刘怀栋教授治疗年龄相关性黄斑变性临床经验

高　辉，赵晓东，李焕丽

(1. 河北省人民医院，河北 石家庄 050051；2. 河北省医学情报研究所，河北 石家庄 050051)



名医经验

刘怀栋教授治疗年龄相关性黄斑变性临床经验

高辉1，赵晓东2，李焕丽1

(1. 河北省人民医院，河北 石家庄 050051；2. 河北省医学情报研究所，河北 石家庄 050051)

[关键词]年龄相关性黄斑变性；刘怀栋；验案

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)又称老年性黄斑变性，是一种可严重影响中心视力的常见视网膜变性类疾病，其发病率与年龄增长有着密切的联系，老年黄斑变性已经成为50岁以上发达国家白种人不可逆性视力损伤的首位原因[1]；在我国，随着年龄的增长AMD发病率亦呈不断上升的趋势[2]，45岁以上的人群中，AMD的患病率已达到6%～17%[3]。根据其临床表现的不同而分为萎缩型和渗出型两型，渗出型AMD其尽管只占全部AMD病例的10%～15%，然而其中却有近80%的AMD相关严重视力丧失事件。现代医学对AMD 的发病原因至今尚未清楚，可能与遗传、环境、光损伤、营养失调、代谢障碍等有关联[4]，故治疗上亦缺乏确切有效的疗法。AMD中医称之为 “视瞻昏渺”，《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病“有神老、血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者”，历代医家对此多有论述。刘怀栋教授为全国首批500名老中医之一庞赞襄学术继承人，河北省首批50名名中医，河北省第二批名老中医药专家学术经验指导老师，从事中医眼科临床工作40年，临床经验丰富，尤其治疗AMD思路独特，方药配伍精当，临床疗效显著。笔者有幸随师侍诊，现总结经验如下。

1对病因病机的认识

传统中医认为气血失和是导致黄斑渗出和出血的重要原因[5]。刘教授通过多年的临床观察和查阅相关文献，将中医眼科玄府学说与脏腑辨证相结合，认为脾气虚弱、脾失健运是AMD的主要发病基础，水湿内生、痰瘀互结郁阻玄府为其主要病理改变。

根据中医玄府理论，认为玄府为目中精、气、血等升降出入之通路门户，从玄府角度出发更深层的定位病变所在有助于阐明AMD发病机制和治疗原则。黄斑属足太阴脾经，黄斑变性与脾的运化功能失调关系最密切[6]。黄斑部病理改变主要是水肿、渗出、出血，而其病理过程的产生，源于脾气虚弱，脾胃的运化功能失常所致。脾胃健运失司，水谷精微无以运化传输，而致清阳不升，浊阴不降。清阳不升则目中玄府无气血津液的出入升降，则可出现视物不清；浊阴不降，则在眼内组织水湿停聚而成痰饮，痰饮郁阻目中玄府，则致视网膜色素上皮脱离、 神经上皮脱离，同样亦致视物不清。同时此病患者多为50岁以上的老年患者，肝肾亏虚，目失所养，亦是疾病发生的主要病理机制，现代医学亦证实视网膜不同部位衰老性改变对AMD的形成有着不同程度的影响,氧化应激反应对视网膜色素上皮细胞的病理性损伤与衰老的关系更是不容忽视[7]。随着病程的进展，发生脉络膜新生血管及出血，其病机更是复杂多变， 常从虚证转变为虚实夹杂或本虚标实。

2辨证分型治疗

刘怀栋教授根据玄府理论结合脏腑辨证，把该病概括分为中虚湿阻，肝郁脾虚，肾虚肝郁三型进行治疗。

2.1中虚湿阻型此型临证可见视物模糊，变形，眼底黄斑部及其周围可见有较多的玻璃膜疣，中心凹反射消失，可伴有神疲乏力，面黄消瘦，便溏，舌淡苔薄或白腻，脉细或弱等症。患者脾气虚弱，脾失健运，升清降浊之职失司，湿浊潴留，酿而成痰，痰湿积聚，上泛而蒙蔽清窍，郁阻玄府则出现视物模糊，或视物变形等症。刘怀栋教授治疗此型患者常用黄芪建中汤加减治疗。药物组成：生黄芪15 g，生山药30 g，白芍、蝉衣、防风各10 g，生甘草、枳壳各6 g，桂枝5 g。目前多无饴糖之药，故用生山药代之。加减：黄斑区水肿者加车前子、苍术；玻璃膜疣多者加生牡蛎、浙贝母；渗出物明显者加丹参、赤芍，黄斑区伴有出血者酌加生蒲黄、侧柏叶凉血止血。

2.2肝郁脾虚型此型患者临证除视物模糊外，常伴有头痛、眼胀、失眠、体倦乏力、舌质淡红，少苔，脉弦数或细数等症状；检查眼底可见黄斑区水肿、渗出及出血等表现。肝气郁结不能疏泄，则血行不畅，内生瘀滞。郁久必横逆犯脾，脾失健运，三焦气化失常，导致气郁水阻，湿痰内生。瘀血、痰湿均可导致玄府郁结，气机升降失常，视功能下降。治疗此型患者所用处方为庞赞襄先生在临床治疗视网膜病，视网膜血管病，玻璃体病的经验方“清肝解郁渗湿汤”[8]。药物组成：柴胡、菊花、蝉蜕、木贼、防风、羌活、苍术、白术、女贞子、菟丝子、赤芍、生地各10 g，甘草3 g。黄斑区伴水肿及渗出者，加泽兰、浙贝母、生牡蛎以利水消肿、软坚散结。对于黄斑区新鲜出血者可酌加三七粉止血散瘀。视力增进不佳时，可将白术、苍术用量改为30 g。

2.3肾虚肝郁型此型多见于高度近视患者，目前由于人们生活方式的改变，长时间接触视屏终端，如电脑、手机等已成一种生活常态，高度近视的人群逐渐增多，因其导致发黄斑变性的发病率也逐年增高，其发病年龄也日趋年轻化。该型眼底可见干性或湿性黄斑变性之改变，临证除见视物模糊、变形外还伴头晕目眩、腰膝酸软，双目干涩视物不能持久，舌红苔薄少，脉细数等症。肝主血，肾主精，肝肾不足，则目失所养，肾气衰而致精液不得敷布，日久酿成痰湿，郁阻玄府，因而视物模糊。肝郁日久化热，郁热上炎灼伤目络而致黄斑区出血。治疗选用滋阴养血和解汤。药物组成：生地30 g，枸杞子12 g，麦冬、沙参、柴胡、半夏、黄芩、荆芥、防风、香附各10 g，夏枯草15 g，当归、白芍各5 g，甘草3 g。加减：渗出物多者加茯苓、丹参；黄斑区出血，加旱莲草、侧柏叶、仙鹤草凉血止血。

3典型病例

例1：男，67岁，退休干部，2009年6月12日初诊。主诉：双眼视物欠清2个月，视物变形。胃纳欠佳，口干，大便易溏，畏凉品，偶有腹痛，烧心，便溏神疲，舌淡苔白，脉沉细无力。二年前查胃镜报告“慢性浅表性胃炎”。查视力右眼0.3，左眼0.5；裂隙灯检查：晶状体前后囊浑浊；眼底检查：双视乳头边界清，黄斑区可见盘状水肿，呈淡棕色，中心凹反射不见。曾在外院做视网膜血管造影，报告示双眼黄斑变性(盘状进行期)。西医诊断：双眼黄斑变性，中医诊断：双眼视瞻昏渺，证属中虚湿阻。治宜健脾补虚解郁。处方：生黄芪15 g，生山药30 g，白芍、炙甘草、侧柏叶、蝉衣、防风各10 g，生甘草、枳壳各6 g，良姜3 g，桂枝5 g，蒲公英30 g，生姜3片自备(时在夏日无处购到饴糖，生山药代之)。水煎服7剂，每日1剂，分早晚2次口服。2009年6月19日二诊：患者胃纳可，口干症减，大便仍易溏。自感视物略清晰，变形无改善。舌脉参前，视力，眼底参前，前方去良姜，加黄连3 g、吴茱萸5 g继服14剂。2009年7月2日三诊：患者胃纳可，口干，烧心症消，大便略溏，视物仍变形，舌脉参前，视力右眼0.4+，左眼0.6+，继服前方21剂。2009年7月23日四诊：患者胃部诸症消，口不干，大便正常，舌淡苔薄，脉沉细，自感视物清楚，右眼视物仍有变形，查视力：右眼0.6，左眼0.8+；眼底检查：右眼黄斑区仍有盘状改变，左眼黄斑区色素紊乱中心凹反射不见。前方去生姜，桂枝、吴茱萸均改为3 g继服前方14剂。2009年8月6日五诊：患者自感视物清晰，右眼视物略有变形，左眼无变形，余无不适症状，舌淡白苔薄，脉沉弦数，视力：右眼0.6，左眼0.8+。检查眼底右眼黄斑区盘状水肿症消，色素紊乱，左眼黄斑区水肿消退，色素紊乱，中心凹反射不见，继服前方服14剂。2009年8月20日六诊：患者自感右眼视物变形改善，舌淡红苔薄，脉沉细。视力右眼0.6+，左眼0.8+，眼底参前。嘱前方加佩兰5，隔日1剂，1个月后复查。2009年9月20日七诊：患者自感右眼视远不如左眼清晰，变形不明显，左眼无任何不适症状。嘱其停药观察。

[按] 本例患者神疲，大便易溏，畏凉品，偶有腹痛等均为中虚脾弱的症状。中虚脾胃健运失司，致清阳不升，浊阴不降。清阳不升则目失所养；浊阴不降，则在眼内组织水湿停聚而成水肿。刘怀栋教授古为今用，选用黄芪建中汤治疗本病。黄芪建中汤是《金匮要略》方，主治“虚劳里急,诸不足”。刘怀栋教授认为脾胃生化之源枯竭，周身均可发病，眼是五脏六腑之精所用之处，也可是其病，而老年性黄斑变性正是“诸不足”于眼部的具体表现。本案黄芪建中汤加良姜温中，其后改左金丸，吴茱萸黄连清肝和胃。方中蝉衣、防风、蒲公英均是开玄府、散郁结之品；脾可生精，玄府通利，目暗得明。临床所谓“变性”多从脾胃论治，多可获良效。

例2：男，61岁，农民，2008年12月15日初诊。主诉：左眼视物不清伴眼前片状暗影2个月。在某医院做OCT检查示左眼黄斑变性。刻诊:胃纳尚可，口不干，头痛，眼胀，二便调，舌红苔白，脉弦数。检查视力:右眼1.0，左眼0.4。左眼底黄斑区可见片状暗红色出血，周围轻度水肿。西医诊断：左眼黄斑变性(湿性)。中医诊断：左眼视瞻昏渺，证属肝郁脾虚。治宜清肝解郁，健脾渗湿。处方：柴胡，菊花、木贼、蝉蜕、羌活、防风、苍术、 白术、生地、菟丝子、女贞子、赤芍、丹参、枳壳、侧柏叶各10 g，甘草3 g，生牡蛎15 g，川牛膝15 g。服药7剂。2008年12月22日二诊，患者自感左眼视物较前清晰，素手足易麻，动则不麻，舌红苔白，脉稍数。检查视力:右眼1.0，左眼0.6，左眼底黄斑区出血较前吸收。嘱前方加生黄芪30 g继服。2009年1月14日三诊，患者自感视物清晰，眼前暗影消退。检查视力:右眼1.0，左眼0.8，左眼底黄斑区出血吸收伴视网膜色素紊乱，中心凹反射不见。嘱前方每2日1剂，共服10剂善后。随诊观察1年未复发。

[按] 本例患者系肝经郁热，脾虚湿盛，脉络郁阻，玄府郁闭所致。方中柴胡、菊花、木贼、蝉蜕清肝解郁，开通玄府；白术、苍术、枳壳健脾燥湿；赤芍行血清热，助清肝解郁，疏通脉络，开通玄府之功；生地、菟丝子、女贞子养阴柔肝，防燥伤阴；羌活、防风祛风通络，开通玄府，并助二术以达“风能胜湿”之效；甘草调和诸药。加侧柏叶凉血止血，丹参、川牛膝加强该方活血通脉之功，生牡蛎庞老认为该品有“养阴柔肝”助风药开通玄府之功，此方随症加减，收益颇多。

例3：女，45岁，教师，素高度近视，2009年6月9日初诊，主诉：生气后右眼视物片状黑影3周。查矫正视力：右眼0.1，左眼0.8。双眼玻璃体呈絮状混浊，眼底可见豹纹状改变，右眼黄斑区可见薄纱样片状出血，伴轻度水肿。他院OCT报告示：右眼黄斑变性。胃纳可，口干，大便时燥，素易怒，舌红苔薄少，脉细数。西医诊断：右眼黄斑变性，双眼高度近视眼底病变。中医诊断：右眼视瞻昏渺，双眼能近怯远症，证属肾虚肝郁。治宜滋阴养血，疏肝解郁。处方：生地30g，麦冬、沙参、柴胡、半夏、黄芩、侧柏叶、木贼、蝉蜕、枳实、香附各10g，夏枯草、牡蛎各30g，当归、白芍各5g，服药14剂。2009年6月23日二诊，患者自感右眼视物较前清晰，查矫正视力：右眼0.2，左眼0.8，右眼底检查同前。前方去当归、白芍，加川牛膝30g，继服1个月。2009年7月22日三诊，患者自感视物较前清晰，口不干，胃纳可，二便正常。查矫正视力：右眼0.6，左眼0.8，检查右眼底原黄斑区薄纱样出血基本吸收，水肿消退。嘱上方每2d1剂，服10剂后停药观察。

[按] 本例患者高度近视，肝肾亏虚，目失所养；因情志不畅，肝气郁结，郁热上炎灼伤目络，故选用庞赞襄先生滋阴养血和解汤治疗。该方取魏玉璜一贯煎之麦冬、当归、沙参、枸杞子、生地(易熟地)以滋阴养肝，养血柔肝；取小柴胡汤柴胡、半夏、黄芩、甘草和解少阳，柴胡透达少阳半表之邪，黄芩清泻少阳半里之热，半夏和胃降逆，甘草益气和中；加防风、荆芥、香附、夏枯草、木贼、蝉蜕清肝解郁，开通玄府，发散郁结，使肝血得养，肝气得疏，郁热得除，玄府开通，目得气血所养，故疾病得愈。

4小结

刘怀栋教授对于年龄相关性黄斑变性有独到而深入的研究，上述经验经过长期临床验证疗效肯定。特别是对于风药的灵活运用，取其“升、 散、 行、透、 窜、 动” 的特质[9]开目中玄府，直达病所，提高了疗效，显示了中医药在改善年龄相关性黄斑变性患者视功能、延缓疾病的发生、发展和改善患者全身症状方面有一定的疗效，值得深入研究探讨。

[参考文献]

[1]Wong TY，Chakravarthy U，Klein R，et al. The natural history and prognosis of neovascular age-related macular degeneration:asystematic review of the literature and meta-analysis[J]. Ophthalmology，2008，115(1):116-126

[2]刘家琦,李凤鸣. 实用眼科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:509

[3]武正清，曹金娥. 老年性黄斑变性的流行病学调查[J]. 中华眼科杂志,1992,28(4):426

[4]李文博,陈松. 老年性黄斑变性发病机制的研究进展[J]. 中华眼底病杂志,2006,22(4):265

[5]张壁,冯松福. 凉血填精明目法治疗年龄相关性黄斑变性疗效观察[J]. 广东医学,2011,32(6):1620-1622

[6]梁凤鸣,王莉,雷晓琴. 王明芳教授治疗老年性黄斑变性的经验[J]. 成都中医药大学学报，1997,20(6):3

[7]姜岩,何世坤. 氧化应激反应对视网膜色素上皮细胞迁移的影响及相关机制的探讨[J]. 中华眼科杂志,2005,41(2):100-105

[8]刘怀栋,张彬,魏素英. 庞赞襄中医眼科经验[M]. 石家庄:河北科学技术出版社,1994:123

[9]罗再琼，黄淑芬，王明杰. 论风药的活血作用及其特点[J]. 中医杂志，2000,41(8):453-454

[基金项目]河北省中医药管理局科研计划项目(2014150)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.038

[中图分类号]R774.5

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)21-2380-03

[收稿日期]2015-10-10