慢性踝关节外侧不稳定的中医诊治研究*

谢根东，张世明

（1.云南中医学院第一附属医院，云南昆明650200；2.全国名老中医张世明传承工作室/四川省骨科医院，四川成都610072）

慢性踝关节外侧不稳定的中医诊治研究*

谢根东1，张世明2

（1.云南中医学院第一附属医院，云南昆明650200；2.全国名老中医张世明传承工作室/四川省骨科医院，四川成都610072）

关节不稳定性；踝关节；慢性病；中医病机；中医治法；综述

慢性踝关节外侧不稳定指由踝关节外侧结构破裂引起的外踝急性损伤6个月以上，主要表现为行走时踝关节常有打软感、慢性疼痛、关节外侧不稳和反复肿胀、对踝关节恐惧感、害怕走高低不平道路等。踝关节为人体重要的负重关节，慢性踝关节外侧不稳定继发于踝关节扭伤，属于运动损伤，踝关节稳定与人体运动功能直接相关［1］。张世明老中医师承于四川省已故骨科名家郑怀贤教授，郑怀贤教授创立了四川郑氏伤科学派，张世明老师运用郑氏伤科学派中医药理论诊治慢性踝关节外侧不稳定可有效缓解病情，强调预防为主，辅以系统彻底的治疗，具有一定特色。本文从踝关节稳定的基本因素、踝关节不稳定的临床表现、中医对其病机的认识，以及中医对慢性踝关节外侧不稳定的治疗原则等作一综述。

1　踝关节稳定的基本因素

踝关节的稳定性主要由骨性稳定和软组织性稳定提供，其中骨性稳定源于踝穴和距骨骨性结构的充分匹配，软组织性稳定主要由外侧副韧带、内侧副韧带、下胫腓联合韧带提供，其次由关节囊、肌腱提供的稳定性为相对次要的因素。有研究发现，约3%的踝关节稳定损伤由足外翻引起的内侧三角韧带损伤等所致，约97%的踝关节稳定损伤由足内翻引起的外侧稳定损伤所致，而由下胫腓联合损伤导致的踝关节不稳定损伤占1%～10%［2-3］。目前认为，慢性踝关节外侧不稳定的临床症状与踝关节本体感受器受损有关。本体感觉是指对触、痛、压力和运动等感觉刺激的感知能力［4］。关节位置觉和关节运动觉是常见的本体感觉，能够使个体精确地察觉关节的位置和运动［5］。慢性踝关节外侧不稳定的主要临床表现为平衡协调能力差、空间位置觉下降、站立平衡差、神经反应差，对突然的扭转应力及电刺激的神经反应时间延长，步态摇摆幅度增加，肌力下降，踝关节背屈幅度减少等［6-11］。

1.1踝关节外侧稳定结构踝关节外侧韧带复合体由距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）、距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）、外侧距跟韧带组成，跖屈时CFL的轴和距下关节的轴一样变得水平，此时CFL对踝关节没有稳定作用，ATFL成为唯一稳定结构。因此，在跖屈内翻时ATFL容易首先损伤。

1.2踝关节外侧不稳定的分类慢性踝关节外侧不稳定可分为真性和假性不稳定，真性不稳定又分为动态和静态不稳定。静态不稳定主要与骨性结构和韧带有关系，动态不稳定与肌肉肌腱有关。踝关节扭伤大部分为外侧韧带损伤，目前慢性踝关节不稳最常见的形式为慢性踝关节外侧不稳定，其主要症状为踝关节打软腿和踝关节疼痛。Freeman等［12］将踝关节不稳定分为机械性不稳定和功能性不稳定。慢性踝关节外侧不稳定也可以分为结构性不稳定和功能性不稳定。Hertel［13］和Hubbard等［14］指出，功能性不稳定与机械性不稳定不能完全分开，二者共同持续作用导致踝关节慢性不稳定的最终发生。踝关节损伤后的关节松弛称为结构性踝关节不稳［15］。1965年Freeman等［12］最先提出功能性踝关节不稳并将其定义为踝关节重复扭伤或踝关节运动无肌力感，俗称“打软腿”，是因为踝关节急性扭伤后受累踝关节随意运动控制失常，但对踝关节运动幅度影响不大。

2　踝关节不稳定的临床表现

慢性踝关节外侧不稳定主要表现为行走时踝关节常有打软感、慢性疼痛、关节外侧不稳和反复的肿胀、对踝关节恐惧感、害怕走高低不平道路等，也有患者初期临床症状不明显，疼痛轻微，以至于延误病情的诊治。并非所有踝关节机械性不稳定患者都有临床症状，少数运动员和舞蹈演员虽存在机械性不稳定但无症状，这是因为其强有力的腓骨肌使踝关节有动力性的稳定。多数慢性患者既有功能性不稳定又有机械性不稳定。对于诊断不明确的患者，踝关节应力摄片有助于诊断。

3　中医对慢性踝关节外侧不稳定病机的认识

对于慢性踝关节外侧不稳定，在中医学基础理论的指导下，郑氏伤科学派通过筋骨辨证，强调气血脏腑经络辨证，认为病机多属肝肾气血亏虚，筋骨受损，筋位不正，筋失条达，筋体不整，络脉损伤阻滞不通，有伤必受寒，损伤处也是筋骨气血较为薄弱之处，容易感受风寒湿邪气，风寒湿邪久居筋骨络脉，进一步导致血络受损，痹阻不通，气滞血瘀，久病气血互阻、瘀阻脉络而引起疼痛，筋骨不能得到精气良好地濡养，致使久久不能恢复原有的结构和功能，多属“伤筋”范畴，病久也会波及骨病。这一点与现代医学是一致的。有研究发现，大部分踝关节不稳定患者均有不同程度的软骨损伤，且以内侧为主，并且踝关节软骨损伤与初次踝关节扭伤时即造成，或是由于踝关节不稳造成内侧应力过大而引起软骨损伤［16］。还有学者研究发现，慢性外侧踝关节不稳定患者多数存在踝关节内的损伤，包括距骨的剥脱性骨软骨损伤、撞击伤、关节内游离体、踝关节关节软骨软化、关节边缘骨赘形成、滑膜增生等［17-18］。慢性踝关节外侧不稳定病程越长，踝关节内病变愈多，病理变化越复杂，会影响治疗效果，即使手术治疗也会降低术后踝-后足评分系统得分，导致治疗复杂［19］。也有研究者采用新鲜尸体和踝关节不稳患者手术中所切取的韧带周围组织分析踝关节周围本体感受器的性质和分布，并与临床病例的生物力学、本体感觉功能检验结果相比较而得出结论，认为踝关节不稳患者本体感受器受损程度与病史、症状、功能评分相关，并与踝关节不稳症状相关［20］。

在跟随张世明老中医门诊过程中，经常会遇到一些踝关节外侧慢性肿胀及疼痛的患者，尤以中老年、青少年患者常见。导致踝关节外侧慢性肿胀疼痛的原因较多，如急性扭伤转为慢性，或患者没有明确的创伤史导致踝关节局部滑膜炎、骨软骨损伤、踝关节外侧肌腱、韧带的慢性损伤，或局部骨质增生等。张世明老中医处理此类患者伤情时，首先进行细致的踝关节局部体格检查，包括对相关联的中足、足底结构、膝关节、髋关节和脊柱的体格检查，避免漏诊和误诊，以确定损伤的具体肌腱、韧带、滑膜炎或骨软骨损伤的部位，并且结合X线片、磁共振成像等辅助检查。在诊断方面比较着重于病因诊断，如肌腱损伤、韧带损伤、滑膜炎、骨软骨炎、外踝撞击、局部游离体、关节积液等。通过综合患者生活、工作习惯及受伤因素，以及患者的病程表现，明确慢性踝关节外侧不稳定这一诊断。慢性踝关节不稳定可依据临床症状、踝关节内翻应力试验、踝关节前抽屉试验、超声检查、现代影像学检查等进行诊断［21］。

4　中医治疗慢性踝关节外侧不稳定

4.1中医治疗慢性踝关节外侧不稳定必要性的认识

对于慢性踝关节外侧不稳定，张世明老中医主张早期发现、及早治疗，主张进行中医非手术治疗。中医治疗的早期介入可以很好地缓解患者的心理和生理压力，加之中医治疗的手段成本较低，大多数患者经济上可以长期承受，不至于给患者造成较大的经济压力和社会压力而导致治疗中断、影响治疗效果。因此，合理治疗需要结合患者多方面因素进行综合考虑，包括患者年龄、活动量及希望等［22］。张世明老中医认为这是中医治疗慢性踝关节外侧不稳定的优势所在，值得临床推广使用。

张世明老中医对慢性踝关节外侧不稳定的系统诊治过程给予了随诊学生很重要的提示，启发学生对慢性踝关节外侧不稳定有了更进一步的重视和认识。临床上也常遇到此类患者，包括运动员、军人、学生、工人和农民等，但是对于外踝慢性无痛性肿胀和踝关节发软无力没有引起足够的重视，因而处理也没有足够的有效性。运动员和军人是踝关节扭伤的高发群体，外踝扭伤非常常见，而外踝急性扭伤可以直接破坏踝关节的外侧稳定性，如果治疗不充分或患者重视不够，容易导致踝关节外侧慢性不稳定，从而损害患者踝关节的运动能力。从提高运动员运动能力和部队战斗力的角度考虑，有必要加强对踝关节不稳的预防和治疗方面的研究。

张世明老中医认为，如果患者有明确的手术指征则需要积极手术治疗。一般认为，慢性踝关节外侧不稳定经4～6个月及以上的非手术治疗病情无明显改善的需手术治疗。手术指征：持续性有症状的机械性不稳定、非手术治疗无效者。手术禁忌证包括有疼痛症状但是没有机械性不稳定，以及合并有外周血管病变和周围神经疾病的患者。有研究明确指出，慢性踝关节不稳定患者应根据踝关节解剖结构、生物力学特征、发病原因、诊断结果等综合因素决定早期诊断和有效治疗［21］。对踝关节外侧副韧带重建的方法较多，主要包括外侧韧带重建加强术、侧韧带解剖重建术及外侧韧带紧缩术［23］。有临床研究认为，术后患者踝关节稳定性和疼痛及活动能力明显改善，踝关节外侧结构重建在治疗慢性踝关节外侧不稳中的作用显著［24］。Isaac等［25］认为，手术后本体感觉状态改善是单室膝关节表面置换术后膝关节功能恢复更好的重要因素，说明本体感受器对改善关节功能性稳定有用。

由于国内对于慢性踝关节外侧不稳定的认识还不够普及和深入，患者潜在的慢性踝关节外侧不稳定病情没有及时发现，或发现后未予以足够重视，因而未得到有效的治疗。慢性踝关节外侧不稳定患者如不能得到充分妥善的治疗，踝关节外侧稳定结构不能及时、充分、有效地恢复，则不能满足日常生活和工作中对踝关节稳定的要求。治疗不足会导致踝关节内外侧稳定结构的破坏，损伤踝关节骨性稳定结构，破坏踝关节骨软骨、软骨下骨结构，可能发展成严重的踝关节继发性骨关节炎，甚至导致距骨缺血性坏死，严重影响踝关节的负重功能，以及踝关节屈伸、旋转、侧翻功能，影响患者日常生活中站立、行走、跑步、负重、弹跳等基本功能，严重可能导致患者工作能力丧失和踝关节严重的疼痛畸形，从而不得不进行踝关节人工关节表面置换术。踝关节人工关节表面置换术本身及术后的远期满意度可能对于患者的心理和生理造成较大负担，也对患者经济情况造成一定的压力。

4.2中医治疗慢性踝关节外侧不稳定的目的和方法中医治疗慢性踝关节外侧不稳定的目的是减轻疼痛，活动关节，防止关节粘连，维持及增强肌肉力量，逐步增强关节的稳定性。重建和增强踝关节本体感受器及踝关节动力性神经肌肉控制是维持关节功能稳定性的关键因素，可增强踝关节本体感觉反射性动力稳定作用。外踝韧带损伤可导致腓骨长短肌的瞬时反应时间延长，在治疗中可以加以利用。因而在治疗中应适当加强运用练功疗法，在临床医生指导下进行踝关节跖屈、背伸、内翻和外翻肌力的练习，恢复踝关节的平衡性和灵活性。对慢性踝关节外侧不稳定患者，应仔细分析其发病原因，要彻底解除存在的病理因素。对单纯韧带损伤的患者，非手术治疗部分有效。非手术治疗无效的患者，可通过手术得到较为满意的恢复［26］。有研究认为，军人是踝关节扭伤的高危人群，为提高军队战斗力，加强对踝关节不稳定的预防治研究很有必要，采用踝关节镜结合运用改良Broström-Gould术式可以获得良好的治疗效果［27］。

中医药可通过补肝肾、理筋通络、消肿止痛达到治疗目的，并因配合中医练功运动治疗效果较好。张世明老中医治疗慢性踝关节外侧不稳定已有比较系统的方法，通常会予以局部固定、更换着鞋、肌力锻炼，局部针刺治疗、郑氏手法按摩，中药活血化瘀行气止痛，补肝肾、强筋骨内服外用，并亲自教给患者2～3个简洁的郑氏手法自我按摩以辅助治疗，临床效果比较满意。

除重视对慢性踝关节外侧不稳定的治疗外，张世明老中医也强调对急性踝关节外侧不稳定的治疗，目的是防止患者病情转变为慢性踝关节外侧不稳定，做到防患于未然，强调预防为主。急性外踝扭伤是急性踝关节外侧不稳定的常见类型之一，由于解剖和生物力学的原因，其中绝大多数是踝关节外侧韧带复合体的损伤，直接影响踝关节外侧稳定结构有效发挥稳定踝关节的作用。

总之，急性期的踝关节外侧不稳定采用积极的非手术治疗是有效的，包括急性期的休息、冷敷、加压包扎、石膏固定和抬高患肢及功能康复训练等。在患者急性踝关节外侧不稳定阶段，张世明老中医主张运用中药内服外用活血化瘀消肿、行气止痛，强调使用郑氏伤科学派手法进行理筋治疗，使受伤踝关节外侧之筋归位条顺，结合踝关节弹力绷带固定，患者多能痊愈。尽量避免患者转为慢性踝关节外侧不稳阶段，若经系统中医治疗无效，必要时建议进行手术治疗。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.018

A

1009-5519（2016）20-3147-04

全国名老中医张世明传承工作室项目（国中医药人教发［2011］41号）。

（2016-05-19）