类似于卵巢性索间质肿瘤的子宫肿瘤临床病理和免疫组化观察

朱从伦，沈慧，史雪琴，方立武，贺海珍

类似于卵巢性索间质肿瘤的子宫肿瘤临床病理和免疫组化观察

朱从伦，沈慧，史雪琴，方立武，贺海珍

目的观察类似于卵巢性索间质肿瘤的子宫肿瘤（UTROSCT）临床病理和免疫组化染色特点。方法回顾性观察和分析3例手术切除病理确诊的UTROSCT的临床病理特征以及免疫组化表达谱。结果2例表现为异常子宫出血，1例因体检偶然发现。肿瘤最大直径分别为3 cm、5 cm以及6.3 cm。1例肿瘤表现为突向宫腔的息肉样肿物行肿瘤切除术，另2例肿物位于肌壁间行次全子宫切除+双侧卵巢及输卵管切除术。组织学上3例肿瘤均表现为索状、梁状以及缎带状、肾小球样的性索样成分伴有低级别梭形细胞肉瘤成分，性索样成分所占比例分别为25%，60%以及75%，2例肿瘤内可见泡沫样组织细胞聚集。免疫组化染色，性索样成分：3例均弥漫表达钙网蛋白和孕激素受体；2例弥漫表达角蛋白AE1/AE3，1例局灶表达；3例局灶表达抑制素。低级别梭形细胞肉瘤成分：3例弥漫表达CD10，2例局灶表达SMA。3例肿瘤分别随访18、37、47个月均未见复发或转移的证据。结论UTROSCT是一种罕见的低度恶性子宫肿瘤，预后较好。组织学上存在明显的异质性，容易造成鉴别诊断混淆，免疫组化染色显示具有多表型特点，具有向上皮、性索间质以及子宫内膜间质分化的特征。

子宫；内膜间质肿瘤；性索间质样；鉴别诊断；免疫组

1　资料与方法

1.1资料收集收集2004年1月至2014年6月浙江省宁波市象山县第一人民医院诊治的3例UTROSCT。根据Clement和Scully［1］以及2014年WHO女性生殖系统肿瘤分类［2］的诊断标准，3例肿瘤的组织切片和免疫组化染色切片均重新回顾分析并进一步明确诊断。

1.2方法标本经4%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 m切片，HE染色。复习3例肿瘤的临床病理资料，记录临床数据（临床表现、年龄、手术方式），大体表现（肿瘤大小，部位，切面质地、纹理）。镜下观察肿瘤的边界，组织学结构和生长方式；细胞和细胞核特征；核分裂计数，间质改变。免疫组化染色采用EnVision两步法、角蛋白AE1/AE3、CD10、平滑肌肌动蛋白（SMA）、结蛋白（Desmin）、钙网蛋白（Calretinin）、抑制素（Inhibin），孕激素受体（PR）及Ki67等一抗以及二抗、DAB显色剂均为Dako公司产品。在免疫染色过程中均进行阳性和阴性对照。免疫组化染色依据是否存在染色信号而判断为阴性或阳性。CKAE1/AE3，CD10、SMA、Desmin、Inhibin胞浆和/或胞膜着色为阳性，Calretinin胞核和/或胞浆着色为阳性，PR、Ki67胞核着色为阳性。染色范围依据阳性细胞的比例分别定义为阴性（—，0），局灶/斑驳阳性（+，0 ～50%），弥漫阳性（2+，＞50%）。Ki67增殖指数为选择染色最密集的区域高倍镜计数100个细胞的阳性细胞数，计数10个高倍镜视野，取阳性细胞数的平均值即为增殖指数的百分比值。随访采用电话询问，随访时间从初次手术确诊至2014年12月。

2　结果

2.1临床特征3例患者年龄分别为25岁、50岁及51岁；2例表现为异常子宫出血，持续时间分别为1个月及3个月，1例因盆腔超声检查而偶然发现。1例肿瘤表现为突向宫腔的息肉样肿物行肿瘤刮除术，临床诊断为子宫内膜息肉或黏膜下腺肌瘤，另2例肿瘤位于肌壁间行次全子宫切除+双侧卵巢及输卵管切除术，临床诊断为肌壁间平滑肌瘤。所有患者术后均未接受辅助治疗或放化疗。

2.2大体特征3例肿瘤最大直径分别为3、5及6.3 cm。例1为刮除的破碎组织，切面灰黄色；另两例肌壁间肿瘤切面呈奶酪状，局部灰黄，边界尚清楚。

2.3镜下表现组织学上，1例肿瘤为I型，2例肿瘤为II型。性索样成分所占比例分别为25%、60%以及75%。组织构型3例肿瘤基本相似。性索样成分表现为条索状、小梁状（封四彩图3），宽阔的巢状，缎带状，假腺样，举形团样以及肾小球样生长方式（封四彩图4）。性索样成分具有上皮样细胞特征，胞浆中等量，弱嗜酸性，核圆形，染色质纤细，核仁不明显，罕见核分裂像；偶见大细胞和纵行核沟。间质成分类似于低级别子宫内膜间质肉瘤，由小而染色致密的短梭形细胞围绕小-中等大的厚壁血管生长，细胞异型性轻微，核分裂像分别为1个、3个及4个/每10个高倍镜视野（HPF）。2例肿瘤间质内局灶可见泡沫样组织细胞聚集（封四彩图5），1例可见间质玻璃样变性。3例肿瘤内均未见坏死，神经累及以及脉管内侵犯。

2.4免疫组化染色结果免疫组化染色，性索样成分：3例均弥漫表达calretinin（封四彩图6）和PR，2例弥漫表达角蛋白AE1/AE3，1例局灶表达；3例局灶表达 inhibin。低级别梭形细胞肉瘤成分：3例弥漫表达CD10和PR，2例局灶表达SMA，3例均不表达Desmin。Ki67增殖指数在3例肿瘤的梭形细胞成分中分别为35%、10%以及15%。

2.5随访结果3例肿瘤分别随访18、37、47个月均未见复发或转移的证据。

3　讨论

UTROSCT好发于围绝经期女性，平均年龄52.2岁，将近1/3发生于40岁以下的女性；临床上通常表现为异常子宫出血、腹痛，有时可为偶然发现［3］。本组3例患者，1例为25岁年轻女性临床表现为月经异常，另外2例分别表现为异常子宫出血和为体检偶然发现。影像学上UTROSCT的表现非特异，组织病理学检查是诊断的“金标准”。本组1例术前诊断为子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤，另2例术前诊断为子宫平滑肌瘤。

大体上，UTROSCT可表现为子宫肌壁间，黏膜下和浆膜下肿块，常见呈息肉样突向宫腔。肿瘤通常界限清楚，无包膜，边界推挤状或呈现不规则浸润。瘤体直径2～15 cm（平均6 cm），切面灰黄至灰白，罕见出血坏死［4］。本组1例肿瘤表现为突向宫腔的息肉样肿物，另2例表现为肌壁间界限尚清的灰黄肿物。组织学上，根据性索样成分的比例，UTROSCT可分为 I型和 II型。I型UTROSCT性索样成分的比例小于50%，II型UTROSCT性索样成分的比例超过50%［1］。本组3例肿瘤性索样成分的比例分别为25%、60%及75%，因此1例为I型，2例II型。间质成分的Ki67增殖指数分别为35%、10%及15%，相应的也能反映出潜在的生物学行为的区别。形态学上，UTROSCT的性索样分化类似于卵巢的性索间质肿瘤，表现为缎带、条索以及小梁状结构。Czernobilsky等［5］回顾文献中报道的UTROSCT的组织形态学特征发现 I型和 II型UTROSCT在性索分化的形态上也存在一切区别，与I型肿瘤相比，II型肿瘤的性索分化结构更复杂，常见相互交织的网状结构和肾小球样结构。这与本组报道的结果相似，本组2例2型肿瘤均可见肾小球样结构。

本组免疫组化染色与Irving等［6］以及Leval等［7］报道的结论一致，UTROSCT显示多表型特征，具有向上皮、性索和子宫内膜间质分化的特点。免疫组化着染常见的性索间质肿瘤标志物如calretinin、inhibin、CD99及肾母细胞瘤蛋白1（WT1）可帮助勾勒出肿瘤中的性索分化成分并估算其比例。由于上述标志物单独应用时对于区分性索成分并无绝对的特异性，在子宫其他间叶性肿瘤中也可局灶表达，因此实践过程中往往需要联合应用。

UTROSCT需要与许多子宫间叶性肿瘤区别，包括单纯的子宫内膜间质肉瘤、上皮样平滑肌瘤、上皮样平滑肌肉瘤、腺肌瘤、腺肉瘤以及转移性卵巢性索间质肿瘤。识别肿瘤性索分化的特征性结构特征，比如小梁状、缎带状、肾小球样结构，再辅以适当的免疫组化染色包括性索的、子宫内膜间质的以及平滑肌的免疫组化标志物通常可帮助解决问题，需要注意的一个问题是，UTROSCT的子宫内膜间质成分可局灶表达平滑肌标志物SMA，并不意味着该肿瘤向平滑肌分化；此外，平滑肌肿瘤，特别是上皮样平滑肌肿瘤可局灶表达角蛋白，不应误认为是性索的分化。分子遗传学水平上，UTROSCT与普通的子宫内膜间质肿瘤和卵巢的性索间质肿瘤也不同，UTROSCT缺乏子宫内膜间质肉瘤常见的JAZF1-JJAZ1基因融合［8］，也缺乏卵巢性索间质肿瘤特征性的FOXL2基因突变［9］，因此在形态学和免疫组化染色诊断困难的情况下，检测这些分子异常可助于鉴别诊断。

综上所述，UTROSCT是一种在组织形态和免疫表型上都存在明显异质性的肿瘤，I型和II型UTROSCT具有不同的生物学行为潜能，准确的诊断和鉴别诊断具有重要的临床病理意义，需要临床，组织形态学和免疫表型三结合。

［1］Clement PB，Scully RE.Uterine tumorsresembling ovarian sex-cord tumors.A clinicopathologicanalysisoffourteencases［J］.AmJClinPathol1976，66（3）：512-25. ［2］Kurman RJ，Carcangiu ML，Herrington CS，etal.WHOClassificationof Tumours of Female Reproductive Organs［M］. Lyon：IARC，2014：189-231.

［3］Blake EA，Sheridan TB，Wang KL，et al. Clinical characteristics and outcomes of uterine tumors resembling ovarian sexcord tumors（UTROSCT）：a systematic reviewofliterature［J］.EurJObstetGynecol Reprod Biol，2014，181（10）：163-170.

［4］Pradhan D，Mohanty SK.Uterine tumorsresembling ovarian sex cord tumors［J］. Arch Pathol Lab Med，2013，137（12）：1832-1836.

［5］Czernobilsky B.Uterine tumors resembling ovarian sex cord tumors：an update［J］. Int J Gynecol Pathol，2008，27（2）：229-35.

［6］IrvingJA，CarinelliS，Prat J.Uterinetumors resembling ovarian sex cord tumors are polyphenotypic neoplasms with true sex cord differentiation［J］.Mod Pathol 2006，19（1）：17-24.

［7］Leval L，Lim GS，Waltregny D，et al.Di verse phenotypic profile of uterine tumors resembling ovarian sex cord tumors：an immunohistochemical studyof 12cases［J］. AmJSurgPathol，2010，34（12）：1749-1761.

［8］Staats PN，Garcia JJ，Dias-Santagata DC，et al.Uterine tumors resembling ovarian sex cord tumors（UTROSCT）lack the JAZF1-JJAZ1 translocation frequently seen in endometrial stromal tumors［J］. Am J Surg Pathol 2009，33（8）：1206-1212.

［9］Chiang S，Staats PN，Senz J，et al.FOXL2 mutation is absent in uterine tumors resembling ovarian sex cord tumors［J］.Am J Surg Pathol，2015，39（5）：618-623.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.043

R737.33

A

1671-0800（2016）07-0925-03

315700浙江省象山，象山县第一人民医院通信作者： 朱从伦，Email：zhuconglun84@163.com

类似于卵巢性索间质肿瘤的子宫肿瘤（UTROSCT）是一种罕见的子宫肿瘤，由Clement和Scully于1975年首次报道［1］。在 2014年的世界卫生组织（WHO）女性生殖系统肿瘤分类中，UTROSCT被归类为子宫体间叶性肿瘤范畴内［2］。目前国内外文献中针对UTROSCT的研究报道还相对少见，因此本文报道笔者在常规实践工作中遇到的3例UTROSCT，并对其组织形态学和免疫组化染色特点进行详细的分析和观察，现报道如下。

2015-10-10（本文编辑：姜晓庆）