地面及物体表面用含氯（2 000 mg/L）消毒剂擦拭，每天2次。患者的生活用具最好单独使用，大小便及痰液须经含氯消毒剂浸泡后处理，更换的衣物、被服需用含氯消毒剂浸泡后单独高压灭菌，体温计、血压计、听诊器等物品应固定专用，一次性物品使用后按感染性垃圾回收[9]。患者出院后，病房内严格终末消毒。

2.1.5.2 医护人员的自我防护医护人员要提高防护意识，执行标准预防措施，做好自我防护，尽量避免直接接触患者的血液和体液，需要接触时应戴好手套。日常接触患者前后严格执行手卫生制度，坚持“六步洗”手法。在做各项护理操作时，如静脉滴注、抽血时也要戴手套，防止针刺伤。该例患者须每4小时输注1次青霉素，为防止针刺伤和保护患者静脉，作者为该患者使用了静脉留置针以减少穿刺次数。该例患者住院期间未发现医务人员、患者与其他患者有交叉感染发生。

2.1.6 健康宣教

2.1.6.1 加强梅毒防治的宣传加强健康宣教，向患者及家属讲解梅毒感染的相关知识及神经梅毒的危害性，掌握其防治方法。梅毒主要通过性接触、血液传播及母婴垂直传播，也可由梅毒患者的分泌物、污染的衣物、器械等间接传播。梅毒螺旋体在人体内可长久生存繁殖，在体外则很脆弱，干燥或阳光下极易死亡，对化学药品也很敏感，肥皂水、来苏水都能将其杀灭，针对梅毒螺旋体的特性，教会家属一些简单处理衣物的方法，指导患者及家属掌握消毒隔离的相关知识。

2.1.6.2 出院后指导出院患者虽然能达到临床治愈，但还未达到生物学治愈，抗梅毒治疗完成后还需进行长期的临床及非梅毒螺旋体抗原血清学观察，以了解是否治愈或复发。因此，要向患者强调定期复查、复治的重要性，第1年每3个月复查1次，以后每半年复查1次，连续2～3年。治疗期间禁止性生活，皮肤破损者尽量少接触患者，或戴手套做保护，还应通知性伴侣来院检查或治疗，以保持远期疗效。指导患者家属做好消毒隔离，与患者分床、分居、分用生活用品，如果夫妻双方都有感染，应同时治疗，加强安全性行为教育。改善生活方式，戒烟、戒酒，饮食上注意营养均衡，加强常识记忆训练，加强语言、肢体功能锻炼，增强自身抵抗力。严格遵医嘱服药，尤其是抗癫痫药物，不能擅自加减药物剂量，更换药物或停药。

2.2 体会近年来，梅毒发病率呈逐年上升的趋势，据胡冰雪等[10]报道，1990年我国梅毒发病率为0.09/10万，到2011年底已上升至29.47/10万。张子平等[11]认为，我国已经步入神经梅毒的高峰期。神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统所引起的慢性系统感染性疾病。麻痹性痴呆作为神经梅毒的晚期表现，临床表现复杂多变，可出现智能减退、记忆力减退、伴发热头痛等，极易被误诊误治，常被误诊为阿尔茨海默病、精神分裂症、其他精神障碍性疾病。神经梅毒麻痹性阿尔茨海默病合并症状性癫痫的案例在国内报道较少，以癫痫为首发症状和主要临床表现诊断为继发性癫痫不难，但易漏诊神经梅毒。因此，医护人员应提高对神经梅毒的认识，详细询问患者病史，包括有无输血史、冶游史、性伴侣感染史及吸毒史等，完善体格检查，必要时进行梅毒血清、脑脊液特异试验，以防误诊、漏诊。治疗中应注意提高警惕，除常规治疗外，应对患者心理状况实施个性化综合性的心理护理，加强病情观察及健康教育，注意用药护理、症状护理、安全护理，实施严格的消毒隔离措施，提高自我防护意识，同时加强神经梅毒的宣传教育，让患者家属对梅毒的传染性、危害性、防治知识有一定程度的掌握，注意家属交叉感染和医护人员之间感染，最大限度地改善其预后，提高生活质量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.067

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1009-5519（2016）23-3737-03

2016-05-04

2016-06-28）