运用仲景经方治疗便血方证浅析

马风全，朱淑惠

1.广州市花都区花山镇卫生院，广东 广州 510800；2.广州中医药大学门诊部，广东 广州 510405

运用仲景经方治疗便血方证浅析

马风全1，朱淑惠2

1.广州市花都区花山镇卫生院，广东 广州 510800；2.广州中医药大学门诊部，广东 广州 510405

便血；经方；方证

血从大便而出谓之“便血”，血之出处有在上在下之分，现代医学包括上消化道出血及下消化道出血，中医学谓之远血及近血。仲景首创吐血、便血辨证论治体系，其《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》专篇论述，奠定了论治消化道出血的基础，加之散在于其他杂病的消化道出血诊治的论述，形成了仲景消化道出血学术理论。在临床运用仲景经方治疗便血病症常可取得满意疗效，简列方证如下。

1 桃核承气汤治疗阳明便血证

因阳明邪热迫血妄行动血，血为热迫而下行，临床上常见阳明热盛之便血。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”[1]《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“下血者，便血也。”临床鉴别要点为：谵语，头汗出。辨证用方为桃核承气汤，本方为调胃承气汤减芒硝之量而加桂枝、桃仁而成。方中桃仁活血化瘀、滑利下行为主药；得桂枝辛温通达，则活血之力最强，妙在调胃承气汤疏利通道，又不失泄热逐瘀之原旨。大黄既可荡涤实热，又能凉血化瘀，为气血两调之圣品，以之相佐，则全方泄热通瘀。芒硝咸寒软坚，润燥清热，以助大黄通泄之功。甘草益胃护中，调和诸药。

病案举例：苏某，男，52岁，因“发热3天，腹痛黑便3天”于2014年2月21日入院。患者2年前行胃次全切术后，纳差，大便干结，量少，呈暗红色，常头汗出，性格急躁，小便短赤，舌红苔黄，脉弦细。诊断：粘连性肠梗阻，中医辨证属阳明瘀热阻肠，津液枯灼。治宜祛瘀攻下，佐以活血润肠生津。处方：桃仁10 g，桂枝6 g，大黄(后下)、火麻仁、郁李仁、当归、枳实、牡丹皮、黄芪各15 g，芒硝(冲)30 g，甘草12 g。服2剂后痛除便畅通，继原方去芒硝、大黄、火麻仁、郁李仁，加生地黄、玄参各12 g，水煎服，每天1剂，服4剂痊愈出院。

2 赤小豆当归散治疗湿热便血证

因湿热浸淫脉道，迫血溢于脉外而下注，临床上常见湿热出血之便血。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第16条“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”[2]。《金匮要略心典·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“下血先血后便者。由大肠伤于湿热。而血渗于下也。大肠与肛门近。故曰近血”[3]。临床鉴别要点：便血色鲜红，治宜赤小豆当归散。本方具有清热利湿、和营解毒之功，主湿热下注，大便下血，先血后便者，近血在肛门属痔，以本方能治愈。赤小豆以其能利湿行血去瘀也，浸取其芽，取其升发之性，其功便捷，其用当归者，以其能活血补血润肠去瘀也，合用血热平而血瘀自去。

病案举例：王某，男，35岁，内痔便血发作，血色鲜红，点滴而出，口唇干燥，周身倦怠不适伴热感，小便黄，舌红，脉弦细略数。辨证属气虚不能摄血，血渗于大肠，兼湿热内蕴所致，治当益气养阴而化湿热，方选赤小豆当归散加味。处方：赤小豆30 g，当归、党参、槐花各15 g，炙黄芪、生地炭各20 g，荆芥炭10 g，炙甘草6 g。水煎服，每天1剂。二诊：服上方7剂，自觉周身发热消退，精神好转，小便转清，便血止，舌红少苔，脉沉弦，症悉除。

3 黄土汤治疗脾阳虚便血证

因阳虚不能固摄血脉而血溢于脉外，临床上常见脾阳虚出血之便血。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》15条：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”[2]。《金匮要略心典·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“下血先便后血者。由脾虚气寒失其统御之权。而血为之不守也。脾去肛门远。故曰远血”[3]。临床鉴别要点：便血色暗。治当温脾摄血，益气养血，方选黄土汤，本方具有温化寒饮，养血止血，治出自远处的胃肠之血，应用生地黄、阿胶补虚。当有面色苍白，疲弱，极虚贫血等症，用大量附子祛阴寒，合白术去水气痹痛，生地黄与黄芩合用而治热烦，尤其四肢痹痛、口苦烦热以上诸症，伏龙肝常用至50～150 g，可先煮数沸，澄清后去滓留汤煎它药。

病案举例：罗某，男，35岁，2014年6月12日初诊。症见：胃脘痛，大便下血，色黑紫，常左腹痛及胃脘痛，口干思饮，心烦，纳一般，伴四肢发凉，苔白腻，脉沉细，证属阳虚饮泛，饮久生热，伤络血溢。处方：生地黄20 g，党参、白术、白芍、黄芩、当归、艾叶各10 g，干姜、川附子、炙甘草各6 g，伏龙肝(煎汤去滓)60 g。上药服9剂，脘痛已止，便血渐愈。

4 抵当汤治疗太阳病证与下焦血络证相兼

因下焦瘀血病变部位常在大肠，或在女子胞宫等，因此下焦瘀血方证亦可用于热与血结之便血，治便血从下而解。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之”[1]。《医宗金鉴·伤寒论注》：“下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也”[4]。仲景所言：“下血乃愈”，其治当活血化瘀的峻剂，药力猛，方中除桃仁、大黄以外，还有水蛭、虻虫可以直入血络，行瘀破结。二药一飞一潜，相须为用，则破血逐瘀之力尤强。如体质虚弱，必须慎用，不得已而用之，应以小剂量调养气血，以防血下太猛而致暴脱，得下即停药，不必尽剂。

病例举例：杨某，男，42岁，因车祸于2013年3月6日急诊入骨伤科。经X线摄片诊断为L3-L5腰椎压缩性骨折，经骨科常规处理，外伤后4天，左少腹疼痛继而全少腹硬满绞痛难忍，大便时溏时结，质暗黑，便溏时腹痛稍缓解。低热，体温37.8℃，汗出，口干，喜饮，小便自利，舌紫红、苔黄干，脉弦细略数。证属外伤瘀阻，气滞化热，腑气不通，治以活血化瘀，清热通便，用抵当汤加甘草。处方：水蛭、桃仁各10 g，虻虫6 g，大黄12 g，甘草5 g，水煎服。服药3剂后排黑便，量多，质软。第2次服药后又排便1次，腹痛腹胀消失，热退，体温36.7℃，思食，舌淡红、苔薄白，脉缓有力，遂停服上方，以沙参麦冬汤加丹参、当归调理善后。

5 桃花汤治疗阳虚滑脱脓血证

因肾阳虚弱，不能固摄，脉络不固，而见阳虚滑脱之便脓血证，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第306条：“少阴病,下利便脓血者，桃花汤主之”，第307条：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”[1]。《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治》：“本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血，其原因是由于脾肾阳气不足，肠胃虚寒，下焦不能固摄所致”[5]。临床上鉴别要点为：便脓血，腹痛，小便不利。其治以桃花汤，温涩固脱。本方以赤石脂温涩固肠为主药，干姜温中阳，佐以粳米益脾胃，三药合用，以奏涩肠固脱之功效。此处赤石脂的用法颇具特色：一半全用入煎汤剂，取其温涩之气，一半为末，以小量粉末冲服，取其直接留着肠中，加强收敛作用。赤石脂原为土质，其性微温，故善温养脾胃。因赤石脂具有土质，颇有黏涩之力，故又善治肠下脓血；又因其生于两石相并之夹缝，原为山脉行气之处，其质虽黏涩，实兼能通气血之淤滞，故方中重用之以为主药。至于一半煎汤，一半粉末服者，因凡治下利之药，丸散优于汤剂，且其性和平，虽重用一斤犹恐不能胜病，故又用一半筛其细末，纳汤药中服用。用干姜者，因此证其气血因寒而淤，是以化为脓血，干姜之热既善祛寒，干姜之辛又善开瘀。用粳米者，以其能和脾胃，兼能利小便，亦为治下利不止之辅佐品。

病案举例：黄某，女，15岁，2012年7月1日初诊。患者于10天前大便脓血，每天10多次而致脱肛。某医院治疗3天，效差。大便镜检：红细胞3～5个/高倍视野，脓细胞5～10个/高倍视野。西医诊断：急性菌痢；脱肛；营养不良Ⅱ度。经补液、头孢曲松、黄连素等治疗4天，疗效不显，转中医诊疗。患者面色不华，精神萎靡，不思纳食，便时里急后重，肛门脱出，大便全为脓血，每天12～15次，小便量少，舌质淡、苔薄白，脉沉细。证属泻痢伤脾，脾气虚寒，统摄无权，而致大肠滑脱。治以排脓生肌止痢，温中涩肠固脱之法。方选桃花汤加减：赤石脂30 g，干姜2 g，薏苡仁、焦山楂各18 g，冬瓜仁10 g，木香4 g，白芍6 g。每天1剂，水煎服。第一天分5次服完后，大便每天减至6次，余证同前。上方续服4剂，精神好转，饮食转佳，大便正常，脱肛好转。

便血病症是临床急危重症，临证必须整体全面，同时也要灵活对症化裁。临床辨治当重视脉诊，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第5条“浮弱手按之绝者，下血”[2]。其证机是阳气虚弱，气不得固摄而血外滑，其治当温阳益气摄血。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第140条：“脉浮滑者，必下血”[1]。脉浮滑一般主在上之出血证，但也有主在下出血者，临床切不可忽视。又如脓血症虚实证机均可有脉数，审其脉数则分有力与无力之不同，若脉数而有力，则为阳明血利实热证，其证机是邪热盛实而与血相结，热迫血而与血相灼腐；若脉数而无力，则为阳明血利虚热证，其证机是虚热内扰而与血相结，虚热蒸动营血，并与血相灼腐。此外，“或见症”可以理解为仲景经方的对症加减用药，符合仲景“随症治之”，也反映了疾病在主要病机基础上的具体复杂个性变化特征，有主有次，考虑整体全面，才能效如桴鼓，知常达变，领会仲景经方实质。

[1] 张仲景．伤寒论[M]．北京：人民卫生出版社，2005：51-89．

[2] 何任．金匮要略校注[M]．北京：人民卫生出版社，2013：144-146．

[3] 尤在泾．金匮要略心典[M]．上海：上海卫生出版社，1956：16-17．

[4] 吴谦．医宗金鉴[M]．北京：人民卫生出版社，1963：85．

[5]陈亦人．伤寒论译释[M]．上海：上海科学技术出版社，1992：969．

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）06-0265-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.117

2015-12-30

马风全（1974-），男，主治医师，研究方向：临床常见肾病的中西医结合治疗。

朱淑惠，E-mail：3636761@qq.com。