交织帚枝孢霉致透明丝孢霉病国内首例

陈萍 周亚彬 孙婷婷 王兴佳 李东明

(北京大学第三医院皮肤科，北京 100191)

·论著·

交织帚枝孢霉致透明丝孢霉病国内首例

陈萍 周亚彬 孙婷婷 王兴佳 李东明

(北京大学第三医院皮肤科，北京 100191)

目的 报道国内首例交织帚枝孢霉致透明丝孢霉病。方法 患者女，69岁，主因“左前臂结节9个月”就诊。取结节边缘组织进行病理学和真菌学检查。将组织接种于沙氏培养基、脑心培养基，并对培养物进行形态学及rDNA序列测定。结果 组织病理下可见组织细胞肉芽肿及透明真菌孢子和菌丝。组织真菌培养阳性，菌落生长中等速度，为浅灰色绒毛状菌落。镜下见无色分枝分隔菌丝，分生孢子梗侧生，分生孢子长圆形，薄壁，1～2个隔。经DNA序列分析，与Sarocladiumimplicatum相似性100%。诊断为透明丝孢霉病，予硝酸舍他康唑乳膏外用及10%碘化钾溶液口服治疗，3个月后患者治愈。结论 根据其形态学特点和DNA序列分析，菌株被鉴定为Sarocladiumimplicatum。该菌引起的透明丝孢霉病为国内首例报道，舍他康唑及碘化钾联合治疗本病效果显著。

交织帚枝孢霉；交织支顶孢霉；透明丝孢霉病；舍他康唑；碘化钾

[Chin J Mycol，2016，11(6):354-356]

透明丝孢霉病 (hyalohyphomycosis)是与暗色丝孢霉病相对应的、由非着色真菌所致的皮肤、皮下和深部组织感染，特征性表现是在组织可见分隔菌丝，但细胞壁中基本无色素形成。目前为止，透明丝孢霉病的致病菌包括27个属中的近70个菌种。在临床上易引起免疫缺陷人群的机会性感染，相对于曲霉病较为少见，但致死率更高[1]。本病临床表现多样，无特征性皮疹，临床诊断较为困难，诊断主要依靠组织病理及真菌培养，而该菌病理下也不易着色，故不易诊断。笔者诊治了1例Sarocladiumimplicatum所致透明丝孢霉病，系国内首次发现，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

患者女性，69岁，农民，已婚，北京市郊区人，因“左手臂结节9个月余”来我院就诊。患者9个月前左手臂无明显诱因出现暗红色结节，进行性增大，并出现破溃结痂。曾就诊于多家医院，静注硫酸庆大霉素，外用复方多粘菌素和康复新液等药物治疗，无明显疗效。患者5 a前曾行宫颈癌切除术。

体格检查：系统查体未见明显异常。皮肤科检查：患者左前臂尺侧远端有一境界清楚，直径约2 cm大小的结节，中央有一黑色痂皮 (见图1)。辅助检查：血常规、肝肾功能、免疫球蛋白水平正常。快速血浆反应素试验、梅毒螺旋体颗粒凝集试验、HIV抗体、乙型肝炎病毒表面抗原及丙型肝炎病毒抗体均阴性。

1.2 组织病理学检查

在结节边缘取活检行组织病理学检查，同时进行苏木素伊红染色 (H&E)和过碘酸雪夫氏染色 (periodic acid-schiff stain，PAS染色)及过碘酸六胺银染色 (periodic acid-silver metheramine，PASM)。

1.3 真菌学检查及菌种鉴定

将患者皮损处组织分别无菌接种于沙氏培养基 (SDA)和脑心浸液培养基 (BHI)27℃培养，3 d后挑取菌落转种马铃薯葡萄糖培养基 (PDA)27℃培养7 d，并行小培养观察显微镜下结构。

1.4 DNA提取、PCR扩增及测序

DNA提取 采用CTAB法提取总基因组DNA。选取营养菌丝置于灭菌的1.5 mL Eppendorf管中，磨碎后，向Eppendorf管中加入600 μL已在65℃预热的CTAB提取液，混匀后置于65℃的水浴中保温1 h。向Eppendorf管中加入等体积的氯仿/异戊醇，混匀，12 000 r/min转速离心10 min。吸取上清液转入新的1.5 mL Eppendorf管，加入4/5体积的异丙醇，混匀后置于-20℃沉淀30 min，4℃下12 000 r/min转速离心10 min,弃上清，加入500 μL 70%乙醇，清洗DNA沉淀。室温干燥10 min,加入40 μL TE缓冲液，溶解DNA。

PCR扩增 使用真菌通用引物ITS4:5'-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3',ITS5：5'-GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG-3'。PCR反应条件：95℃预变性5 min，95℃变性30 s,50℃退火30 s，72℃延伸45 s,共35个循环，72℃ 8 min,4℃保存。反应结束后1%琼脂糖凝胶电泳观察结果。

DNA测序 将PCR产物送北京华大基因公司进行碱基序列测定。

2 结 果

2.1 组织病理学检查

组织病理中可见棘层肥厚，乳头瘤样增生，可见肉芽肿。皮下组织可见脓腔 (HE染色见肉芽肿、脓腔，脓腔内见菌丝团及孢子；PAS染色见脓腔，脓腔内见菌丝；PASM染色见菌丝)(见图2)。

2.2 真菌学检查

将患者皮损处组织分别无菌接种于沙氏培养基 (SDA)和脑心浸液培养基 (BHI)27℃培养，2周后见白色绒毛状菌落多个，挑取单个菌落转种麦芽糖琼脂培养基 (MEA)27℃培养14 d可见浅灰色绒毛状菌落 (见图3)。取培养菌制片镜检，显微镜下见大量无色分枝分隔菌丝，分生孢子梗侧生，瓶梗产孢，分生孢子长圆形，薄壁，1～2个隔 (见图4)。形态学特征符合Sarocladiumimplicatum。

2.3 PCR扩增及测序鉴定

PCR扩增产物经1%琼脂糖凝胶电泳检测，见约一600 bp左右的DNA条带，序列测定结果显示其ITS区为512 bp，与Sarocladiumimplicatum如UTHSC:02-1958等序列的一致性为100%，鉴定为Sarocladiumimplicatum(序列号为KX675450)。

2.4 诊断和转归

根据皮下结节，组织培养为非着色真菌，组织病理见浅色、分枝、分隔菌丝散布于肉芽肿组织以及皮屑、组织真菌培养出Sarocladiumimplicatum，本例诊断为Sarocladiumimplicatum所致透明丝孢霉病，予10%碘化钾溶液口服及外用硝酸舍他康唑乳膏治疗，3个月后结节消失 (见图5)，口服药物治疗期间，未见不良反应。随诊3个月无复发。

3 讨 论

透明丝孢霉病是指由非着色真菌所致的皮肤、皮下和深部组织感染，多由镰刀菌属、赛多孢子霉属、拟青霉属引起[2]，皮肤损害表现多样，包括斑块、丘疹、糜烂、溃疡、结节等[3]，患者多存在免疫缺陷或免疫低下，或恶性肿瘤等基础疾病，多继发于不经意的外伤或烧伤等[4]。本例患者来自农村，年迈，既往曾患宫颈癌并行手术切除。田间劳作过程中容易受到田间农作物的损伤，而年迈、既往曾患恶性肿瘤等均为其易发因素。

图1 治疗前见左前臂结节，上覆痂皮 图2 病理见棘层肥厚，乳头瘤样增生，可见肉芽肿。皮下组织可见脓腔，腔内见真菌菌丝、菌丝团和孢子 (黄箭头.肉芽肿，绿箭头.脓腔，黑箭头.菌丝，蓝箭头.菌丝团，红箭头.孢子)(a.HE染色×100,b.HE染色×200,c.PAS染色×400,d.PASM染色×400) 图3 皮肤组织真菌培养可见浅灰色绒毛状菌落 (MEA) 图4 小培养可见无色分枝分隔菌丝，瓶梗产孢，分生孢子长圆形(乳酸酚棉蓝染色，× 400) 图5 治疗3个月后结节消褪，留轻度萎缩性瘢痕

Fig.1 Before treatment,nodule covered with crust on the left forearm Fig.2 Biopsy of the skin tissue showing acanthosis,papillomatosis,granuloma and abscess cavity with hyphae,hyphae clumps and conidia in the subcutaneous tissue (yellow arrow:granulomas;green arrow:abscess;black arrows:hyphae;blue arrow:hyphae clumps;red arrow:conidia)(a.hematoxylin-eosin staining,original magnification×100;b.hematoxylin-eosin staining,original magnification×200;c.periodic acid-Schiff,original magnification×400;d.periodic acid-silver metheramine,original magnification×400) Fig.3 Velvety,pale gray colonies cultured from skin tissues on malt extract ager Fig.4 Hyphae septate,hyaline;phialidic,Oblong conidia (lactophenol cotton blue,original magnification×400) Fig.5 After 3 months treatment,the nodule disappeared,leaving mild atrophic scars

由交织帚枝孢霉引起的病例国内尚无报告，我们检索了中国知网、万方数据库、中国生物文献数据库 (1978-2009)等文献搜索数据库，均未搜索到此菌所致的透明丝孢霉病，国外仅有几例[5]。交织帚枝孢霉 (Sarocladiumimplicatum)，又为交织支顶孢霉 (Acremoniumimplicatum)，既往曾被命名为交织丛梗孢 (Moniliaimplicata)、Sagrahamalaimplicata，新近的研究被转属至帚枝孢属[6-7]。该类真菌广泛存在于土壤、植物和空气中，为植物病原菌，也可引起人类感染。

本病诊断需依靠病理下发现真菌结构，但PAS、PASM等特殊染色检查并非常规检查项目，而本病在HE染色切片不易发现真菌菌丝或孢子结构，给临床上本病的诊断造成一定困难。本病的致病菌通常为环境较为常见的真菌，且致病性较差，易被判定为污染菌，临床医师需注意，免疫力低下患者，易发生机会性感染，皮损处分离培养出少见致病菌时，应仔细甄别，以免误诊或漏诊。

[1] Pfaller MA,Diekema DJ.Rare and emerging opportunistic fungal pathogens:concern for resistance beyondCandidaalbicansandAspergillusfumigatus[J].J Clin Microbiol,2004,42(10):4419-4431.

[2] 吕雪莲,刘维达.透明丝孢霉病[J].国际皮肤性病学杂志,2006,32 (2):83-86.

[3] Gupta AK,Baran R,Summerbell RC.Fusariuminfections of the skin[J].Curr Opin Infect Dis,2000,13(2):121-128.

[4] Ajello L.Hyalohyphomycosis and phaeohyphomycosis:two global disease entities of public health importance[J].Eur J Epidemiol,1986,2(4):243-251.

[5] Kan SF,Tsai TH,Hu CH,et al.Cutaneous hyalohyphomycosis caused byAcremoniumin an immunocompetent patient[J].Brit J Dermatol,2004,150(4):789-790.

[6] Summerbell RC,Gueidan C,Schroers HJ,et al.Acremoniumphylogenetic overview and revision ofGliomastix,Sarocladium,andTrichothecium[J].Stud Mycol,2011,68(68):139-162.

[7] Giraldo A,Gené J,Sutton DA,et al.Phylogeny ofSarocladium(Hypocreales)[J].Persoonia,2015,34(1):10-24.

[本文编辑] 卫凤莲

Hyalohyphomycosis caused bySarocladiumimplicatum：first case report in China

CHEN Ping,ZHOU Ya-bin,SUN Ting-ting,WANG Xing-jia,LI Dong-ming

(DepartmentofDermatology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing,100191,China)

Objective To report the first case of hyalohyphomycosis caused bySarocladiumimplicatum(Acremoniumimplicatum) in China.Methods A 69-year-old female patient came to us with an nodule on the left forearm for 9 months.Tissue was biopsied for microbiological and histopathological studies.Pathology showed inflammation,necrosis and granulation with fungal element in tissue.A positive fungus was recovered that was later identified asSarocladiumimplican(Acremoniumimplicatum) according to morphology and DNA sequencing identification.Results This case was diagnosed as hyalohyphomycosis according to the finding of uncolored fungal elements in histopathological examination,with the positive fungal culture of the tissue.The isolate grown on culture was demonstrated belong toS.implicatumby DNA sequence analysis.She was cured after 3 months treatment with oral kalium iodidum solution and topical sertaconazole nitrate cream.Conclusion This is the first case of hyalohyphomycosis caused byS.implicatumin China confirmed both by culture and by pathological methods.Morphological characteristics and sequence of the ITS region of ribosomal DNA confirmed the identification of the isolate.Combination of kalium iodidum and sertaconazole is effective.

Sarocladiumimplicatum;Acremoniumimplicatum;hyalohyphomycosis;sertaconazole;kalium iodidum

国家自然科学基金 (81571967)

陈萍，女 (汉族)，硕士研究生在读.E-mail:dimmy-love@163.com

李东明,E-mail:lidm3@163.com

R 519.8

A

1673-3827(2016)11-0354-03

2016-07-16