脑卒中后肌张力增高中西医治疗进展

兑振华

天津中医药大学第二附属医院，天津 300150

脑卒中后肌张力增高中西医治疗进展

兑振华

天津中医药大学第二附属医院，天津 300150

对近年脑卒中后肌张力增高的中西医治疗研究报道进行综述，指出针灸、推拿、中药及物理疗法在本病治疗中有独特优势，建议采取量化指标和设定标准化对照，以增加研究的可信度和参考价值。

脑卒中；肌张力增高；综述

发生脑卒中后，因上运动神经元受损，肌肉失去高级中枢的抑制，使低级、原始的皮质下中枢的运动反射过度兴奋，从而引起运动模式和姿势体态的异常，出现肌张力增高甚至痉挛。主要表现为上肢屈肌共同兴奋，过度内收、屈曲，下肢伸肌共同兴奋，紧张伸展。肌张力增高是卒中患者功能恢复的主要障碍，改善卒中偏瘫肌张力，缓解痉挛状态为中风偏瘫康复治疗的主要任务之一。

1 西药治疗

经典疗法为口服苯二氮卓类药物，如地西泮、氯硝西泮等［1］。肌肉松弛类药物，如巴氯芬［2］也有较好效果。镇痛药物也有使用，效果优于空白对照组，如乙哌立松［3］。而神经阻滞治疗多用于其他方法无效的顽固性肌痉挛，如使用乙醇、石碳酸和肉毒毒素［4］，复方樟柳碱局部注射等［5］。

2 中医治疗

2.1 针灸治疗 以头皮针为特色的针刺疗法，有以顶颞前斜线、顶中线、额中线等为主取穴，取得良好效果［6］，也有以颞三针、挛三针为主取穴的［7］，考虑到头皮针局部对应取穴改善脑组织微循环，而且针刺“得气”时产生的生物电刺激还能影响大脑皮层机能状态，有利于周围神经修复、再生、激活，同时还可以抑制神经的异位兴奋，进而缓解肌肉痉挛状态。与头皮针调节中枢神经兴奋性的思路不同，阴阳经取穴的方法也被很多临床医师采用和推崇［8］。其中“补阳泻阴”的取穴原则显示出了极大优势，不论是普通毫针刺法，还是火针、电针，都体现了中医阴阳平衡的思路。类似的取穴原则，也有同仁从主动肌和拮抗肌的角度来表述这种临床思路［9-12］。而中医传统特色的刺络拔罐疗法也与“补阳泻阴”的治疗原则不谋而合［13］。使用中医传统的巨刺法针对卒中后肌张力障碍进行干预，更是阴阳平衡思想的典型代表［14］。而关于补泻，陈安亮等［15］对比了不同强度针刺对脑卒中后痉挛肌的影响，发现对拮抗肌进行高频捻转针刺和低频捻转针刺都能够降低痉挛性偏瘫肢体的肌张力，而高频捻转针刺的效果更好。

除此之外，脊穴点段针刺等特色疗法也有临床报道称收效颇佳，并且无论从中医脏腑理论还是西医神经通路角度，都有其依据可循［16］。而以神阙穴为中心调理脏腑，培正补虚为特色的腹针对本病肌张力的改善作用也得到了确切的验证［17］。

2.2 中药治疗 芍药与甘草是经方中酸甘化阴的经典药对，临床已经证实芍药甘草汤对于卒中后痉挛性瘫痪确有养血平肝，柔筋止痉的疗效，并且该疗效在动物实验中也得到了证实。该研究认为［18-19］该方同时在周围神经及中枢神经系统疾病方面均有良好效果，并且用实验方法总结出了不同侧重治疗目的之下最佳的药物配比。

舒筋颗粒在芍药甘草汤的基础上加入了舒筋活络的木瓜，制成颗粒成药，通过临床和动物实验验证疗效优于巴氯芬西药组［20］。而养阴止痉颗粒则另辟蹊径，从滋补肝肾出发，一方面补肝肾养阴血，补足正气，一方面逐瘀止痛、安神除烦，通过临床对照发现肌张力改善明显优于对照组［21］。

2.3 中药外治法 谭碧海等［22］认为温热刺激对痉挛性疾病有良好的效果，认为有“火以畅达”“火以通经”的疗效。故用中草药熏洗配合温灸，通过皮肤、黏膜等体表组织作用于机体，疏风散寒、疏通腠理、调和脉络、流畅气血、缓解痉挛。本法用者甚多，外用方剂不同，但大都遵循养血活血、舒筋通络的原则，以温热效应增加中药之力［23］。

另使用药物局部外敷，经皮吸收直接作用于靶组织，增加疗效，减少胃肠反应。如止痉擦剂［24］，及同属祖国医学范畴的白脉软膏等皆属此类［25］。

2.4 推拿手法治疗 在推拿治疗痉挛型疾病的过程中，拉伸类手法是一个重要的环节，对痉挛肌肉持续缓慢柔和的拉伸，可刺激肌腱中的高尔基体诱发反射作用，解除痉挛。同时可推拿通过促进血液循环，加速代谢产物释放，促使局部组织温度升高，毛细血管扩张，增强局部肌肤营养供应，抑制纤维细胞增生和肌纤维变性，使肌挛缩得以改善。另外还有研究者从调节肌肉支配神经的兴奋性和缓解患者紧张心理，调节细胞信号传导，和单纯改善动力学参数等途径，多角度探讨推拿手法实现舒筋效应的机理［26-27］。

而董赟等［28］相对于痉挛性瘫痪肢体局部的推拿，更注重以督脉和背俞穴为重点的通督推拿方法，不但要求按揉背俞穴和膀胱经，直推法推督脉，更强调旋转复位法整脊和叩击膀胱经。认为督脉为十二经之纲领，阴阳皆受督脉统御，因此阴阳失衡所致的肢体拘挛，皆可由通调督脉之气、平衡阴阳、滑利椎体等途改善。

更有膏摩疗法，结合外用药物，以推拿手法促进吸收，同时以药物的温散之力增推拿之功，效果佳［24］。

另有研究者［29］试图用功能磁共振技术验证合谷穴点按对本病肌张力改善的中枢易化作用，值得探讨。

3 物理治疗

电疗改善中风后肌张力，无论高频、低频，还是中频电疗，临床上都有大量应用。而且因为简便易行，多结合其他疗法进行，如结合针刺的电针治疗，结合中药外敷的药物透入治疗等［30-32］。其原理多家都有分析，大致包括改善肌肉代谢，减缓肌肉萎缩，减轻肢体水肿，刺激替代中枢建立，调节协同肌和拮抗肌关系，以及防止关节挛缩粘连等机理。也有研究发现［33］神经肌肉电刺激有效提高弛缓瘫肌肉的肌张力，但在一定程度上有效抑制痉挛肌的肌张力增高。不仅如此，毛玉瑢等［34］还通过研究给出了脑卒中偏瘫肢体不同肌张力的电刺激分期治疗的个性化方案建议。

运动疗法在中风病人康复过程中的地位至关重要，无论主动运动、被动运动，还是强制性运动，在改善患者肢体功能方面都有其重要意义，并且互相不可替代［35-36］。张通等［37］经过量化比较，发现在被动屈伸30次后，正常、低肌张力无明显变化，偏瘫患者肌张力呈下降趋势，帕金森病患者肌张力呈上升趋势。倪克锋等［38］研究结果也印证了类似结论，认为持续牵张刺激有助于卒中后肌张力增高患者肌张力的降低。

短期水中运动训练可以增强恢复期脑卒中患者患侧踝跖屈肌力，且不强化痉挛，有利于提高患者下肢功能和步行能力，但研究结果［39］显示该疗法对肌张力无明显改善作用。

肌电生物反馈疗法。陈眉等［40］待患者生命体征平稳后治疗组加用脑反射治疗仪，疗效优于对症治疗对照组。生物谐振疗法［41］也被证明有促进脑卒中步行功能的作用，对下肢肌张力有明显改善作用。

4 手术治疗

选用较少，如选择性胫神经显微切断术治疗脑卒中后遗足痉挛［42］。

5 肌张力障碍的评定

评价方式较为一致，采用量表评分方式，如改良的Ashworth评分标准(MAS)，将肌张力状况分为0、1、1+、2、3、4等6个等级。另有Penn分级法、阵挛(Clonus)分级法、临床痉挛指数(CSI)［43］、综合痉挛量表［44］等，多配合ADL、Barthel、NIHSS量表等，作为共同观察指标互相印证。这类量表评分法因客观性不足而存在先天不足。而表面肌电测定方法因其较高的灵敏度，在肌张力评定中应用日益增多。

还有人采用超声肌肉结构参数［45］，在治疗前后测量肌肉羽状角度(pennation angle，PA)、肌纤维长度(fascicle length，FL)和肌纤维厚度(muscular thickness，MT)将观察指标定量化。张通等［37］曾报道一种肌张力测试系统用于客观定量测量肘关节部位骨骼肌肌张力，并对不同肌张力类型做出了定量分析，但推广度不高。

Myoton 3肌肉检测仪是近年开始应用在肌张力测试领域，可以简便、快捷地无创测量肌肉的物理特性和张力，可重复性强，信度较高［46］。

6 讨论

卒中后肌张力增高是脑血管病患者临床常见并发症，其机理与皮质功能损伤、脊髓反射异常相关。从中医角度分析，乃阴阳失衡，经络阻滞不通，筋失所养，拘急挛缩导致，其表现符合《黄帝内经》所说：“阳缓而阴急。”因此不论针刺治疗还是物理治疗，不论是传统中医还是现代康复医学，大多数同仁都倾向于采用平衡疗法，如阴阳经络的平衡，屈肌和伸肌的平衡等。在临床上，以调节肌梭的神经肌电反射为核心的弹拨、牵张和被动运动等疗法得到了大多数医者的认可。药物治疗方面，西药多试图在各个环节阻断中枢-神经-肌肉通路，副作用较多，疗效确切但短暂，而中药多从活血养血，柔肝养筋的角度，注重正邪、阴阳的平衡，副作用较少，疗效较好。

实验设计方面，对照组均一性较差，不利于交叉对比，系统分析。今后可加以改进，以便横向系统评价各种治疗方法在不同时期和不同类型患者之间的优劣，为患者选择更好的个性化综合治疗方案。疗效评价方面，多数采用量表评分方式，客观性差，不易量化，灵敏度低。今后应从以上方面加以改进，提高研究质量。

［1］李江，胡国平，郎岳明，等.口服（鼻饲）氯硝安定治疗颅脑损伤后四肢肌张力增高27例诊治分析［J］.浙江创伤外科，2007，12（3）：203.

［2］尹帅领，刘扬，张申，等.巴氯芬治疗脑卒中后肌张力障碍疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（3）：65-66.

［3］尹帅领，王天玉，刘喜灿，等.乙哌立松治疗脑卒中后肌张力障碍疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（3）：91-92.

［4］王志.超声引导联合电刺激定位肉毒毒素注射治疗脑卒中后下肢肌痉挛［D］.苏州：苏州大学，2013.

［5］王征美，孙岚，房立岩.缺血性脑卒中恢复期患者太阳穴注射复方樟柳碱对肌张力的影响［J］.中国康复理论与实践，2010，16（3）：256-257.

［6］王京军，金章安，梁頔，等.朱氏头皮针留针配合肢体训练对急性脑梗死后痉挛性瘫痪神经功能缺损的影响［J］.中国中医急症，2013，22（4）：543-544.

［7］杨海涛.颞三针配合挛三针治疗中风后痉挛性偏瘫的临床研究［D］.广州：广州中医药大学，2013.

［8］吴帮启.阴阳经取穴治疗中风后上肢体肌张力增高疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2015，42（1）：164-166.

［9］刘远.火针补阳泻阴法治疗脑卒中后上肢肌张力增高的临床观察［D］.福州：福建中医药大学，2014.

［10］章薇，刘智，刘伍立.针刺协调肌张力平衡治疗脑卒中痉挛性瘫痪64例临床观察［J］.湖南中医药导报，2001，7（9）：464-465.

［11］李哲，郭钢花，关晨霞.电针拮抗肌群治疗脑卒中后肌张力增高［J］.中国临床康复，2006，10（3）：132.

［12］李佩芳.芒针透刺拮抗肌结合肌张力平衡促通技术治疗卒中后肌张力增高的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2006，21（8）：714-715.

［13］倪卫民，沈洁.刺络拔罐法对减低中风后上肢肌张力增高的临床研究［J］.上海针灸杂志，2004，23（7）：10-11.

［14］李作伟，李平，李英艳，等.巨刺针刺法治疗脑卒中后肌张力障碍的应用研［J］.内蒙古中医药，2014，33（16）：85-86.

［15］陈安亮，李伟，程凯.不同强度针刺对脑卒中后痉挛肌影响的研究［J］.中医学报，2014，29（12）：1848-1850.

［16］郭晓艳.脊穴点段针刺疗法对脑卒中致肢体肌张力增高治疗作用的临床研究［D］.石家庄：河北大学，2014.

［17］李玉琴.腹针对缺血性脑卒中恢复期肢体肌张力增高的临床疗效观察［D］.北京：北京中医药大学，2014.

［18］李汝佳.芍药甘草汤治疗脑卒中后痉挛的部分作用机理研究［D］.成都：成都中医药大学，2009.

［19］杨旭，王景霞，张建军，等.芍药甘草汤对中枢性肌张力增高大鼠解痉止痛最佳配比的筛选研究［J］.北京中医药大学学报，2015，38（1）：33-36.

［20］陈党红.舒筋颗粒对脑卒中后肌张力增高大鼠神经行为学及痛阈的影响［J］.安徽中医学院学报，2009，28（1）：44-46.

［21］王朝霞，赵曼丽.养阴止痉颗粒治疗卒中后肌张力增高［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（5）：450-451.

［22］谭碧海，苏荣.中草药薰洗加马氏温灸降低家庭脑卒中患者肌张力的护理观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（2）：64-66.

［23］葛亚博，葛国岚.中药熏蒸对脑卒中患者肌张力增高的疗效观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（11）：1374.

［24］尹爱兵.止痉擦剂加手法推拿治疗中风后肌张力增高31例［J］.中医外治杂志，2000，9（6）：35.

［25］李宁，郭文华，董纪革，等.白脉软膏改善脑卒中患者肌张力增高的有效性和安全性临床研究［J］.中国实用医药，2011，6（35）：240-242.

［26］门志涛，张宏.中医推拿舒筋作用机制研究［J］.按摩与导引，2008，24（3）：10-13.

［27］胡轩宙，李国安，王波，等.针灸推拿治疗中风后肌张力增高的研究进展［J］.上海针灸杂志，2011，30（2）：137-140.

［28］董赟，郝盼富，王二争，等.通督推拿法治疗脑卒中痉挛性瘫痪临床研究［J］.中医药临床杂志，2013，25（6）：480-482.

［29］金贺.点按合谷穴改善中风上肢肌张力的功能磁共振（fMRI）研究［D］.北京：北京中医药大学，2010.

［30］梁连锦.电脑中频穴位刺激对早期偏瘫患者肢体功能恢复的作用［J］.中国临床康复，2004，8（22）：4598.

［31］尼建民，朱亮.低频脉冲电对脑卒中后肢体运动障碍的疗效观察［J］.青岛医药卫生，1997，29（10）：12-13.

［32］景杰，李安民，张志文，等.中频电疗对高血压脑出血后肢体痉挛性肌张力增高改善的观察［J］.临床军医杂志，2011，39（2）：400.

［33］王庆锁.神经肌肉电刺激对脑卒中后患侧上肢肌张力及肌力的影响［D］.长春：吉林大学，2012.

［34］毛玉瑢，黄东锋，徐光青，等.脑卒中偏瘫肢体不同肌张力的电刺激分期治疗［J］.中国康复医学杂志，2007，22（3）：246-247.

［35］陈佩顺，钟陶，唐秀梅，等.功能性运动训练对脑卒中偏瘫患者下肢肌力和肌张力的影响［J］.神经损伤与功能重建，2014，9（2）：161-162.

［36］张裴景，郭健，郭青川，等.水平位上肢持续被动运动训练对脑卒中患者肱二头肌肌张力及肌力的疗效［J］.中国康复理论与实践，2012，18（9）：808-809.

［37］张通，顾玉良，武钢柱，等.肘关节部位骨骼肌肌张力的客观定量及肌张力类型的客观分析［J］.中华神经精神科杂志，1995，28（6）：350-353.

［38］倪克锋，骆燕宁，王延武，等.巨刺法结合持续静力牵张治疗中风后肌张力增高的临床观察［J］.浙江中医药大学学报，2009，33（4）：576-577.

［39］王轶钊，黄力平，张琳瑛，等.水中运动训练对恢复期脑卒中患者下肢肌肉力量和步行能力的影响［J］.中国康复医学杂志，2013，28（10）：929-933.

［40］陈眉，侯群，汪龙元，等.脑反射治疗仪改善中风后肌张力增高30例［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（2）：113.

［41］李林.生物谐振促进脑卒中步行功能的临床研究［D］.南京：南京医科大学，2014.

［42］吴强.选择性胫神经显微切断术治疗脑卒中后遗足痉挛［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，1999，12（4）：18-20.

［43］燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定［J］.中国组织工程研究，2000，4（1）：88-89.

［44］燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究［J］.中国康复医学杂志，2002，17（5）：263-265.

［45］杨远滨，张京，冷振鹏，等.抗痉挛治疗前后脑卒中患者超声肌肉结构参数的比较［J］.中国康复理论与实践，2014，20（7）：641-644.

［46］刘春龙，徐凯，张志杰，等.肌肉状态检测系统评估脑卒中患者肌肉张力的信度研究［J］.中国康复，2014，29（2）：99-100.

Therapeutic Progress of Hypermyotonia after Stroke by Integrative Medicine

DUI Zhenhua
Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300150，China

Through reviewing integrative medicine therapy for hypermyotonia after stroke in the recent years，it was pointed out that acupuncture，massage，herbs and physiotherapy possessed the unique advantages in the therapy for the disease，quantitative indexes were suggested to be adopted，standardized control was established to increase confidence level and the reference value of the study.

stroke；hypermyotonia；the review

R743

A

1004-6852（2016）09-0146-04

2015-10-27

兑振华（1983—），男，硕士学位，主治医师。研究方向：卒中后康复。