儿童先天性鳃裂畸形的研究进展

梁小雄综述，李兰，傅跃先审校

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆400016）

儿童先天性鳃裂畸形的研究进展

梁小雄综述，李兰△，傅跃先审校

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆400016）

鳃裂畸形；梨状窝瘘；瘘管；先天性疾病；综述

鳃裂畸形是由鳃沟或鳃囊发育异常所致的先天性疾病，按组织来源分为1、2、3、4四类，以第2鳃裂畸形最为常见［1］，为75%～90%，其次为第1鳃裂畸形5%～28%。由于第3、4鳃裂畸形诊断困难，文献报道中仅占1%～2%［2-4］，但临床中并不罕见，已成为研究热点。近期有研究发现，该病具有遗传倾向［5］。临床研究也发现该病常伴中耳、外耳道及耳郭等局部组织器官发育异常［6］。也有罕见的混合性鳃裂畸形报道［7］。该病多见且手术方式多样，但由于病灶复杂多样、局部重要组织器官解剖关系密切，术后并发症并不少见。因此，本研究结合国内外研究成果，对该病的发病特点、伴发疾病、遗传机制及诊疗方式进行综述。

1　鳃裂畸形的发病特点

1.1第1鳃裂畸形的发病特点先天性第1鳃裂畸形由胚胎发育过程中第1、2鳃弓未能正常融合所致，其最为复杂多变。病灶位于舌骨水平以上，常见于耳周，有窦、瘘及囊肿3种形式。绝大部分患儿均因耳郭周围组织感染就诊。囊肿感染形成局部脓肿，皮肤、黏膜破损后形成窦道。虽面神经来源于第2鳃弓，但第2鳃弓胚胎期发育时交叉覆盖于第1鳃弓，故第1鳃裂畸形与面神经解剖关系密切，穿梭于面神经及分枝之间［2-4，8-9］，致病灶切除困难，且容易复发［8，10］。

1.2第2鳃裂畸形的发病特点先天性第2鳃裂畸形是由第2鳃弓、咽囊和鳃裂发育异常所致。外口见于耳后方至胸骨上切迹，最常见于颈部。瘘管未发生感染时，窦口可持续排出黏液，上呼吸道感染时分泌物明显增多，可诱发感染。喉镜检查可于同侧扁桃体上隐窝内窥及内窦口［9］。瘘管、迷走神经解剖关系密切，感染时可诱发心悸、咳嗽等副神经反射。未感染时瘘管多为复层鳞状上皮或纤毛柱状上皮，感染后上皮剥脱，瘘管壁可见肌纤维或淋巴组织，但少见于鳃裂囊肿［2-4］。

1.3第3、4鳃裂畸形的发病特点［2-4，9］第3、4鳃裂畸形多为散在报道，若经验不足就难以区分，该类病例多发生于左侧，约占90%，与胚胎期左侧鳃器组织消失较晚有关，也有学者认为是原始大动脉消失所致。目前有学者认为，梨状窝瘘与第3、4鳃囊（或鳃裂）发育异常密切相关。第3鳃裂的梨状窝处瘘管起自梨状窝的基底部并环绕舌下神经后转下并行于同侧颈部；第4鳃裂瘘管起自梨状窝底部，于甲状软骨下缘外侧斜行从咽下缩肌穿出，可贯穿甲状腺止于甲状腺上极，甚至继续下行至左侧胸锁关节后方。

2　鳃裂畸形伴发疾病

鳃裂畸形继发感染最为常见，若第1鳃裂畸形炎症波及面神经可引起周围性面瘫。鳃裂畸形也可伴发局部组织器官先天性发育异常，如第1、2鳃弓综合征，耳前瘘管、附耳、耳郭发育不良及外耳道闭锁等；该类畸形多为散发报道，无明确遗传倾向，考虑是环境因素所致。但仍有鳃-耳-肾综合征（branchio-oto-renal syndrome，BORS）等遗传密切相关的罕见疾病，表现为鳃裂畸形、耳前瘘管、重度耳聋及肾脏畸形［6］。

3　鳃裂畸形的遗传

鳃裂畸形的遗传常伴有其他组织器官的发育畸形，其中BORS最为常见，是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，与位于8q13.3的EYA1的关系最为密切，40%的患者携带此致病基因。此外，与SIX1、SIX5等致病基因也有一定的关系，8号染色体的基因组重排也可影响EYA1基因导致BORS［6］。BORS多为散在报道，国内曾报道一罕见的BORS家系，家系内7例患者表现各异，6例听力受损，为混合性耳聋，4例耳郭畸形，3例鳃裂畸形，耳前瘘管2例。通过基因筛查证实为EVAl c.922C＞T突变所致［6］。Gonzalez-Perez等［5］也曾发现某一家族中4例发病。

4　先天性鳃裂畸形的诊断

4.1先天性第1鳃裂畸形的诊断结合患儿年龄、病史及仔细的查体，对于典型病例不难做出诊断。如内口不在外耳道内，可完善瘘管CT造影［10-12］。探针探查法简单易行，于外耳道内探及瘘口应高度怀疑。感染脓肿形成时按压外瘘口，外耳道窥及波动感也应高度怀疑［9］。对于第1鳃裂囊肿等无外口或窦口隐蔽的病例，需彩色多普勒超声、CT、MRI、耳镜等影像学辅助检查。彩色多普勒超声简便、价廉，对肿物的性质及其血供情况具有较高的灵敏性，常作为初筛及术后随访检查首选，与彩色多普勒超声相比，高分辨CT、MRI对病灶与周围神经、血管的解剖位置关系显示得更为准确。伴发外耳道闭锁、听力障碍等特殊病例，应完善颞骨高分辨CT检查，了解中耳情况［13］。对于外耳道反复流液的病例，应常规耳镜检查［9，13-15］。

4.2先天性第2鳃裂畸形的诊断先天性第2鳃裂畸形是最为常见的鳃器疾病，出生后即可于胸锁乳突肌上2/3和下1/3交界处前部瘘口看见黏性渗出物。据报道，约有1/3的病例为双侧病变。临床上发现鳃裂囊肿多位于颈内静脉的颈动脉分叉处侧方。B超图像表现为类似于第1鳃裂畸形。部分病例在直接喉镜下于扁桃体窝基底附近可见瘢痕肉芽样组织增生，除去后可窥及内口。CT、MRI可清楚显示为窦、瘘或囊性病变及其与周围组织的关系［12］，特别是与周围血管、神经组织位置的关系。据报道，尽管术前检查方式多样，但若对其无充分的认识，术前诊断准确率仅为50%左右［2-4］；实际临床工作中，大部分病例可于术前明确诊断。

4.3先天性第3、4鳃裂畸形的诊断第3、4鳃裂畸形临床较少见，以散在报道为主，但实际临床中并不少见。左颈部反复感染形成窦道或梨状窝处见瘘口，应考虑第3、4鳃裂畸形可能［9，16］。Ohno等［17］报道7例患者，皮肤瘘口均位于胸锁关节，所有患者行瘘管切除术，术后病理检查提示窦道深入皮下组织，上皮层为扁平上皮。其认为，颈部皮肤瘘有可能是先天性第4鳃裂皮肤组织残留所致。部分患者伴甲状腺炎性反应，即呈急性化脓性甲状腺炎样改变；感染急性期放射性核素扫描时见患侧甲状腺呈稀疏或缺损表现［18］，但在实验室检查中，甲状腺功能却很少发现异常。B超在第3、4鳃裂畸形的诊断方面很有帮助，即甲状腺表现为肿大并见局部或较大范围的不均质、低密度占位区［19］。CT扫描若见起源于梨状窝尖部的含气瘘管即可诊断［12，20］。

5　先天性鳃裂畸形的治疗

5.1先天性第1鳃裂畸形的治疗对于炎症明显的病例，若已形成脓肿，需行抗感染及切开引流治疗。部分病例术中需将腮腺浅叶后缘分离外翻甚至部分切除以充分暴露面神经主干和各分支后，方可分离、切除瘘管［9］。若肉眼未能分清局部组织结构，为防止损伤面神经，可在显微镜下仔细将瘘管与面神经分离。第1鳃裂异常的窦道具有很高的变异性［21］。在硬膜外麻醉导管引导下行第1鳃裂瘘管切除术，避免术前注射亚甲蓝外溢污染切口，以便于术中观察瘘管的分支情况，充分切除瘘管组织。相对于金属探针，硬膜外麻醉导管硬度及粗细合适，沿着瘘管插入，可了解瘘管的走行方向，避免穿破窦道形成假道。术中根据导管的刻度可明确瘘管的长度，选择大小合适的切口，牵拉窦管口皮肤和导管，可减少窦管的撕裂［22］。

5.2先天性第2鳃裂畸形的治疗对于先天性第2鳃裂畸形，手术完整切除瘘管或囊肿是唯一能彻底治愈该病的方法。急性感染期病例应在感染控制后行手术；已经形成脓肿者应切开引流以缩短抗感染治疗时间，待炎症基本控制后方可手术治疗。对不能合作的儿童，应全身麻醉下手术。若窦道通向咽部开口于扁桃体窝内，可直接喉镜辅助下行瘘管、扁桃体切除［23］。若术中发现病变组织与周围组织发生粘连时，应注意避免损伤局部神经血管。Jiang等［24］报道了内镜辅助下切除瘘管，创伤小，切口瘢痕不明显；9例第2鳃裂瘘管患者术后病理诊断均为鳃裂瘘管，术后随访半年无复发。

5.3先天性第3、4鳃裂畸形的治疗先天性第3、4鳃裂畸形常因咽后壁脓肿或梨状窝瘘就诊。咽后壁脓肿压迫呼吸道，引起呼吸困难，可在超声引导下行穿刺抽脓减压解除压迫，必要时行急诊手术治疗。应在准确评估瘘管与局部重要神经、组织器官的解剖关系后实施手术，避免损伤喉上神经外支及喉返神经等。反复感染的病灶，瘘管与周围组织致密粘连，难以发现完整瘘管。造影及瘘管染色效果不佳病例，可胃镜辅助下行鳃裂瘘管切除，Feng等［25］报道4例该类病例，术后随访6～66个月均无咽瘘或喉返神经损伤。为了完整切除瘘管，暴露内部结构尤为重要。据报道，内窥镜或显微喉镜下清晰显示下咽部，有助于寻找梨状窝瘘内口［26-28］。有研究表明，瘘管烧灼是梨状窝瘘一个有效、简便的手术方式［26］。Derks等［29］报告，与传统手术相比，第3、4鳃裂内镜下化学烧灼术、电灼术在第1次手术治疗后的累计成功率为50%～100%，并在第2次手术后达100%。在防止复发方面，烧灼的效果几乎可以媲美开放手术治疗，不少医院已将内镜烧灼作为治疗首选。Kamide等［30］在视频喉镜下切除和关闭梨状窝瘘，治疗彻底，无皮肤切口，对于难以识别的瘢痕内瘘是一种安全、方便、可靠的治疗方法。

综上所述，结合患儿年龄、病史及仔细的查体，典型的鳃裂畸形诊断并不困难，但瘘口隐蔽的病例，仍需结合彩色多普勒超声、造影、CT、MRI及内镜检查方可明确诊断。经过长时间的探索，鳃裂畸形的诊断、治疗及发病机制近年取得长足的进步，手术方式多样，完整切除瘘管或囊肿仍是最有效的治疗方式。梨状窝瘘等深部组织病变，内镜辅助下切除瘘管或烧灼封闭瘘口虽创伤小，但仍常有复发，治疗上仍有提高空间。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.020

A

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（2016-03-30）