伴垂体功能低下冠脉搭桥手术1例治疗分析

叶聪，李学军，胡选义（贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550000）

伴垂体功能低下冠脉搭桥手术1例治疗分析

叶聪，李学军，胡选义△
（贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550000）

垂体功能减退症；冠状动脉旁路移植术，非体外循环；甲状腺激素；外科手术

激素替代治疗用于存在原发和（或）继发性垂体功能低下患者外科手术的治疗，并且甲状腺激素和糖皮质激素的应用在围术期来防止肾功能不全和甲状腺功能低下。在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗中，甲状腺激素替代治疗运用需要谨慎，因为其可以诱发心肌缺血甚至心肌梗死或因替代不足增加主要不良心脑血管事件。同样合并肾功能不全的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者在围术期也常诱发肾上腺皮质危象。本院收治1例合并垂体功能低下的冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠脉搭桥手术（CABG）在围术期治疗的患者，现报道如下。

1　临床资料

患者，女，59岁，因反复胸痛7年多，加重1个月，于2014年9月22日入住本院。患者20多年前有产后大出血病史，6多年前因全身乏力到遵义地区医院就诊，诊断为垂体前叶功能减退症（席汉氏综合征）。给予甲状腺素片及醋酸泼尼松替代治疗，长期醋酸泼尼松5 mg口服，每天1次，左甲状腺素钠片50μg口服，每天1次治疗，未诉明显食欲减退、恶心、呕吐等不适。治疗期间间断监测甲状腺功能，根据患者诉规律服药2年后，自行停药，有乏力不适，现给予左甲状腺素钠片50μg口服，每天1次，醋酸泼尼松5mg口服，每天1次。1个月前于遵义市第一人民医院行冠状动脉造影检查示：左前降支中段100%闭塞，血流TIMI 0级；回旋支管腔不规则，全程40%～50%弥漫性斑块浸润，TIMI3级；右冠近段100%闭塞，血流TIMI0级。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病双支病变累及前降支右冠状动脉。患者入院后查电解质在正常范围，血压、血糖水平均达正常范围，皮肤无明显色素沉着。高血压病史1年多，血压最高时达220/90mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），自服卡托普利，血压控制欠佳。入院查心电图示：（1）窦性心律，HR 65次/分。（2）广泛导联T波倒置。肾功能+电解质：血肌酐125.29μmol/L，血尿酸479.29μmol/L，血葡萄糖6.90mmol/L，胱抑素C 2.24mg/L；凝血全套凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）0.85，凝血酶原时间135.0%，活化部分凝血活酶时间44.4 s，活化部分凝血活酶时间测定值比1.2，纤维蛋白原5.15 g/L，纤维蛋白原时间9.8 s，凝血酶时间比0.9；超敏肌钙蛋白0.019 ng/mL；脑利钠肽前体381.80 pg/mL。经内分泌科会诊后，诊断垂体前叶功能减退症合并继发性性腺功能减退、继发性甲状腺功能减退、继发性肾上腺皮质功能减退、继发性生长激素缺乏症。给予左甲状腺素钠片75μg口服，每天1次，醋酸泼尼松改为5mg口服，每年1次替代治疗。根据甲状腺功能检查示，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）3.0 pmol/L，血清游离甲状腺素（FT4）10.6 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）7.2μIU/L，提示甲状腺激素替代不足，结合患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病情况，甲状腺素因小剂量增加防止过量诱发心血管事件，将左甲状腺素片剂量增加为87.5μg，每天1次。术前5 d改醋酸泼尼松片为10mg，每天1次。2014年12月8日全身麻醉非体外循环下行不停跳CABG。术前1 d患者血压134/ 86mm Hg，甲状腺功能FT3 3.4mmol/L，FT4 11.0mmol/L，TSH 6.0μU/L，其他无特殊异常。手术当天无甲状腺素补充，进手术室前静脉滴注氢化可的松100mg，术中在右冠脉桥时搬运心脏过程中出现血压偏低，回归心脏位置，及时给予血管活性药物多巴胺、间羟胺维持血压稳定，因可能会出现血管活性药物效果不理想，再次静脉滴注给予氢化可的松200mg，以减少不良反应的发生。手术顺利搭完前降支和右冠脉血管。麻醉恢复时给予氢化可的松50mg静脉滴注，然后给予氢化可的松50mg静脉滴注，每8小时1次，直至术后24 h。术后第2天出现低钾、代谢性酸中毒，给予及时纠正。因患者于第2天右侧呼吸音弱，B超定位右侧中等量胸腔积液，给予及时置管引流后肺功能改善，患者于第2天顺利停机拔出气管插管。根据病情逐渐减量至氢化可的松25mg，每8小时1次，维持1周后，恢复口服泼尼松5mg。术后第1天复查甲状腺功能示：FT3 2.8mmol/L，FT4 9.8mmol/L，TSH 8.4μIU/L，围术期维持左甲状腺素钠片100μg替代后，多次复查甲状腺功能，效果FT3及FT4均有上升，接近但不能达正常值，经内分泌科会诊后继续100μg左甲状腺素钠片替代治疗随诊。住院期间患者无明显不良反应发生。出院半年后回本院复查，无心绞痛复发，复查甲状腺功能提示仍替代不足，内分泌科随诊，继续调整激素治疗。

2　讨论

席汉氏综合征是由于垂体病变，导致多种垂体前叶激素分泌不足，继发地引起甲状腺、肾上腺皮质及性腺等内分泌腺功能减退，常见于产后大出血，需要长期激素替代治疗。合并这类内分泌疾病的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者较多，但在国内外文献中提到较少。如果患者诊断为垂体前叶功能减退症多需要接受合适的激素剂量替代治疗。Ladenson等［1］报道过甲状腺激素不足导致心血管、肺、肾、中央神经系统功能紊乱，以及改变用于预处理外科并发症药物的代谢方式。用于外科手术应激的血清激素用于应答会升至基础值的2倍以上。大剂量可的松在促肾上腺皮质激素缺乏的体外循环术中的应用可以预防术后肾上腺应激反应。因此，在术中应成倍的应用激素。

甲状腺功能低下可以引起心肌等组织水肿，导致心肌收缩力下降，心排出量下降30%～50%［2］，外周血管阻力增加，血容量下降，容易发生低血压、心力衰竭等意外。当术前不能纠正慢性甲状腺激素不足时，患者围术期的病死率及术后并发症发生率会升高。关于术前甲状腺激素药缓慢补充，逐渐增加剂量至正常血液实验室检查水平。快速补充治疗剂量会引起患者心率加快，增加心肌收缩力和心肌耗氧量，更有可能加重心绞痛、心肌缺血或引起猝死。当这些患者行CABG时，适宜的甲状腺激素替代治疗可避免围术期并发症发生。另外，有文献报道，全身麻醉、体外循环对正常甲状腺功能具有抑制作用，可导致低T3综合征，也被称为甲状腺功能正常的病态综合征，同样也发生在慢性疾病如肾功能不全、肝硬化、恶性肿瘤、多器官功能衰竭及败血症等［3］。心脏围术期甲状腺激素的变化可严重影响术后病情与预后。常温心脏不停跳围术期低T3综合征较低温体外循环心内直视手术轻，并且对机体损伤小。动物实验发现T3会使体温恢复正常后的兔子心脏左心室压力快速恢复［4］。T3也对β肾上腺素刺激反应良好，在低体温高钾灌注后、心脏抑制2 h后可使猪心的心肌收缩率升高［5］。因此，选择手术方式时，尽量采取非体外循环下CABG，减少体外循环对甲状腺激素释放的抑制作用。根据国内外案例报道及经验得知，术前维持常规剂量，手术当日鼻胃管维持，若手术时间明显延长或中转体外，则在麻醉期间适量追加，维持血中激素水平。甲状腺功能低下会增加对呼吸抑制药物敏感性，改变神经肌肉的兴奋性，损伤对低动脉氧通气反应，肾上腺素神经系统的多变性延长了患者在监护室待的时间和麻醉的高风险。甲状腺功能低下患者常伴有肺功能损伤，其特点为呼吸浅慢，对高碳酸和低氧血症呼吸反应减弱，某些患者对低剂量镇静剂会出现抑制呼吸而导致Ⅱ型呼吸衰竭［6-7］。另外，体外循环后细胞免疫功能抑制也会导致感染等并发症发生率升高。因此，患者长期常规甲状腺激素替代治疗可以维持在CABG期间，需要维持合适的剂量，但数值范围不明确，因此在术中及术后均需检测，并观察其生命体征变化从而决定使用剂。

对于术前有肾上腺皮质功能减退或术前半年及以上用过肾上腺皮质激素超过1个月的患者及近期持续使用激素超过1周及要实行垂体、肾上腺手术的患者，应在麻醉前适当补充肾上腺皮质激素需要的量，以防止发生肾上腺皮质危象［8］。Yasuda等［9］案例报道提到，假如甲状腺激素替代治疗没有优先进行可的松治疗，这种治疗将可能出现肾上腺危象。糖皮质激素的需求远大于供应可能导致分解代谢支出增加，甚至出现肾上腺危象。因此，当甲状腺激素供应增加后，可的松也相应增加。对肾上腺皮质功能减退患者，在应激情况下，若肾上腺皮质激素不足，可能对儿茶酚胺类药物的反应性下降，产生低血压甚至休克［10］。在行非体外循环下冠脉搭板时，需要不断搬动心脏，改变其位置，吻合时间或长或短等影响到血流动力学改变，需要儿茶酚胺类药物维持。因此，肾上腺皮质激素的不足，可能带来循环不稳定状态。另外，长期激素替代治疗会发生贫血、出血倾向、骨质疏松、电解质紊乱、代谢、酸碱失衡等并发症。研究表明，酸中毒极易诱发肾上腺皮质危象，故术前、术中及术后均应严密观察其变化，并及时纠正，防止发生意外［11］。

综上所述，在伴随内分泌疾病缺陷的患者，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下等垂体功能低下的患者，在术前、术中及术后均应适当补充至生理需求水平或更高的应激水平，并且应选择更有力的手术方式CABG，以获得更好的治疗效果。

［1］Ladenson PW，Levin AA，Ridgway EC，etal.Complicationsof surgery in hypothyroid patients［J］.Am JMed，1984，77（2）：261-266.

［2］PantosC，Mourouzis I，MarkakisK，etal.Thyroid hormoneat tenuatescardiac remodelingand improveshemodynamicsearly after acutemyocardial infarction in rats［J］.Eur JCardiothorac Surg，2007，32（2）：333-339.

［3］Holland FW 2nd，Brown PS Jr，Weintraub BD，et al.Cardiopulmonary bypassand thyroid function：a"euthyroid sick syndrome"［J］.Ann Thorac Surg，1991，52（1）：46-50.

［4］Dyke CM，Yeh T Jr，Lehman JD，et al.Triiodothyronine-enhanced left ventricular functionafter ischemic injury［J］.Ann Thorac Surg，1991，52（1）：14-19.

［5］Walker JD，Craw ford FA Jr，Spinale FG.3，5，3′Triiodo-L-thyronine pretreatmentwith cardioplegic arrestand chronic leftventricular dysfunction［J］. Ann Thorac Surg，1995，60（2）：292-299.

［6］Whitten CW，Latson TW，Klein KW，et al.Anestheticmanagement of a hypothyroid cardiac surgicalpatient［J］.JCardiothorac Vasc Anesth，1991，5（2）：156-159.

［7］LeeG，DennisA.西氏内科学［M］.王贤才，冯世良，译.21版.北京：世界图书出版社，2000：114-119.

［8］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1997：1134-1137.

［9］Yasuda T，KawasujiM，Ishida Y，etal.Coronary artery bypassgrafting in patientswith hypopituitarism［J］.Jpn Circ J，2000，64（3）：207-208.

［10］Nishioka H，Haraoka J.Hypopituitarism and anemia：effectof replacement therapywith hydrocortisone and/or levothyroxine［J］.JEndocrinol Invest，2005，28（6）：528-533.

［11］Syed AU，ElWatidy AF，AkhlaqueNB，etal.Coronaryby passsurgery in patientson thyroxin replacement therapy［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2002，10（2）：107-110.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.068

B

1009-5519（2016）10-1599-02

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（2016-01-12）