手指脱套离断的再植19例分析

吕建敏，吴建伟

手指脱套离断的再植19例分析

吕建敏，吴建伟

目的探讨手指脱套离断的再植方法及疗效。方法手指脱套性离断共19例（21指），均一期行再植术，术后密切随访观察，随访6～18个月并进行功能评价。结果本组19例（21指），成活19指，失败2指，成活率90.4%。所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准中的断指再植功能评定标准进行疗效评估，优10指，良6指，可3指，差2指，优良率76.19%。结论手指脱套离断如有完整的血管条件，应当尽量再植，术后大多能成活，功能恢复较好。

手损伤；断肢再植；脱套离断

手指脱套性离断损伤修复难度较大，其常伴有血管、神经及肌腱的撕脱伤，损伤较严重，以往有学者将其列为断指再植的禁忌证［1］，常常直接行截指术或皮管修复术［2］。近年来，浙江省瑞安市人民医院对手指脱套性离断伤均一期进行再植术，疗效满意。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2011年1月至2015年12月浙江省瑞安市人民医院收治的手指脱套性离断伤患者19例（21指），其中男9例（11指），女10例（10指）；年龄18～42岁，中位年龄37岁。均为脱套性完全离断伤，损伤部位为拇指4指，示指3指，中指5指，环指8指，小指1指。离断平面为掌指关节附近8指，近侧指间关节附近（含拇指指间关节）6指，末节脱套7指。I型［3］离断（不带指骨的脱套性离断）9指，II型离断（带有末节指骨或中节指骨的脱套性离断）12指。损伤原因为重物挤压伤9指，机器卷入损伤12指。损伤至手术时间为1～7 h，平均3.2 h。

1.2手术方法 （1）麻醉。均采用臂丛神经阻滞麻醉，使用气囊止血带止血（不超过2个止血带，每个止血带时间不超过60 min，压力不超过30 kPa）。（2）清创。用大量0.9%氯化钠注射液冲洗，彻底清创，注意避免使用浓双氧水、浓碘伏冲洗以对创面造成副损伤，“Z”字形切开脱套的指端，修剪皮缘及被污染组织，同时注意保护腱周组织，显微镜下寻找两端动静脉、神经、肌腱断端，镜下修剪清创后并进行标记。（3）判断。对脱套部分的指动脉内适当加压注入肝素 0.9%氯化钠注射液，可从静脉流出者视为循环通畅，无法流出者说明循环受阻，多为动脉栓塞所致，通过解剖远端指动脉，取栓后再次吻合或取静脉桥接指动脉后常可使循环再通，此时仍可进行再植。若脱套部分碾挫伤严重，动静脉多部位严重损伤或栓塞，则不宜再植。（4）修复指静脉。多数可直接吻合，少数可取静脉桥接修复，一般吻合2条以上。（5）修复指动脉。对于脱套性的指动脉，无血管内膜严重损伤的，可直接吻合，对于动脉长度不够者灵活采用静脉桥接、弃指或残指指动脉桥接、交叉吻合、转位等方式进行修复，至少修复1条指动脉。（6）修复指神经。对于脱套抽出的指神经，进行清创后直接吻合，若存在神经缺损，可行弃指或残指指神经桥接，指背神经与指神经吻合等。（7）修复肌腱。大多数存在肌腱自近端呈马尾状撕裂，清创后若距离较近，可直接编织缝合。对于屈肌腱较远的部位撕脱，剪断撕脱部分的肌腱，用环指指浅屈肌腱或邻指的指浅屈肌腱转位修复，伸肌腱自近端较远部位撕脱者，用小指固有伸肌腱转位修复。（8）骨关节修复。I型离断无需固定，如有关节囊损伤予以修复；II型离断若未涉及关节用1～2枚克氏针固定，若从关节处离断，修复关节囊及侧副韧带或行指间关节融合术，交叉克氏针固定。（9）皮肤处理。疏松缝合伤口，撕脱皮肤若较表浅，可修薄后原位打包回植；若皮肤缺损，可一期行皮片移植，放置数枚皮片引流。

1.3术后处理术后常规石膏固定 4周，预防性使用抗生素48 h，肝素钠抗凝，罂粟碱防止血管痉挛，止痛等对症治疗；定期换药，住院3～7 d观察患指末梢温度、指腹张力、颜色、毛细血管反应等情况，若出现动静脉危象，及时处理，必要时再次手术探查。

2　结果

本组19例（21指），成活19指，失败2指，成活率90.4%。10指一期愈合；9指出现局部皮肤及组织坏死，其中4指经换药3～5周后愈合，3指二期行皮片移植后愈合，2指行筋膜瓣修复后愈合。再植的21指中有5指在术后出现动脉危象，其中2例经局部温盐水敷及注射罂粟碱后缓解，另外3例于发现后2h内进行探查并型血管移植，其中1指恢复血运，2指在术后仍出现坏死（1指感染）。1指于术后出现静脉危象，经指端侧切放血后缓解。坏死2指，其中1指（末节脱套）行截指残端修整术，1指（掌指关节附近）行腹部皮瓣修复术。

本组患者所有再植成功有内固定的患者均于术后3～4周拔除克氏针，并逐渐进行功能锻炼。所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准中的断指再植功能评定标准［4］进行疗效评估，优10指，良6指，可3指，差2指，优良率76.19%。

3　讨论

手指脱套离断又称为手指皮肤套状撕脱伤［5］，多由于手指被重物挤压或被机器卷入后本能地快速将手回抽，造成手指的皮肤、皮下组织与肌腱、骨关节的分离，常发生在戴戒指的中指或环指。此类损伤的特点是组织的挫伤较重，尤其容易产生血管内膜损伤，且血管、神经、肌腱的断端不在一个平面，而骨关节损伤较轻。对于脱套端是否有血管神经损伤不易判断，临床上常放弃再植，而选择截指术、皮瓣修复术或再造术。

手指脱套离断的再植难度较大，以往被列入断肢再植的禁忌证，因此要使此类再植获得较高的成功率，适应证的选择非常重要。笔者总结出以下几个要点：（1）清洗后观察脱套端皮肤的颜色及厚度，如断端颜色均匀，有一定厚度（在肌腱表面与皮下组织之间脱套），则再植成功率较高；如断端颜色不均匀，有较多瘀斑，厚度较薄，代表碾挫伤严重，静脉多部位严重损伤或栓塞，则再植成功率较低。（2）对脱套端组织进行“Z”字形切开充分探查指动脉，若指动脉颜色均匀，弹性好，外膜无剥脱现象，则再植成功率高，若指动脉出现大面积剥脱及内膜损伤，弹性差，则不宜再植。（3）对脱套部分的指动脉内适当加压注入肝素 0.9%氯化钠注射液，可从静脉流出者视为循环通畅，无法流出者说明循环受阻，多为动脉栓塞所致，通过解剖远端指动脉，取栓后再次吻合或取静脉桥接指动脉后常可使循环再通，此时仍可进行再植。但术后血管危象的概率较高，需要密切观察［6］。本组21指均选择符合以上适应证进行再植，因此获得了较高的成功率。

再植手术的注意事项：（1）动脉的通畅是再植成功的关键，充分探查动脉时应注意保护动脉，由于脱套组织多为软组织，骨组织较少，因此吻合1条动脉大多均能存活。（2）由于脱套组织为一相对封闭的套状空间，术后积血难以引流，容易产生血肿压迫而导致静脉危象［7］，对脱套端组织“Z”形切开，可有利于术后皮片引流，减少静脉危象的发生率。本组仅出现了1例静脉危象，放血后缓解。（3）修复神经时常发现近端神经被抽出，要将近端延长切口一定距离方可找到断端，此时可选用神经桥接、转位的方法进行修复。（4）若II型脱套离断末节指骨骨折（骨折端＜5mm），而血管神经均有短缩，可去除末节指骨，将近端用骨锉打磨光滑后进行适当短缩后再进行再植，此方法可尽量避免血管神经桥接，提高再植的存活率。（5）屈伸肌腱常在肌腱、肌腹交界处马尾状撕裂，此时直接缝合难度较大，可用环指指浅屈肌腱或邻指的指浅屈肌腱转位修复，伸肌腱自近端较远部位撕脱者，用小指固有伸肌腱转位修复，转位修复时注意调整肌腱张力。（6）若无再植条件，可选择的方法有腹部带蒂皮瓣、瓦合皮瓣、游离皮瓣移植、第二趾甲皮瓣等方法修复。腹部带蒂皮瓣及瓦合皮瓣在断蒂后二期可行皮瓣修薄术。

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.034

R753.2

A

1671-0800（2016）07-0907-03

325200浙江省瑞安，瑞安市人民医院

吕建敏，Email：lvjianmin2012@163.com