经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

钟静静，董文丽，王维红，丁小云

经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

钟静静，董文丽，王维红，丁小云

内镜；贲门失迟缓症；经口内镜肌切开术；护理

贲门失弛缓症是一种少见的疾病，发病率约10万分之一，虽是一良性疾病，但往往给患者生活带来很大的痛苦。既往外科 Heller手术是经典的治疗方法，疗效确切，但手术创伤较大。内镜下治疗是近20年来最常采用治疗方法，但以往的常规方法往往复发率较高，难以达到外科手术疗效。近年来，经口内镜贲门括约肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症得到大家的重视，其兼具内镜微创及外科手术的疗效优势［1］。笔者于2011年9月至2015年6月应用POEM技术治疗贲门失弛缓症37例，针对这一新的消化内镜微创治疗新技术，结合POEM技术特点，制订了系列的临床护理流程和个体化的护理干预措施，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料根据临床症状、食管吞钡检查结合胃镜检查诊断贲门失弛缓症37例，其中男17例，女20例；年龄21～67岁，平均（54.34±12.76）岁；病程2～20年，平均11.48年。术前接受过球囊扩张治疗8例，行Heller手术1例。术前2 d患者均内镜检查及超声内镜检查，评估患者贲门部及食管下段固有肌层厚度，并清洗食管腔。

1.2操作方法患者均在气管插管全身麻醉行POEM手术。（1）术前常规静脉滴注头孢菌素1次。（2）用带透明帽副冲水镜冲洗干净食道腔，定位贲门与门齿线的距离。（3）食管黏膜层切开：距离胃-食管交界处（GEJ）上方10 cm处，行食管右后壁黏膜下注射靛胭酯肾上腺素0.9%氯化钠注射液。用Hook刀纵形切开黏膜层约2cm显露黏膜下层。（4）分离黏膜下层，建立黏膜下隧道：用Hook刀、Dual刀沿食管黏膜下层自上而下分离，边分离边黏膜下注射，建立隧道至贲门下2～3 cm。黏膜下层分离过程中避免黏膜层特别是胃底部位的破损和穿孔。（5）环形肌切开：胃镜直视下从GEJ上方7～8 cm，应用TT刀从上而下纵形切开环形肌至GEJ下方2 cm，尽量保留纵行肌。（6）金属夹关闭黏膜层切口，充分切开环形肌层后，电凝处理创面出血点和小血管，吸净黏膜下隧道内积液，退镜至食道腔，钛夹对缝夹闭黏膜切口。

1.3术后观察和随访术后常规心电监护、吸氧，禁食2～3d，常规应用质子泵抑制剂、抗生素，补充液体能量。观察胸闷胸痛、腹痛腹胀和呼吸情况，有无胸前及颈部皮下气肿。术后第3天开始进食流质，术后2～3周复查食管钡透，了解食管创面及贲门口通畅状况。随访6月至3年。

2　结果

37例患者36例成功完成POEM术，手术时间55～159min，平均87min，黏膜下隧道长度10～18cm，平均12.7cm，环形肌切开长度7～15cm，平均9.2cm。其中23例贲门部行环形肌纵行肌全层切开术。术中出现较明显颈部皮下气肿7例，术后数小时自行消退。黏膜层损伤4例，予钛夹夹闭。未发生气胸并发症。1例患者术前贲门部狭窄明显，内镜通过困难，术中黏膜下隧道建立至贲门部瘢痕显著，无法完成POEM术，予术中置入贲门支架一枚。术后34例诉有轻度胸背痛，1～2d后均好转，1例疼痛较明显使用曲马多针剂止痛。33例术后有发热，多为低热，2例术后高热，术后1～2d体温下降。术后随访35例术后吞咽困难明显得到解除，1例术后半个月症状仍有，1个月时症状缓解。1例术后饮食不当时有症状反复。1例支架术患者半个月后取出支架，进食症状改善。术后钡透显示钡剂通过食管贲门明显改善，食管腔缩小。1例乙状结肠型伴食管明显扩张，术后食管有食物潴留。

3　护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理贲门失弛缓症患者就诊时往往病程已经很长，常规治疗效果差，患者长期受病痛影响往往心理压力大，有抑郁情绪。同时患者对手术有一定的恐惧心理，所以针对这些情况，首先护理上要做好耐心的解释工作，把疾病的特点、病情状况以及手术的详细知识告诉患者，让患者了解手术的整个过程、知晓微创手术POEM的优点，并介绍既往同类手术案例，消除患者紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。

3.1.2术前准备

3.1.2.1术前食管清洁准备贲门失弛缓症患者长期进食困难，食管内往往有食物残留，影响手术操作，因此要充分做好食管的清洁工作［2］。一般术前进食流质、半流质3 d，术前1 d胃镜检查清洗食管，并禁食1 d。

3.1.2.2术前常规准备贲门失驰缓症患者由于病程长，长期进食少，营养状况欠佳，全身情况较差。有些患者会合并吸入性肺炎，因此要做好全面的术前检查，包括血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸部CT及心肺功能等。同时特别要询问患者有无服用抗凝、抗血小板药物，如在服用需停用1～2周再行手术治疗。

3.1.3术前用药患者由于长期营养不良，一般术前给予适当的静脉营养支持治疗，补充维生素、电解质、氨基酸以及脂肪乳等。术前30 min给予预防性抗生素应用一次。

3.2术中护理

3.2.1术中监测POEM手术一般在手术室全麻下进行操作，术中行心电血压监护，由于不少贲门失弛缓症患者反流误吸伴有呼吸道炎症，并且麻醉插管时要注意避免食管潴留物反流误入气管，1名护士密切观察血氧饱和度、心率、呼吸及血压等生命体征。手术时切开肌层时要观察颈部有无皮下气肿和气腹出现，注意气管压力及血氧饱和度，听诊两肺呼吸音，防止气胸发生。

3.2.2术中操作配合POEM治疗操作是个难度较高的内镜手术，需要内镜护士熟练掌握操作步骤和术中的密切操作配合。各种手术器械准备到位，配制好术中使用内镜下注射液，POEM操作过程中黏膜下注射、黏膜切开、黏膜下分离、肌层切开及创面处理等步骤中护士注意力集中，及时传递医生所需要的注射针、各种电刀及钛夹等，在操作过程中根据医生需要不断调整电刀切开方向以及钛夹角度和闭合释放。特别要密切注意出血情况，一旦发生出血密切配合医生冲洗创面、电凝止血。整个配合过程要做到准、快、轻柔。

3.3术后护理

3.3.1体位麻醉拔除气管插管苏醒后返回病房，做好交接，使患者去枕平卧6h，头偏向一侧，及时查看神志及有无口鼻分泌物。按医嘱给予心电血压监护，吸氧3 L/min，严格卧床休息24 h，血压脉搏平稳后床头抬高15～30°，改为半坐卧位或斜坡卧位，使膈肌下降有利于呼吸，同时减轻切口张力使疼痛缓解，减少胃食管反流的发生。嘱患者避免咳嗽、大便用力等增加腹压动作，以免引起伤口疼痛。

3.3.2饮食术后禁食、禁饮1～2 d，按医嘱给予抑酸、抗炎、营养及补液等对症支持治疗。病情稳定无皮下、纵膈气肿、气胸及气腹等并发症发生，术后第3天给予低温流质饮食，如米汤、蛋汤、藕粉及果汁等饮食，少量多餐，避免过冷过热及刺激性饮食。术后第4～5天给予低温半流质饮食，如粥、面条、粉丝等，3 ～ 4周后可进普食。嘱其进食不宜过饱，进食后不宜立即躺平，防止食物反流。每次进食完毕后适当喝些温开水，夜晚睡眠时，适当抬高床头15～30°，这些都能防止胃酸反流，避免引起感染。

3.3.3术后并发症观察及护理护士主动询问患者有无疼痛不适，常规术后1 ～3 d患者可出现能耐受的胸背痛，后胸背痛症状可逐渐缓解；若胸痛持续加重，患者不耐受时，应行相应的CT检查，排除穿孔等原因后可给予止痛针治疗。术后24 h为出血好发阶段，应密切观察患者神志、生命体征、引流液、大便及肢端温度等情况，按医嘱给予止血，抑酸剂等治疗，嘱患者安静卧床休息，术后24 h内床上大小便，改变体位时动作放缓，勿用力咳嗽及排便，以减少出血风险；为避免感染，术前术后给予抗生素治疗，密切监测患者体温情况，必要时监测患者血常规及超敏C反应蛋白；术后密切观察患者呼吸，血氧饱和度等情况，观察有无胸闷、胸痛及皮下气肿等发生［4］，一旦发现，立刻汇报医生做相应处理。

3.4心理护理术后主动聆听患者存在的不适感，向患者介绍术后主要用药及需要配合的注意事项，介绍既往成功案例以增加患者对疾病恢复的信心，让患者保持积极乐观心态。

3.5出院健康指导患者出院后应保持愉快，舒畅心情，避免焦虑情绪。进食时应细嚼慢咽，少量多餐，饮食时间规律，避免进食刺激性食物，如咖啡、浓茶及酒类等，进食勿过饱，进餐后不宜立即平躺［5］。平时生活中穿宽松衣裤，1个月内避免能引起腹压增高活动，如提重物、剧烈运动等。嘱患者观察自我吞咽情况，，若吞咽时有梗阻感，可适当给予胃动力药或及时到门诊做进一步处理。严格遵医嘱服用出院带药，常规术后半个月、1个月、3个月、6个月随访，以便了解患者术后恢复情况。

总之，POME手术是近年来治疗贲门失迟缓症的一项先进技术，其具有创伤小、恢复快及短中期效果明显等优点，在未来有广阔发展前景，但也存在手术相关风险，因此更需要医护密切配合。在患者整个治疗过程中，给予术前全面准备，合适的心理疏导，术中互相配合，术后密切观察并发症，做好饮食宣教，出院指导等各项护理工作是整个POME手术取得成功的重要组成部分。

［1］Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al. Peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal［J］.Endoscopy，2010，42（4）：265 -271.

［2］李琴，李春花，王雷，等.贲门失迟缓症病人经口内镜下食管环形肌切开术的护理［J］.全科护理，2014，12（19）：1756-1757.

［3］赵芹，王倩.贲门失迟缓患者行食管环形肌切开术的观察护理［J］.护士进修杂志，2014，29（1）：39-41.

［4］Von-RentelnD，InoueH，MinamiH，et a1. Peroral endoscopic myotomyforthe treatment achalasia：a prospective single center study［J］.Am J Gastroenterol，2012，107（3）：411-417.

［5］吴莉君，吴妮娟.内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理［J］.现代消化及介入诊疗，2014，19（2）：135-137.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.067

R473.5

B

1671-0800（2016）07-0968-03

315010宁波，宁波市第一医院

钟静静，Email：doctorwang197712@sina.com

2016-06-01（本文编辑：姜晓庆）