糖尿病视网膜病变早期诊断研究进展

王茂源，罗晓红

(兰州军区总医院，甘肃 兰州 730050)



糖尿病视网膜病变早期诊断研究进展

王茂源，罗晓红

(兰州军区总医院，甘肃 兰州 730050)

糖尿病视网膜病变；眼底检查方法；危险因子检测

随着社会生活水平的提高、饮食结构的改变以及工作节奏的增快，糖尿病的发病率呈逐渐上升趋势。据相关资料显示，到2025年全球约有3.8亿糖尿病患者，其中糖尿病视网膜病变(DR)患者占400万[1]。DR为糖尿病最常见的一种特殊微血管并发症，其相对不可逆转性和对视力的严重损害给患者生活造成了极大危害，为成年人致盲的主要原因。DR患者临床症状因其病变程度的不同而表现各异，有时临床症状的程度与视网膜病变不成正比，大多数早期患者视力正常或者轻度下降不足以引起患者重视而延误诊断。而DR的危险因子可作为DR的早期预测指标和病程评估指标，将这些危险因子与眼底检查相结合有利于DR的早期诊断和预防。

1　DR眼底检查方法

1.1眼底照相在糖尿病视网膜病变筛查中，眼底照相方法的应用越来越普遍[2-3]。作为传统的眼科检查手段，目前已发展为广角眼底照相机、免散瞳照相机和数字化图像等手段。眼底照相可用于监测病变进展情况，特别是追踪后极部的微小病变。免散瞳眼底照相因其无需散瞳、图像真实客观及患者易接受等特点而受到糖尿病医师的推崇。丁胜等[4]将439例2型DM患者行免散瞳眼底照相和眼底荧光素血管造影(FFA)，计算DR符合率、敏感度和特异度，并以FFA检查结果为金标准，观察发现免散瞳眼底照相诊断DR的符合率、敏感度和特异度分别为96.6%，87.1%，99.7%。所以说免散瞳眼底照相为筛查DR的一种准确而简便的方法。李亚蓉等[5]对159例(315只眼)DM患者行免散瞳眼底照相、直接眼底检查、眼底荧光造影(FFA)，并以FFA结果为标准，计算免散瞳眼底照相、直接眼底检查的敏感度和特异性，与FFA诊断的一致性，观察结果显示：免散瞳眼底照相、直接眼底检查的敏感性分别为85.7%和64.1%，特异度分别为91.2%和75.6%，Kappa检验一致性分别为79.3%和42.5%。所以说在诊断DR时免散瞳眼底照相比直接眼底检查的敏感性和特异性高，且Kappa检验一致性好，是一种值得推荐的DR诊断方法。

1.2眼底荧光素血管造影(FFA)FFA是通过静脉注射荧光素在眼部血液循环所发出荧光，利用滤光片来记录眼底动态变化的技术。随着电脑技术的飞速发展，FFA可直接从电脑屏幕上动态观察眼底血管造影全过程，进行记录存储和动态分析。由于其能动态、真实、客观地反映眼底血管的结构、血流动力学变化以及眼底血管病理生理改变，所以FFA在视网膜和脉络膜血管性疾病的诊断和治疗中起着举足轻重的地位。FFA对于识别无灌注区、血管通透性增强和新生血管形成尤其重要。这些特点使得其FFA成为处理糖尿病视网膜病变常见血管性并发症很有价值的工具[6]。王小艺等[7]将500例(965只眼)DM患者先进行眼镜检查，再行FFA。结果提示：眼镜检查DR病变率为69.43%，FFA检查病变率为89.95%。所以说FFA诊断DR的检出率较高，值得在临床推广。王霞等[8]将300例(275只眼)DM患者行检眼镜和FFA检查，结果显示检眼镜检出病变率为56.05%，FFA检出病变率为91.94%，所以说FFA能对检眼镜早期不能发现的DR做出确诊。

1.3光相干断层扫描(OCT)OCT为一种定量和定性评估糖尿病视网膜病变的非侵入性检查手段。因其是利用光进行检测，而且光容易进入眼睛，所以导致其在临床工作中得到了广泛应用。OCT是目前评价活体视网膜结构最敏感的手段，由于其对组织结构的高分辨率，能清楚地显示视网膜外界膜，内外节连接处和RPF层，所以能更好地定位病变所累及的视网膜结构。因此OCT是对传统眼底照相和荧光素血管造影的有力补充。魏宁等[9]对正常对照组23例30只眼，DM患者75例120只眼采用OCT观察患者患黄斑区特征并测量黄斑部分区视网膜厚度，并做最佳矫正视力与糖尿病视网膜病变患者黄斑中心凹厚度的相关分析。发现OCT能定性、定量地观察糖尿病黄斑区的改变，为其组织形态的评价、指导治疗及随访提供了可靠的检测手段。刘彦等[10]应用OCT的加强厚度成像技术对正常对照组32例61只眼和糖尿病组76例143只眼的黄斑中心凹下以及中心凹鼻侧、颞侧的脉络膜厚度进行观察，发现OCT能定量观察糖尿病患者黄斑区脉络膜厚度的变化，随着DR的加重，黄斑区脉络厚度随之减低。

1.4彩色多普勒超声检查超声诊断原理是利用超声波通过不同介质界面时的回声差异成像。临床适用于屈光间质混浊(如白内障或玻璃体积血)导致不能很好地观察眼底，是超声最常见的指征。对于这些病例超声可用于监测后节疾病的进展以及帮助确定何时为手术干预的最佳时机[11]。彩色多普勒成像技术是B型超声波图像结合血流速递测定，可反映组织的血流情况。贾啟禹等[12]利用超声技术对50例(100只眼)正常人和150例(300只眼)糖尿病患者眼部血管的血流参数进行检测，观察其血流动力学改变发现：视网膜出现糖尿病血管病变之前超声技术可检测到视网膜血流动力学的异常变化，提示视网膜血流供应和灌注不良，为糖尿病视网膜病变的早期诊断提供了重要依据。张朝云等[13]将136例DM患者分为不伴视网膜病变组48例、非增殖性视网膜病变组40例以及增殖性视网膜病变组48例，利用彩色多普勒超声技术对患者眼部视网膜血管进行检测，发现彩色多普勒超声检测眼底血流动力学参数能反映糖尿病眼部血流改变情况，有利于早期发现DR。

2　DR的危险因子检测

2.1血管内皮生长因子(VEGF)检测血管内皮生长因子是目前发现的一种强有力的血管生成和血管渗透促进因子，它广泛分布于人体眼、脑、心、肺、肾的巨噬细胞等许多组织和细胞中。VEGF能促进内皮细胞分裂，增加血管通透性，诱发新生血管形成，因此它在DR的发生发展过程中起着重要作用[14]。叶建华等[15]将106例2型糖尿病患者依据眼底荧光血管造影及尿白蛋白排泄率的结果分为A组(无微量白蛋白及视网膜病变)，B组(合并非增殖期糖尿病视网膜病变但无微量白蛋白尿)，C组(合并非增殖期视网膜病变及微量白蛋白尿)，D组(健康对照组)。研究发现糖尿病患者血清VEGF水平较健康人高，合并微血管并发症者更高，并随病变程度的加重而加重；VEGF可能是糖尿病微血管病变发生和发展的重要指标之一。葛倩等[16]将180例DM患者根据FFA检查分为无视网膜病变组、非增殖性糖尿病视网膜病变组和增殖性糖尿病视网膜病变组，分别与110例健康人组进行比较，检测其VEGF分别为(166.8±35.8)pg/mL，(235.7±50.7)pg/mL,(208.7±40.8)pg/mL，明显高于健康人组的(101.2±28.3)pg/mL。所以说VEGF为DR发生的重要因素之一。

2.2血浆同型半胱氨酸(Hcy)浓度检测血浆同型半胱氨酸为一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中的中间产物。临床和实验研究一致认为Hcy是一种反应性血管损伤氨基酸，高浓度的Hcy是心、脑及外周血管疾病的独立危险因素[17]。杨国庆等[18]将55例2型糖尿病患者分为无微血管并发症组(39例)和糖尿病视网膜病变组(16例)，另选非糖尿病健康者19例作为对照组。研究结果发现：伴视网膜病变的2型糖尿病患者血浆总Hcy水平高于正常人，其中增殖性视网膜病变组血浆总Hcy浓度高于非增殖性视网膜病变组。空腹血浆Hcy水平可能是2型糖尿病视网膜病变的重要危险因素。陈晖等[19]将2型DM患者60例分为单纯糖尿病组26例和DR组24例，对照组为24例健康者，测定并比较各组Hcy、血流变学指标全血黏度、血浆黏度及红细胞压积。发现DM患者普遍存在Hcy、血液流变学异常，DR患者变化更明显。

2.3血清胆红素水平检测血清胆红素为人体血红素的代谢产物，多年来一致认为胆红素为人体内一种有害毒素，其浓度越低越好。近年来研究发现胆红素在人体内不仅是一种有害毒素，还是一种内源性抗氧化剂，它在体内主要为清除过氧化脂质，从而切断过氧化脂质引起的连锁反应，防止细胞破坏；胆红素还能直接清除自由基，于早期阶段终止自由基引起的细胞损害[20]。冯伟等[21]将病程≥10年且无糖尿病视网膜病变(NDR)的患者253例与增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)患者218例行2组之间胆红素水平比较，研究结果发现NDR组中直接胆红素较PDR组高。胆红素作为体内的生理性抗氧化剂，可能在糖尿病视网膜病变的发生发展中起到保护性作用。陈芳等[22]选取了237例2型DM患者，对合并与未合并DR的2组患者特征进行比较，并对DR的危险因素进行多因素Logistic回归分析。分析显示：DM病程、尿微量白蛋白/尿肌酐、总胆红素水平与DR之间的关系存在统计学意义。提示DR的发生率与血清总胆红素水平的下降有一定的相关性。

2.4平均血小板容积(MPV)检测MPV是反映血小板活动和功能的指标[23]，它可准确地反映血小板的大小和活性。MPV增加可导致血小板活性和血小板血栓素A2释放增加，有研究结果显示，血小板膜糖蛋白Ib、IIb、IIIb受体表达增强，出血时间缩短，导致动脉硬化和血栓形成的可能性越高[24]。近年来MPV的水平与糖尿病微血管并发症的关系受到了人们的密切关注。李海燕等[25]选取DR患者137例(非增殖期67例，增殖期70例)，同时选取72例无DR糖尿病患者和70例无糖尿病健康人群进行对照。抽空腹血行MPV和血小板计数等检查。研究结果发现健康对照组人群MPV水平显著低于糖尿病各组，且随DR病变分级的增加MPV水平显著增加，所以说随着MPV水平升高，DR患病风险增高。徐威等[26]通过对85例DM患者(单纯性DM 45例、DR 40例)的血小板计数、MPV、血小板分布宽度、糖化血红蛋白的检测与对照组(40例健康者)进行比较，发现DR组糖化血红蛋白、MPV、血小板宽度明显高于单纯性DM和对照组，所以说MPV与糖化血红蛋白的联合检测有利于DR的早期发现及预后。

3　结　　语

糖尿病视网膜病变是糖尿病的一种重要的长期并发症，也是视力障碍和失明的一个主要原因。 其发生发展是一个长期的病理过程，是多因素作用的结果。在临床工作中早期发现DR，通过合理的治疗可延缓其病程进展甚至恢复正常视功能。因此应当选择恰当的诊断方法，眼科常用的相关眼底检查方法为DR诊断的金标准，检测相关DR危险因子能够帮助DR的早期诊断以及病情评估提供有力证据，将两者联合起来有利于早期发现DR，可降低DR患者致盲的发病率，所以说眼底检查联合DR危险因子检测值得在临床中推广使用。

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罗晓红，E-mail：lzfmluo@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.30.040

R587.2

A

1008-8849(2016)30-3418-03

2016-03-20