中医药治疗再生障碍性贫血的思路与方法

夏小军，段 赟

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

中医药治疗再生障碍性贫血的思路与方法

夏小军，段 赟

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

再生障碍性贫血的病因病机为先天禀赋不足、肾之精血亏虚，饮食饥饱无常、气血生化乏源，外感六淫邪毒、耗气伤血损髓，烦劳房劳过度、阴精气血亏损，药毒邪毒损伤、血虚髓枯精竭，久病瘀血阻滞、新血生成不足等6个方面。临床辨证可分为热毒蕴结、肾阴亏虚、肾阳亏虚、肾阴阳两虚4型，用再障系列方加减治疗，临床疗效显著。临证时应注意首辨病情缓急、注重阴阳互根、因人因时制宜。

贫血，再生障碍性；治疗思路；再障系列方

再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)简称再障，是由化学、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血细胞增生减低和外周全血细胞减少为特征，骨髓无异常细胞浸润和网状纤维增多，临床以贫血、出血和感染为主要表现［1］。根据病因不同，AA可分为先天性和获得性，后者又可根据是否存在明确诱因，进一步分为原发性和继发性。获得性AA占绝大多数，常无明确病因可查，为原发性。如无特殊说明，AA通常是指获得性AA［2］。依据其发病急缓、病情轻重及骨髓受损程度等情况，临床分为急性再障、慢性再障［3］，且慢性多于急性。急性再障属中医学“急劳髓枯”“发热”等范畴，而慢性再障则属于中医学“虚劳”“血证”“血虚”“虚损”“血枯”等范畴［4］。

1 病因病机

中医理论认为，或因先天禀赋不足，或在外感六淫邪毒、内伤七情、饮食不节、劳倦过度、药物毒邪等因素的作用下，伤及脏腑阴阳气血，尤其是肾、脾、肝及骨髓，而发再障。其病变部位在骨髓，髓腔空虚，气血难以生化，以至髓枯精竭为其主要病机；肾之气血阴阳虚、劳、损、极的连续病理过程为其主要的外在表现。

1.1 先天禀赋不足，肾之精血亏虚 肾为先天之本，主骨生髓。先天禀赋不足，肾气不盛，精虚髓亏，精血转化无能，致使血虚不足，而成虚劳。

1.2 饮食饥饱无常,气血生化乏源 脾胃为后天之本，气血生化之源。饮食不节，饥饱无常，损及脾胃之气，饮食精微不能化生气血，气血不足，内不能调和五脏六腑，外不能洒陈营卫经脉，渐至表里俱虚，而发虚劳。

1.3 外感六淫邪毒,耗气伤血损髓 调护不周，或因外感六淫之邪，侵入机体，损伤正气；或因外感疫毒之气，耗伤机体气血；或缘居处不慎，邪毒自口鼻皮毛而入，伤及营血，波及骨髓，皆可耗气伤血，引发虚劳。

1.4 烦劳房室过度，阴精气血亏损 烦劳过度，或房室不节，形神过耗，损及脏腑，五脏机能失调，阴精气血亏损，遂成虚劳。

1.5 药毒邪毒损伤，血虚髓枯精竭 或因用药不慎，药毒耗血伤髓，致使髓枯精竭，引发虚劳；或因防护不周，误触农药、乱用染发剂等，皆可致邪毒直中骨髓，耗气伤血，髓竭源绝，而成虚劳。

1.6 久病瘀血阻滞，新血生成不足 或外感邪毒，或内伤情志，或病久不愈，皆致瘀血停滞体内，阻滞经络，气血运行不畅；败血不去，新血不生，则脏腑受损，气血阴阳亏虚，发为虚劳。

2 辨证论治

清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》中云：“五脏所藏，无非精气，其所以致损者有四：曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚，阳气阴血，精又为血本，不离气血，不外水火……而阳虚、阴虚则又皆属肾。阳虚者，肾之真阳虚也……阴虚者，肾中真阴虚也。”髓为肾所主，精血所化生，再障虽多表现为气血阴阳不足的证侯，而其本质则是骨髓生血功能障碍，肾虚是其病机之关键。

2.1 热毒蕴结 症状：起病急骤，进展迅速，面色无华或萎黄，头晕乏力，心悸气短，心烦口苦，舌出血疱，伴发口臭、便结溺黄，易患外感，甚或高热不退，神昏谵语，汗出不解，口渴引饮，全身泛发皮下瘀点瘀斑，齿鼻衄血，或尿血、便血，妇女月经量多，甚或九窍出血，舌质红绛，苔黄而干，脉洪大数疾或虚大无力。此型多见于急性再障初期及慢性再障转化为急性再障者。病机分析：先天禀赋不足，或后天失于调理，致使机体气血不足，卫外不固，六淫或疫毒之邪外侵，充斥表里内外，正气奋起抗邪，则见发热，甚或高热不退，神昏谵语，且起病急骤，进展迅速；热毒耗气伤血，深入骨髓，生血无力，致使气血更虚，不能滋养荣润，则面色不华或萎黄，头晕乏力，心悸气短，且易外感；邪热弥漫三焦，则心烦口苦，伴发口臭，便结溺黄；耗气伤津，则汗出热不解，口渴引饮；邪热迫血妄行，则发皮下瘀点瘀斑，齿鼻衄血，舌出血疱，或尿血、便血，妇女月经量多，甚或九窍出血。舌质红绛，苔黄而干，脉洪大数疾或虚大无力皆为一派邪毒内盛，卫气营血同病之象。治法：清热解毒，凉血止血。方药：再障清热败毒汤。药物组成：水牛角(先煎)30g，生石膏(先煎)30 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，金银花15 g，知母15 g，蒲公英15 g，麦冬15 g，茜草15 g，紫草15 g，黄芩10 g，甘草10 g。

按 方中水牛角清热解毒，凉血止血；生石膏、知母清热养阴；生地黄、麦门冬滋阴清热，凉血止血；牡丹皮、赤芍、茜草、紫草凉血活血止血；金银花、蒲公英、黄芩清热解毒泻火；甘草解毒和中。加减：若病势较急、病情较重者，加羚羊角粉每次1 g冲服，或加用中成药清开灵注射液静滴，以增清热解毒凉血之功力；热势较甚者，加栀子、黄连、败酱草以清热泻火解毒；出血严重者，加三七粉、仙鹤草、墓头回、白茅根以凉血活血止血；伴发咽痛者，加连翘、射干以清热解毒利咽；便秘者，加大黄以通腑泻热，引火下行；神昏谵语者，加用中成药安宫牛黄丸（《温病条辨》方）以清热解毒，镇惊开窍。

2.2 肾阴亏虚 症状：面色苍白或萎黄，唇甲色淡，头晕乏力，心悸气短，耳鸣如蝉，少寐多梦，盗汗，五心烦热，或午后低热，腰膝痠软，鼻燥咽干，口渴而不欲多饮，皮下瘀点融合成片，或齿鼻衄血，或见尿血，舌质红或淡而无华，苔少，脉细数或滑数。此型多见于慢性再障患者。病机分析：肾主藏精，主骨而生髓，肾之真阴不足，久虚不复，肾精亏耗，而致血虚；血虚失于滋养，则面色无华或萎黄，唇甲色淡，头晕乏力，心悸气短；肾开窍于耳，肾阴不足，肾虚失养，则耳鸣如蝉，少寐多梦，盗汗，腰膝痠软；阴虚生内热，则五心烦热，或午后低热；热灼津液，则鼻燥咽干，口渴而不欲多饮；阴虚火旺，热灼血络，迫血妄行，则皮下瘀点融合成片，或齿鼻衄血，或见尿血。舌质红或淡而无华，苔少，脉细数或滑数均为肾阴亏虚之象。治法：滋补肾阴，养血填髓。方药：再障滋补汤。药物组成：龟版胶(烊化)15 g，熟地黄15 g，生晒参(先煎)15 g，黄芪30 g，当归15 g，麦冬15 g，五味子10 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，鸡血藤15 g，茜草15 g，山萸肉20 g，紫河车3 g(装胶囊)，炒白术10 g，山楂10 g。

按 方中龟版胶、熟地黄滋阴养血，益肾填髓；女贞子、旱莲草、山萸肉补益肝肾，养阴益精，使精血互生；黄芪、当归益气生血，和血固表；生晒参、麦冬、五味子益气生津，敛阴止汗；鸡血藤补血活血，茜草凉血化瘀止血，二者一温一凉，止中寓补，补中寓消；紫河车性温，补气养血，填精补髓，阳生阴长，于阳中求阴；炒白术健脾益气生血；山楂消食散瘀，并防他药补而滋腻。加减：阴虚症状明显者，加阿胶、枸杞子以滋阴补血，补益肝肾；阴虚火旺症状明显者，加知母、黄柏以滋阴降火；出血明显者，加仙鹤草、紫草、墓头回以凉血止血；瘀血征象明显者，加丹参、赤芍、三七粉以活血化瘀。

按 方中鹿角胶、肉桂温肾助阳，益精生血；菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉温补肾阳，益肾填精；补骨脂温补脾肾；黄芪、当归益气生血，和血固表；红参温阳益气，摄血固脱；鸡血藤、茜草去瘀生新，兼以止血；阿胶、熟地黄滋阴润燥，补血止血，于阴中求阳；炒白术健脾益气生血；山楂消食散瘀，并防他药补而滋腻。加减：若阳虚症状明显者，加炙附子、巴戟天补肾助阳；脾虚症状明显者，加茯苓、砂仁以健脾益气和胃；出血症状明显者，加仙鹤草、三七粉、墓头回以凉血活血止血；伴虚胖浮肿者，加茯苓、泽泻、桂枝以温阳利水；阳痿滑精及尿频明显者，加锁阳、沙苑子、山萸肉以补肾固精。

2.4 肾阴阳两虚 慢性再障，劳损过极，久虚不复，肾之阴阳俱亏，正气大衰，是其病理变化的最后转归，甚者可致肾气败绝，阴阳离绝之危候。此型大多病程较长，阴虚内热与阳虚畏寒两大主症可相互掩盖，但其他阴虚及阳虚证侯可出现。故其治当阴阳双补，根据肾之阴阳偏胜偏衰的程度，灵活加减应用再障滋补汤和再障温补汤，以急挽垂危之阴精及阳气。

3 体会

3.1 首辨病情缓急 再障的临床表现，主要为渐进性血虚、乏力，体表及内脏出血，易感外邪及邪毒，故临证首当辨别病情轻重缓急。一般而言，急证发病急，进展快，症状多样且严重，短期内治疗不当可导致死亡；缓证发病慢，症状较轻，病程较长，经及时合理地治疗可长期生存。

3.2 注重阴阳互根 由于再障的主要病变部位在骨髓，髓腔空虚，气血难以生化，以致髓枯精竭为其主要病机，肾之气血阴阳虚损为其主要外在表现，故其辨证当以肾为中心，分别采用滋补肾阴或温补肾阳之法；肾之阴阳两虚者，则以补肾培本之法，阴阳双补。然临证所见，肾阴不足，水不涵木，可致肝肾阴虚；亦可因肾阴不足，龙雷之火升腾，又感温热之邪，燔灼营血，出现热毒蕴结。肾阳不足，不能温煦脾阳，也会导致脾肾阳虚。故在治疗上急证当以清热凉血为主，缓证则应以补肾为主。证属肾阴虚者，还应顾及肝阴之虚，不能一味滋补肾阴；证属肾阳虚者，亦应顾及脾阳之虚，不能一味温补肾阳。同时，应注重阴阳互根，或阳中求阴，或阴中求阳，以求阴阳互济，滋生气血。

3.3 因人因时制宜 小儿纯阳之体，阳常有余，阴常不足，故罹患再障之后不宜长期大量应用温补肾阳之剂，若确要应用，则可少佐滋补肾阴之品。老年人多阳气不足，所患再障多属肾阳虚型，故宜长期服用温补肾阳之剂。治疗再障，滋补肾阴之剂宜早上服用，温补肾阳之剂宜晚上服用。夏季天气炎热，温补肾阳之剂不宜长时间大剂量应用，或可少佐滋补肾阴之品；冬季天气寒冷，滋补肾阴之剂亦不宜长期大量应用，而温补肾阳之剂则可多用。只有这样，才能提高临床疗效。

［1］ 张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011:459.

［2］ 井丽萍，张凤奎.再生障碍性贫血的诊断［J］.诊断学理论与实践，2010，9（6）:625-626.

［3］ 黄菊，史亦谦.中药复方治疗慢性再生障碍性贫血研究进展［J］.甘肃中医，2009，22（1）:76-78.

［4］ 展锐，黄邦荣，王兰英，等.兰州方对再生障碍性贫血模型小鼠外周血细胞的影响［J］.西部中医药，2014，27（9）:11-13.

Thoughts and Methods on Treating Aplastic Anemia in TCM

XIA Xiaojun,DUAN Yun
Gansu Provincial Cancer Hospital,Lanzhou 730050,China

The etiology and pathogenesis of aplastic anemia include insufficient congenital endowment and deficient blood and essence of the kidney,irregular hunger and over-eating diet and deficient production of qi and blood,the six exogenic pathogens and the depletion of qi,blood and marrow,excessive sexual life and overwork and yin essence,qi and blood deficiency,the damage of drug toxicity and pathogenic factors,deficient blood and marrow and exhaustive essence,stagnation of blood stasis of long diseases and shortage of new blood generation.Clinical syndrome differentiation could be divided into four types:heat and pathogen accumulation,the deficiency of kidney yin,the deficiency of kidney yang and the deficiency of kidney yin and yang.The modified aplastic serial decoction is used to treat and the clinical effect is notable.When confronting with syndromes,attention should be firstly paid to distinguish the state of the disease,lay emphasis on the interdependence between yin and yang and vary according to different patients and time.

anemia;aplastic;treatment thoughts;the aplastic serial decoction

R556.5

A

1004-6852(2016)08-0040-03

2016-02-06

夏小军(1965—)，男，硕士研究生导师，主任医师，教授。甘肃省名中医，全国首批优秀中医临床人才。研究方向：血液疾病的中西医结合诊治。