痛风及无症状高尿酸血症饮食指导的研究进展*

宋燕郡，于维森综述，宋扬△审校（.青岛大学医学院营养研究所，山东青岛660；.青岛市疾病预防控制中心，山东660）

痛风及无症状高尿酸血症饮食指导的研究进展*

宋燕郡1，于维森2综述，宋扬1△审校
（1.青岛大学医学院营养研究所，山东青岛266021；2.青岛市疾病预防控制中心，山东266021）

痛风；高尿酸血症；饮食习惯；嘌呤类；综述

痛风是一组异质性疾病，是遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍。临床表现为高尿酸血症、急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，甚至关节畸形、功能障碍等症状［1］。无症状高尿酸血症是指血液中尿酸浓度高出正常范围的一种机体状态，是一种嘌呤代谢紊乱症状，是痛风的前兆表现。限制嘌呤摄入是痛风患者饮食调养的关键。痛风及高尿酸血症患者的健康教育与饮食指导，直接影响患者的诊疗与康复。饮食管理是痛风及高尿酸血症治疗的基础，与药物治疗相辅相成。良好的饮食管理不仅能够降低血尿酸水平、减少痛风发作次数，更能改善患者整体的健康状态。

1　不同食物摄入引起的嘌呤摄入量变化

高蛋白饮食、高脂肪食物、蔬菜、饮料及酒类的日常摄入与高尿酸血症发病风险存在关系［2］。

1.1高蛋白饮食膳食中蛋白质的主要食物来源为海鲜、肉类、奶制品、豆类食物、谷物和坚果或种子。

1.1.1动物蛋白（肉类、蛋类、海鲜类及奶制品）理论上，摄入富含嘌呤的食物，包括肉类、海鲜和动物蛋白，经过体内代谢产生尿酸，尿酸代谢障碍会导致痛风及高尿酸血症。有调查表明，肉类和海鲜消费量与当地人群尿酸水平呈正相关［3］。肉类和海鲜消费量越高，高尿酸血症人数也越多。血清尿酸水平的增高与红肉、加工肉类和反向乳制品（特别是低脂乳制品）的摄入呈正相关［3］。但血尿酸水平与蛋白质摄入总量无直接相关性［4］。高蛋白饮食能够提高胰岛素的敏感性，促使尿尿酸的排泄增多，从而导致血尿酸水平降低［3］。高蛋白饮食会降低三酰甘油水平，使人有饱腹感，促进体质量的减轻［5］。

海产品摄入量与血尿酸水平有很强的关联性［6］。尤其是沿海地区居民，日常饮食中海鲜类产品的进食量较大，罹患高尿酸血症和痛风的风险也较高。高危人群短期内摄入大量海产品易诱发痛风急性发作。既往认为，一旦明确诊断为痛风，患者就应当严格忌食全部种类海鲜［7］。然而，2012年美国风湿病学会（ACR）痛风指南指出，部分海鲜的嘌呤含量并不丰富［8］。因此，痛风患者应当限制富含嘌呤海鲜的摄入而并非所有海鲜，可选择性食用嘌呤含量中等或较低的种类［7］。

苏格兰和韩国的研究表明，乳制品消费量与血清尿酸水平呈负相关［9-10］。每天饮用牛奶1次以上的人群与不喝牛奶的人群相比，其血清尿酸水平有降低的趋势；至少每隔1 d食用1次酸奶的人群，比不喝酸奶的人群血清尿酸水平要低［10］。从降低尿酸和潜在抗炎机制的角度来看，乳制品属于预防痛风的保护性食品。

1.1.2植物蛋白在中国式的饮食习惯中，豆类被视作是植物蛋白的主要来源。除蛋白质之外，还含有纤维素、异黄酮素及多种不饱和脂肪酸［11］。有研究证明，豆类及其制品与痛风或高尿酸血症的发生有一定的联系；豆制品、酱油制品及相关产品的摄入，对高尿酸血症患者血尿酸的控制有一定的消极影响［3］。

但也有研究认为，患有高尿酸血症或痛风的亚洲居民，并不需要控制豆制品、酱油制品及相关产品的摄入，因为在加工制作豆腐、豆浆这类食品过程中，豆类植物含有的嘌呤大部分已遭到破坏，不会通过摄食进入人体内［3］。而且大豆蛋白质与动物蛋白质中的氨基酸组成和相对比例不同［3］，2种蛋白质中的嘌呤也分属不同类别，二者在功能及代谢方面有一定区别。日本一项研究发现，豆腐的摄入并不能够引起血清尿酸或尿尿酸水平的明显上升，摄入的豆腐代谢所产生的血尿酸，其清除速率在健康人群或痛风患者中并无显著差异［3］。

1.2脂肪脂肪含量较高的禽类的皮、肉类脂肪部分及鸡蛋黄部分也属于高嘌呤食品，同样可以引起血尿酸的升高，并导致痛风［4］。部分地区在烹饪时习惯将禽类富含脂肪的皮、肉类脂肪部分加热，作为烹饪的油使用。动物产品和油炸食品、饮食摄入引起的脂肪和卡路里摄入总量增加，会导致居民整体的体质量增加及向心性肥胖［3］。台湾地区的一项调查显示，腰围身高比与痛风的发生有明显的线性相关关系［4］。

1.3富含嘌呤的植物性食物既往认为，高尿酸血症和痛风患者通常被建议避免食用富含嘌呤的食物，如肉类、海鲜、一些嘌呤含量高的蔬菜（如芦笋、蘑菇、菠菜）和豆类。有研究表明，富含嘌呤的植物性食物摄入量增加，例如蘑菇、黄豆，不会增加痛风及高尿酸血症的风险［6］。大豆属于中等嘌呤含量的植物，但其并未被证明与痛风和高尿酸血症发病呈负相关［6］。在日常饮食中，植物性高嘌呤食物的摄入增加，实际上增加了人体纤维素的摄入，而纤维素有利于抵抗痛风［6］。对于初级预防痛风的人群来说，绝对低嘌呤饮食不是必需的。许多富含嘌呤的植物性食物不会导致高尿酸血症或痛风，反而能够起到保护作用［4］。

1.4饮料及酒类

1.4.1含糖软饮料含糖软饮料中富含果糖，饮用后果糖经过体内代谢形成尿酸。痛风及高尿酸血症患者饮用会加重尿酸代谢负担。同时，果糖有增加胰岛素抵抗的风险，从而影响尿酸正常代谢，进一步升高体内血尿酸水平［12］。美国第三次全国健康和营养调查（NHANES）结果显示，成人及青少年含糖软饮料的消费量，包括青少年和成人饮料中自主添加的糖的消费量与尿酸水平呈正相关［9，13］。

1.4.2咖啡日本一项研究表明，咖啡摄入量与人体尿酸水平呈负相关，但与茶、咖啡因摄入总量无关，且咖啡对男性尿酸的影响更为显著［14］。由于饮用咖啡能够促进排尿，从而加速尿酸代谢，降低体内尿酸水平。因此，咖啡是预防、抵制痛风及高尿酸血症的保护性饮品［15］。

1.4.3酒精饮料含酒精饮料、啤酒和白酒，传统观念多认为其能增加体内尿酸水平。有研究表明，啤酒和酒精消费量与血清尿酸水平呈正相关，尤其对于女性，每周多饮用一听啤酒，尿酸值增加0.03mg/dL［16］。但是适量的酒类摄入，不会影响体内血尿酸的水平。并且葡萄酒中含有抗氧化成分，减少体内尿酸生成，在某种程度上能够降低血尿酸水平［17］。

2　特殊饮食模式的影响

在有关饮食习惯与高尿酸血症及痛风的关系研究中，多涉及各种营养素或单一食物对其的影响［3，5］。然而饮食习惯和营养代谢是相关的，对饮食模式的研究在一定程度上融合了各种膳食成分的影响。分析常见饮食模式并对其进行修正，可为痛风及高尿酸血症患者的饮食提供模板。

2.1常见3种饮食模式因素分析（1）动物产品和油炸食品模式：指大量摄入猪肉、蛋类、动物内脏、禽类制品和煎炸小麦制品，而摄入水果蔬菜较少；（2）西方饮食模式：指大量摄入牛羊肉、蛋糕点心及饮料，包括果汁和酒类饮品；（3）豆制品及水果为主的饮食：指豆制品、水果蔬菜和淀粉等含量高的块茎摄入丰富。对上述3种饮食的人群分析发现：（1）与（3）2种饮食模式均与无症状高尿酸血症存在显著的联系［16］。动物产品和油炸食品模式与无症状高尿酸血症呈正相关；豆制品及水果为主的饮食与无症状高尿酸血症呈负相关，并且能够调节血脂水平［6］。然而，西方饮食模式与患有无症状高尿酸血症的风险并无显著相关性［16］。

2.2素食为主的饮食模式研究发现，植物性饮食（包括豆制品）为主的人群，其血尿酸水平相对低于不以植物性食物为主的人群［3］。Choi［4］研究表明，植物性食物中的嘌呤并不是引起素食为主人群痛风的主要危险因素；并发现素食为主的人群，其饮食中富含膳食纤维、叶酸和维生素C。而这些物质能够在一定程度上保护人体，抵抗高尿酸血症和痛风。研究认为，维生素C能够预防痛风，摄入的抗坏血酸能够提高尿酸的清除率，导致血清尿酸水平的降低。维生素C与尿酸通过阴离子转换，在近端小管进行重吸收，而维生素C的重吸收能够竞争性地抑制尿酸的重吸收，从而维持人体的血尿酸水平［18］。动物试验和人体实验均证明，维生素C能够增加肾血流量和提高肾小球滤过率，降低血清尿酸浓度［19］。并且能够降低氧化应激反应和炎性反应，从而降低血尿酸的合成［18］。植物蛋白、膳食纤维及维生素C的摄入量与血清尿酸水平的降低呈正相关［4，6］。膳食纤维已经被认为是一种能够限制尿酸在肠道排泄的物质。

2.3地中海饮食模式地中海饮食模式是指饮食中大量摄入水果、蔬菜、粗制谷物及豆类，适量摄入鱼和家禽，适量摄入全脂奶制品、红肉及其制品。使用橄榄油制作食物，并作为食品中脂肪的基本来源。饮食中往往搭配少量适度的葡萄酒［20］。地中海饮食模式中嘌呤摄入量低，并包含预防痛风和高尿酸血症的食品，如水果、蔬菜、粗制谷物及豆类、全脂奶制品和葡萄酒。坚持地中海饮食能够降低尿酸水平，并且可以使被调查对象避免或降低罹患心脏疾病及其他慢性肾脏疾病的风险［20］。参与者对地中海饮食模式的坚持度越好，血尿酸水平下降的可能性越大，患有高尿酸血症的风险也越低［20］。地中海饮食膳食模式被认为是有助于预防和治疗原发性高尿酸血症和痛风的饮食模式。

3　研究前景与展望

3.1影响高尿酸血症的海产品种属有研究表明，富含嘌呤的海产品摄入量与血尿酸水平有很强的关联性［3］。但对于具体引起嘌呤波动的海产品种属，尚无具体研究阐明。不同海产品对人体的血尿酸水平影响的差异也缺少相关研究。国内关于海鲜食品嘌呤含量测定的研究较为局限，研究的海鲜种属不多［21-23］，主要为生鲜食品或制品［21-22］，涉及加工烹调方式的研究较少［21，23］。我国的饮食文化博大精深，海鲜制品及菜品种类繁多，制作方法多样，并有地区性差异。国外饮食文化的引进也对海产品食用方式产生影响。不同种属海产品的不同部位在多种加工、烹饪过程中，其嘌呤水平的变化是否存在差异，均需进一步研究。

3.2血尿酸水平变化对其他脏器的影响痛风或高尿酸血症引起的血尿酸水平的变化可掩盖饮食情况对肾脏功能的影响［2］。尿酸水平升高也与代谢综合征及其相关症状有关。已经被证明是独立于肾小球滤过率和肾功能之外的危险因素［24-25］。动物实验结果表明，高尿酸血症可能参与代谢综合征的发展，且痛风患者代谢综合征的患病率已报道高达62%，高尿酸血症与痛风关节炎、心血管疾病的发病、心血管疾病死亡率、中风死亡率风险增加相关［26］。流行病学和临床研究表明，血清尿酸水平上升在心血管疾病和慢性肾脏疾病的发展变化中起到重要作用［27］。

3.3胰岛素抵抗与血尿酸水平的关系高尿酸血症往往先于肥胖、糖尿病及高血压的发展［28］。已有研究证明胰岛素抵抗可通过直接和间接的机制导致血清尿酸水平升高［29］。胰岛素抵抗会增加尿酸盐产生，并能减少肾尿酸盐排泄。血清尿酸水平的增加，也会反过来加剧胰岛素抵抗［29］，并损伤相关的器官功能。引发代谢性疾病，如高血压、内皮功能障碍、非酒精性脂肪肝，以及慢性肾脏疾病，并会增加罹患心血管疾病的风险［30］。

3.4不良饮食习惯意识程度调查健康饮食观念大多受到自身生活习惯的影响，老年人群有节约食物的生活习惯，例如烹饪时保留禽类的皮、肉类的脂肪部分及鸡蛋黄部分，将这类高嘌呤食品作为烹饪的辅助材料［2］。老年人群是否能够认识到这一不良饮食习惯的危害，还有待进一步调查。

综上所述，痛风及高尿酸血症的罹患受个体先天因素及后天生活方式的影响。饮食和生活方式等后天因素可以通过饮食控制以降低罹患高尿酸血症的风险。目前关于痛风已有大量的研究概括及综述，但患者对饮食知识和慢性药物知识的缺乏仍很常见。部分医务人员不能及时更新饮食指导观念，在对患者进行健康教育时继续沿用传统指导观念。例如，传统观念认为，高蛋白食品往往含有大量嘌呤，建议痛风或高尿酸血症患者避免食用蛋白质食物，包括肉类、海鲜、豆类，然而并非如此。因此，医务人员在进行饮食指导时，需根据患者自身情况，结合患者饮食习惯，应用饮食指导的最新资讯对患者进行指导，加强痛风及高尿酸血症患者的教育和自我管理培训。做好饮食管理、痛风及高尿酸血症因素的风险评估，以便更好地预测个体痛风及高尿酸血症的发生发展情况。

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