鼻咽癌误诊为慢性鼻窦炎伴息肉1例

邓　冈（万州区中西医结合医院耳鼻喉科，重庆404000）

鼻咽癌误诊为慢性鼻窦炎伴息肉1例

邓冈
（万州区中西医结合医院耳鼻喉科，重庆404000）

鼻咽肿瘤；误诊；慢性病；鼻窦炎；息肉；病例报告

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，为耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首［1］，占全身恶性肿瘤的30.97%，占头颈部恶性肿瘤的78.08%，占上呼吸道癌的92.99%。由于早期临床症状不典型，常被慢性鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等疾病临床症状所掩盖，加之位置深，且较隐蔽，故在临床工作中容易造成误诊。本科2015年5～7月收治1例鼻咽癌误诊病例，现报道如下。

1　临床资料

患者，女，68岁，因“反复鼻阻、流脓涕6个月”于2014年6月20日入院。患者入院前无明显头昏、头痛，无耳闭塞、听力下降及涕中带血。入院查体：患者体质量无减轻，生命体征平稳，颈部淋巴结无肿大、外鼻无明显畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、双侧鼻腔黏膜色暗红，双侧总鼻道内可见脓性分泌物及大量鲜荔枝肉状，半透明样新生物，表面光滑，触之不易出血，鼻中隔向左侧偏曲，双侧中、下鼻甲窥及不全，鼻咽部不能窥见。辅助检查：（1）副鼻窦CT示，双侧鼻腔可见软组织填充并延伸至鼻咽部，右侧鼻甲不清，鼻中隔偏曲，双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦密度增高，以左侧为明显，窦壁骨质部分吸收，CT诊断意见为鼻腔及副鼻窦征象，考虑慢性炎症并发息肉形成的可能。（2）电子鼻咽镜检查，双侧鼻腔黏膜色暗红，双侧总鼻道内可见脓性分泌物及大量鲜荔枝肉状，半透明样新生物，表面光滑，触之不易出血，鼻中隔向左侧偏曲，双侧中、下鼻甲窥及不全，鼻咽部不能窥见。入院诊断：（1）慢性鼻窦炎；（2）鼻中隔偏曲；（3）鼻腔新生物待查。入院后予以抗炎止血对症治疗，积极完善相关检查，并在局部麻醉下行鼻腔新生物活检，结果显示，息肉。明确无绝对手术禁忌证后，在全身麻醉鼻内镜下行鼻中隔黏膜下矫正术+鼻窦开放+鼻腔新生物摘除术。术中用动力系统削除左侧鼻腔部分新生物后可见后鼻孔及鼻咽部有大量肉芽肿样新生物，质地碎，表面粗糙不平，伴大量坏死组织，予以切除后分别送病理检查，病理结果显示，（1）（左侧鼻咽部、后鼻孔）非角化型分化性癌；（2）（双侧鼻道）息肉，术后修整诊断为鼻咽癌。

2　讨　论

鼻咽癌在世界各大洲均有发现，中国是世界各大洲中鼻咽癌的最高发地区之一，侨居世界各地的华人，鼻咽癌的发病率也居较高水平。国内鼻咽癌的分布有明显的地区性差异，多见于中国南方的广东、广西、湖南、福建、江西等省。近年来，北方地区的发病率有增高趋势。鼻咽癌以男性居多，其发病率为女性的2～3倍，我国病例报道年龄分布在3～90岁，但30～50岁是高发年龄区［2］。

鼻咽癌早期临床症状多表现为涕中带血或痰中带血、耳鸣、听力下降、头痛，严重者可表现为鼻出血、持续性鼻塞及头痛。由于早期临床症状不典型，常常被误诊为慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎等。该例患者误诊的主要原因有：（1）患者主要以慢性鼻窦炎伴息肉的临床症状就诊，表现为鼻阻、流脓涕，掩盖了鼻咽癌的原发症状；（2）患者无明显头昏头痛，无耳闭塞、听力下降及涕中带血等鼻咽癌的症状，触诊颈部淋巴结无肿大；（3）副鼻窦CT检查：虽然双侧鼻腔可见软组织填充并延伸至鼻咽部，但是未发现鼻腔及鼻咽部骨质有破坏，鼻咽部周围重要组织结构无异常改变；（4）术前进行电子鼻咽镜检查，符合鼻息肉特征，但是由于鼻腔新生物遮挡了鼻咽部，未能看清鼻咽部的解剖结构；（5）术前病理活检仅局限于鼻腔，而鼻咽部新生物未能取到；（6）患者为68岁女性，不是鼻咽癌的高发年龄。

早期发现鼻咽癌的关键是要进行鼻咽部检查，这是早诊断的唯一途径，临床上常用方法有间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜、鼻内镜和X线片、CT、MRI等。由于扫描平面及层距的关系，行副鼻窦CT扫描时，有遗漏鼻咽部病变的可能。因此，对临床可疑鼻咽癌者，特别是副鼻窦CT提示鼻咽部有软组织密度影的，最好再进行鼻咽部的CT或核磁共振检查，可有效避免遗漏早期鼻咽部的病变。同时一定要进行鼻内镜检查，因内镜照明好，镜像清晰，能够比较准确地判断病变部位、来源及与周围组织的关系，及时发现病变［3］。检查一定要仔细，力争看清鼻咽部所有结构，特别是鼻咽顶后壁及侧壁，此处为鼻咽癌的多发部位［4］。该例患者双侧总鼻道内可见脓性分泌物及大量鲜荔枝肉状，半透明样新生物，如果作者直接进行鼻内镜检查，鼻咽部是不能被充分暴露的。此时，临床医生可以先吸尽鼻腔脓性分泌物，同时用1%丁卡因、肾上腺素棉片收缩，待鼻腔新生物充分缩小后再进行检查，最大限度地窥清鼻咽部的所有解剖结构。

目前，鼻咽癌最终确诊完全依赖活检，鼻咽部肿瘤活检是诊断鼻咽癌的“金标准”。对于高度怀疑病例，一定要及时在电子鼻咽镜下活检［5］，以便及时、明确诊断，确定治疗方案。在取活检时，尽量取深部组织，尽可能不取表浅组织，必要时可反复多次活检，对隐若性鼻咽癌患者可在鼻内镜下结合鼻咽CT定位取材，以提高其阳性率。

综上所述，由于鼻咽癌早期临床症状不典型，且位置深、较隐蔽，在临床工作中容易造成误诊。为了降低鼻咽癌的误诊率，在临床工作中要多学习、多总结经验教训，不断提高自己的诊断水平。当被高度怀疑鼻咽癌时，要将鼻咽部的CT或核磁共振检查及鼻内镜检查作为常规检查项目，同时术前检查一定要仔细，最大限度地窥清鼻咽部的所有解剖结构。检查中一旦发现有新生物时要及时进行病变组织病理活检，必要时可重复活检，待病理检查结果回来后在进一步确定治疗方案。

［1］林森，黄振校，李文峰，等.初发鼻咽癌差异基因的染色体定位及功能分析［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（9）：455-457.

［2］韦保和，劳国平，苏丽，等.鼻咽癌患者发病年龄趋势分析［J］.中国现代医学杂志，2012，22（29）：83-86.

［3］林振华，何继忠.鼻内窥镜检查在鼻咽癌早期诊断中的应用［J］.肿瘤基础与临床，2008，21（4）：344-345.

［4］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：390.

［5］卢杰，刘正忠.不同方式鼻咽部活检术诊断鼻咽癌的临床应用［J］.中国民族民间医药杂志，2010，19（2）：107-108.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.066

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1009-5519（2016）04-0634-02

（2015-10-14）