Non-HDL-C对心梗风险与冠脉病变程度及冠心病预测中价值的研究进展

郜艳芳,齐秀彦

(1. 河北红十字会博爱医院,河北 石家庄 050061；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050000)



Non-HDL-C对心梗风险与冠脉病变程度及冠心病预测中价值的研究进展

郜艳芳1,齐秀彦2

(1. 河北红十字会博爱医院,河北 石家庄 050061；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050000)

[关键词]冠心病；心肌梗死；非高密度脂蛋白胆固醇；急性冠脉综合征

非高密度脂蛋白胆固醇(Non-HDL-C)是总胆固醇(TC)除去高密度脂蛋白胆固醇外，包含了低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、中间密度脂蛋白胆固醇(IDL-C)、乳糜微粒(CM)以及脂蛋白(a)等各种脂蛋白胆固醇的总和[1-2]。其与LDL-C不同，Non-HDL-C能够准确地表现出造成动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的胆固醇水平，在目前，通过对不同人群的多种研究，均将重点指向了Non-HDL-C在冠心病中的作用及价值。大量研究包括2004年《美国成人胆固醇治疗指南》、2007年《中国成人血脂异常防治指南》及2011年《ESC/EAS血脂异常管理指南》等[3-4]，重点强调Non-HDL-C应该作为冠心病预防的第二指标，现笔者将Non-HDL-C在冠心病中的研究情况做一系统综述。

1Non-HDL-C在心肌梗死风险预测当中的应用

迄今为止，有大量针对急性心肌梗死风险因素的研究，尤其是2012年Mora等[5]学者的研究更为系统，阐述更为明确，总结了风险因素包括了高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病、锻炼、心理因素、饮食、吸烟以及饮酒等，其中血脂异常比例为最高，同时近年的研究中也有一系列专门探讨Non-HDL-C与心肌梗死风险的关系，从而方便进一步对Non-HDL-C进行临床指导，提供其应用价值。在2009年，有研究专门针对城市人群进行了血脂指标的测定[6-7]，选择了年龄30～70岁的人群，随访的平均时间为12年，研究的终点事件即为心肌梗死，在所分析的4 690人中，发生心肌梗死82例，通过对诸多风险因素进行校正分析，包括了肥胖、年龄、高血压、糖尿病及吸烟等因素，研究作者发现最高Non-HDL-C水平的人群其对应的心肌梗死风险性最高，性别差异无统计学意义；同时又进行了趋势的分析发现，Non-HDL-C与心肌梗死有着非常明显的正相关性(P=0.02)；同时该研究也更明确地得出了结论，Non-HDL-C对于心肌梗死的预测价值并不低于LDL-C，二者几乎无差异。虽然在这个研究中，缺乏了Non-HDL-C与TC及载脂蛋白B(Apo-B)等血脂指标的比较分析，但仍能够确定Non-HDL-C在普通人群中的测定与心肌梗死有着密切的关联，同时建议可以将其作为筛查心肌梗死的指标，作为一个高危人群预防的依据。同样有人对超过5 000人进行了12年的随访，发现110例心肌梗死，并以TG与Non-HDL-C水平为依据分成了4组，通过分析发现，在对诸项危险因素进行校正后，具有高TG与高Non-HDL-C水平时，受试者发生心肌梗死的风险最高，也由此可见这一部分患者，Non-HDL-C与TG水平的调控对于心肌梗死的预防有着十分重要的意义[8-9]。在2010年日本学者Tanabe等[10]研究，同样采取了类似于上述研究的方法，对超过20 000例普通人进行了7.5年的随访，发现心肌梗死105例，研究结果清晰显示Non-HDL-C与心肌梗死的风险相关性要高于TC，同时JALS-ECC还针对Non-HDL-C与TC两大指标做了评分系统，结合了糖尿病、吸烟等诸多其他冠心病危险因素，对日本以及亚洲的普通人群在5年间的心肌梗死风险性做了预测。这对我国人群脂质指标的检测也有着重要的指导性意义，但在这个研究中，没有对载脂蛋白及LDL-C进行测定，同时也没有对不同性别进行分层次探讨，没有做出有效的比较分析，只是做了一个风险性的评估，后续的随访没有跟上，因此还需要有详尽的带有前瞻性的研究。目前对于Non-HDL-C与载脂蛋白B等指标比较预测心肌梗死，尚有较大的争论，在2012年，Ren等[11]进行了AMORIS研究，对超过140 000例普通人进行了17年的随访，对人群各项血脂基线水平进行了测定，随访期发现了6 750例急性心肌梗死，在研究中得出分析结果，认为Non-HDL-C与载脂蛋白B在预测急性心肌梗死方面有同等价值，且发现不同性别方面也无明显的差异，同时证实了这二者对于非致死性的心肌梗死的预测价值更高，年龄低于65岁的人群预测价值也更高，但2013年有关INTERHEART研究的结果与AMORIS 研究不尽相同，Wu等[12]专门接收了不同国家总共9 300例首发的急性心肌梗死患者并与12 100例对照，均收集了受试人群的空腹静脉血，测定各项血脂指标，在该病例的对照研究中，通过了归因危险度分析发现，非空腹载脂蛋白B与载脂蛋白1水平PAR值较高，而在选择中国对象人群中也得出了相一致的结果，从而证实了载脂蛋白B预测心肌梗死风险的价值更高，同时对单个脂质指标分析发现，在预测心肌梗死风险性方面，载脂蛋白B要较Non-HDL-C更佳，不同年龄以及性别人群中也得到了相一致的结论。Wu等[13]在该研究的基础上，发现若载脂蛋白B中含普通水平的胆固醇，那么载脂蛋白B的预测与Non-HDL-C几乎等价，而对于缺乏胆固醇或者富含胆固醇的单个载脂蛋白B个体，Non-HDL-C的预测性就要稍低于载脂蛋白B，总体评价，在预测心肌梗死方面，Non-HDL-C不如载脂蛋白B，但要高于LDL-C。故Non-HDL-C与心肌梗死的风险有着十分紧密的联系，能够在一级预防中作为冠心病调脂靶点，但在与载脂蛋白B等指标相比较时，其预测价值还需要更进一步的研究证实，但不能否认其与心肌梗死的密切关系，同时对于中国人群的大型研究目前还尚属空白，也只能在一些国外的大型研究中截取来自中国人群的部分，因此还需要细致的严谨的前瞻性研究，从而来建立属于国内人群血脂的风向标。

2Non-HDL-C在预测冠脉病变程度及范围中的价值

近年有大量的研究资料已经显示，Non-HDL-C与冠脉病变范围及病变程度有着较大的相关性。Wu等[14]使用冠状动脉钙化评分探讨了1 612例患者的冠脉病变程度，其中CAC评分0为无病变，1～99分为轻度病变，100～399分为中度病变，≥400分为重度病变，通过单一电子束断层扫描，同时在多变量的分析下总结出，Non-HDL-C、LDL-C以及TG水平升高均与冠脉病变程度呈正相关性，通过对各项危险因素校正也得出了一致的结果，但除去血脂之间的这种互相影响，研究结果显示只有Non-HDL-C与冠脉病变程度有明显的相关性，因此认为Non-HDL-C与其他脂质指标比较，在该类型的患者中，有着更好的应用价值和前景，这个依据也为Non-HDL-C在冠心病中作为一级预防的靶点打下了基础，且Non-HDL-C也有利于临床治疗的指导，也方便了危险的分层化。在基于老年人冠心病患病率较高的情况，Reiner等[15]对760例老年确诊为冠心病的患者进行了造影分析，应用Gensini评分法进行分组，冠脉评分<20分为轻度病变、20～40分中度病变、>40分为重度病变，对研究对象血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平进行测定，结果冠心病组的Non-HDL-C水平要明显高于对照组，同时发现冠脉多支病变患者与其他比较Non-HDL-C水平显著升高；在重度冠脉狭窄组中也得出了以上相同的结果。通过Logistic回归性分析发现，Non-HDL-C水平与冠脉病变程度及范围也有十分密切的关系。老年人群中，研究者认为除了吸烟、糖尿病等其他冠心病危险因素外，Non-HDL-C是可以作为冠心病独立性危险因素的，且Non-HDL-C作为一个依从性好，简单可靠的指标，在冠心病风险性的预测中有着十分好的应用前景和价值。刘慧[16]以401例行冠脉支架植入术的患者为研究对象，在术前与术后(7.4±2.1)个月测定患者血清LDL-C、TG、TC以及HDL-C水平，在术后进行复查，使用冠脉造影检查显示，冠状动脉粥样硬化病变加重患者90例，无变化者311例，结果分析发现病变加重组与无变化组比较，Non-HDL-C水平有明显的差异(P<0.05)，Logistic多因素分析得出Non-HDL-C与冠脉病变加重有较大的关联，在当前，有多个横断面方面的研究报道，Non-HDL-C水平与冠脉病变范围及程度有相关性，但尚缺乏大规模的前瞻性研究支撑，也缺少大规模的队列分析，同时也无Non-HDL-C与其他血脂指标的可靠性对比，因此若能够确定Non-HDL-C水平与冠脉病变程度的关联性，就能够更明确地得出Non-HDL-C是心肌梗死、冠心病的独立危险因素的结论，同时也能够更好地加强Non-HDL-C在一级预防中的地位。

3Non-HDL-C对冠心病风险的预测价值

在以往已经有大量的研究证实了LDL-C与冠心病风险有着密切的关联，同时其已经可以作为重要的调节脂靶指标，在临床上也有十分广泛的应用。在2008年美国糖尿病协会以及心脏病学会已经提出，在糖尿病、肥胖等有代谢因素的冠心病高危人群中，Non-HDL-C有较LDL-C更好的评估价值，Non-HDL-C已经成为了一个新的研究靶点，在近年的一系列研究中，专门针对其与冠心病的风险相关性进行了研究分析。Kitamura等[17]研究报道了302 040例健康人群的血脂情况，同时进行了9.2年的随访，分析其与冠心病发生率的关系，在该研究中，先行对受测者各项血脂指标的基线水平进行了测定，通过随访并统计了冠心病的发生率，结果充分表明在对非脂质风险因素校正后Non-HDL-C对冠心病风险的预测要明显优于LDL-C，为了能够更全面地探讨Non-HDL-C与冠心病风险的相关性。Ryoo等[17]专门采取了META分析，得出结论认为在通过降脂治疗后，Non-HDL-C水平每次降低1%，冠心病的风险性就会随之降低0.99%，在多数降脂治疗，研究认为可以确定对象满足了Non-HDL-C降低与冠心病风险性降低几乎为1∶1的关系，因此Non-HDL-C作为治疗靶点，在临床治疗中不可忽视。OKamura等[18]对8 120例非冠心病患者随访了21.8年，收集患者血清HDL-C、TG及TC基线水平指标，随访中可见150例心血管疾病，其中35例心绞痛患者、90例心肌梗死患者、25例心源性猝死，认为在Non-HDL-C水平维持在80～200 mg/dL区间统计分析，在Non-HDL-C水平大于140 mg/dL时，冠心病的风险性随之升高。这个研究结果与前述的相关报道结果几乎一致，但在这个研究中发现高Non-HDL-C水平所致冠心病风险升高的密切性仅仅存在于血糖正常的人群，而Non-HDL-C水平与冠心病源性死亡在糖尿病患者与血糖正常者中，表现出了更强的相关性，且发现其他的代谢因素在其中发挥的作用还无法确定，还需要详尽的进一步分析证明。

近年来也有研究者报道显示载脂蛋白B在冠心病风险的预测上要优于Non-HDL-C。Tanabe等[9]随访了3 570人约13.5年，结果显示载脂蛋白B与Non-HDL-C均要优于LDL-C，而Non-HDL-C与载脂蛋白B比较，则载脂蛋白B更佳。为了进一步探讨载脂蛋白B与10年内冠心病风险的相关性，Ryoo等[17]对13 523名韩国健康男性采取了Framingham 风险评分，同时测定了受测者的各项血脂基线水平，结果发现载脂蛋白B是冠心病的独立危险因素，但Non-HDL-C水平对冠心病的发病风险率无显著影响，但该研究中的对象仅仅是针对男性，同时还缺少有效的随访，因此还需要更为全面的以及前瞻性的研究加以总结探讨。从现有的研究结论中，可以看出Non-HDL-C能够有效地预测冠心病风险，甚至优于LDL-C，但与载脂蛋白B的价值比较还需要进一步的分析。

4Non-HDL-C对总体心血管风险的预测价值

目前临床研究中，已经有较多的研究结果证实在普通以及高危人群中，总体心血管的风险性与Non-HDL-C水平有紧密关系，在2012年，JUPITER试验结果显示[19]，在高危人群中，作者在予以降脂治疗期，载脂蛋白B、LDL-C及Non-HDL-C在对心血管风险的预测方面基本等价。Sniderman等[3]在经Meta分析后又再一次证明了Non-HDL-C的降低对减少总体心血管病的风险更可靠，更优异，但载脂蛋白B在心肌梗死、死亡等不良事件上有更佳的预测效果，而又因通过总胆固醇TC减去HDL-C就能够得到Non-HDL-C，就表明了不需要再加大费用，而载脂蛋白B的测定则要比Non-HDL-C更为复杂，同时费用就相应较高，不利于推广，因此提示了Non-HDL-C具有更高的应用价值。

在目前的研究结果中发现，高危人群中，与LDL-C比较，Non-HDL-C对于总体心血管风险的预测价值并不低，这也表明在一级预防中，Non-HDL-C完全能够以治疗靶标的指标而存在，意味着能够更好地降低心血管病的风险。此外，通过他汀类药物治疗人群，在LDL-C指标达到正常要求后，还是有剩余风险，Non-HDL-C的升高明显与心血管事件有着密切直接的关联[20]。Samia等[5]随访了18 025例冠心病患者，随访时间为5年，发现主要心血管事件共计1 780例，结果显示Non-HDL-C与载脂蛋白B在风险评估方面要更优于其他指标，在Non-HDL-C增加0.327 g/L后，心血管风险就会随着增加19%，同时发现治疗达标后，Non-HDL-C水平仍旧与心血管风险有一定相关。

5小结

综上所述，Non-HDL-C在普通人群中，其对心肌梗死、冠脉病变范围以及程度有较好的预测价值，对冠心病的风险性预测也有较高价值，同时发现Non-HDL-C的升高会增加总体心血管病的风险，在当前研究中，虽然Non-HDL-C与载脂蛋白B预测冠心病病变程度仍旧存在着较大的争论，但在大量的研究基础上，以及诸多的测量方法，我们可以肯定Non-HDL-C具有较为广泛的应用价值，但在未来，Non-HDL-C在普通人群中作为治疗靶点以及评价指标，仍需要进一步深入研究及证明。

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[收稿日期]2015-08-20

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)04-0453-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.041