二次球囊扩张BKP治疗初次单一节段椎体强化术后新发OVCF的疗效分析

宋达玮 孟 斌 钮俊杰 陈广东 邹 俊 杨惠林⋆

二次球囊扩张BKP治疗初次单一节段椎体强化术后新发OVCF的疗效分析

宋达玮 孟 斌 钮俊杰 陈广东 邹 俊 杨惠林⋆

目的 探索二次球囊扩张椎体后凸成形术（BKP）治疗初次骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）术后新发椎体骨折的特点和疗效。方法 共纳入29例患者，所有患者均经历了初次椎体强化术后新发椎体骨质疏松性骨折，且接受了二次BKP术治疗。其中24例患者经历单一节段新发椎体压缩性骨折，5例患者为2节段新发椎体压缩性骨折。视觉模拟疼痛评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数问卷表指数（ODI）分别用于评估患者的疼痛以及功能，局部后凸角和椎体高度百分比用于影像学测量和对比，并分别于二次BKP术前、二次BKP术后以及末次随访时间点记录和对比。结果 纳入的29例患者，共34个椎体接受了二次BKP术。初次骨折节段21例，二次骨折节段26个椎体集中在胸腰段脊柱（T11-L2）。23个椎体为邻近节段椎体新发压缩性骨折，11例患者在远节节段椎体新发压缩性骨折。在VAS评分、ODI评分以及局部后凸角以及椎体高度百分比方面，较二次BKP术前，患者在二次BKP术后均获得了显著改善（P＜0.05），且在末次随访中均能够维持这一改善。结论 二次BKP术对于初次BKP术后新发椎体骨折仍然是一个安全有效的治疗方法，可以即刻缓解疼痛和改善功能。

球囊扩张椎体后凸成形术 视觉模拟疼痛评分 Oswestry功能障碍指数问卷表指数 骨质疏松性椎体压缩性骨折

随着人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）正给人类生命及生活质量带来严重威胁［1］。经皮椎体成形术（PVP）能够强化骨折椎体、迅速缓解疼痛以及使患者术后获得功能的改善［2］。球囊扩张椎体后凸成形术（BKP）由PVP发展演变而来，其允许球囊置入压缩的椎体内并扩张来获得椎体高度的恢复，同时BKP允许在一个相对较低的压力下注射骨水泥以减少骨水泥的渗漏率［3］。然而，在PVP或BKP取得满意的疗效后，之前未发生骨折的椎体会出现新发的椎体压缩性骨折（NVCF）［4-6］，而二次椎体强化术可以作为一种治疗方法。本研究回顾性评估二次BKP术治疗初次椎体强化术后新发椎体压缩性骨折的特点以及疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究纳入2010年1月至2015年2月在本院接受二次BKP术治疗初次椎体强化术后新发OVCF患者共29例，其中男5例，女24例，平均年龄（71.50±10.44）岁，二次BKP术后平均随访时间（17.45±5.82）个月。所有患者初次椎体强化术前均为单一节段OVCF，并接受了单一节段的椎体强化术。在初次椎体强化术后，24例患者经历了单一节段的骨质疏松性新发椎体压缩性骨折，5例患者经历了2节段的骨质疏松性新发椎体压缩性骨折。诊断依据为根据临床症状和体征并结合影像学检查结果。当体格检查发现在相应脊柱节段存在明显的局部压痛或叩击痛时，使用X线片和磁共振（MR）进一步确认。当X线片发现相应节段椎体形态存在压缩、高度丢失或塌陷，以及MR发现相应节段T2象和STIR象上显示椎体高信号，可明确“疼痛责任椎”。纳入标准：（1）OVCF导致的疼痛，经历2～3周保守治疗后无缓解。（2）疼痛区域与影像学提示骨折节段相符合。（3）术前视觉模拟疼痛评分≥5分。排除标准：多发性骨髓瘤、椎体血管瘤、原发或转移癌、感染、结核以及严重创伤如高能量损伤等疾病。因初次椎体强化术后的即刻镇痛效果良好，纳入的患者在经历二次椎体骨折后，在保守治疗效果不佳的情况下，均愿意接受二次BKP手术治疗。

1.2 手术方式 所有的BKP术均在全身麻醉下经C型臂X线机透视引导下进行。患者麻醉成功后取俯卧位，常规消毒铺巾后经皮置入穿刺针，通过双侧椎弓根或者椎弓根旁入路到达椎体前缘后方。BKP操作使用Kyphon®（Sunnyvale，CA，USA）操作器械以及聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）。在透视下将PMMA逐渐推入椎体内，使其在椎体内充分弥散，稳定骨折椎体。术后针对骨质疏松症，使用钙-维生素D药物以及抗骨吸收类药物。术后1～2d嘱咐患者在佩戴腰围的情况下可下地行走。

1.3 临床评估 后背疼痛使用视觉模拟疼痛评分（VAS）（0～10分），其中0分为无可感知的疼痛，10分为可以想象的最剧烈的疼痛。同时，Oswestry功能障碍指数问卷表指数（ODI）用于评估患者的功能。VAS和ODI评分分别于二次BKP术前、二次BKP术后3d以及末次随访时间点记录。

1.4 影像学评估 影像学参数通过标准侧位X线片在影像归档与传输系统（PACS）上测量。邻近椎体新发压缩性骨折（Adjacent NVCF）定义为发生在原骨折椎体节段强化术后上或者下1节椎体骨折，而远节椎体新发压缩性骨折（Remote NVCF）定义为发生在原骨折椎体节段强化术后上或下＞1个节段的椎体骨折。局部后凸角的测量为伤椎上终板与伤椎下终板平行延长线所成的夹角。为了消除术前与术后拍摄X线片投照导致的放大比率差异效应，椎体高度记录为伤椎上下终板间的最小垂直距离。伤椎前缘高度%=伤椎前缘高度／伤椎上下相邻正常椎体前缘高度的平均值×100%（如相邻椎体也为骨折椎体，则向上或者下顺延一位椎体，直至所测量的椎体为正常椎体）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

在初次椎体强化术后，24例患者经历了单一节段的骨质疏松性新发椎体压缩性骨折，5例患者经历了2节段的骨质疏松性新发椎体压缩性骨折，均接受了二次BKP术，总共34个椎体接受了二次BKP术。所有接受BKP术的患者均无严重并发症。初次骨折节段21例集中在胸腰段脊柱（T11～L2），二次骨折节段有26个椎体集中在胸腰段脊柱，23个椎体为邻近节段椎体新发压缩性骨折（Adjacent NVCF），11例患者在远节节段椎体新发压缩性骨折（Remote NVCF）（见图1）。初次椎体强化术后，总体新发椎体压缩性骨折经历时间为（15.21±9.48）个月，而在单一节段新发椎体骨折的患者中，发生远节椎体新发压缩性骨折的患者相比邻近椎体新发压缩性骨折的患者距离新发椎体骨折要经历更长时间（P＜0.05）［邻近：（12.13±6.93）个月；远节：（19.71±6.16）个月］。

在VAS评分以及ODI评分方面，较二次BKP术前，患者在二次BKP术后均获得了显著改善（P＜0.05），且在末次随访中均能够维持这一改善。在影像学测量方面，二次BKP术前局部后凸角为（12.48±4.48）°，二次BKP术后得到显著改善（5.79±1.88）（P＜0.05），并在末次随访时间点能够维持这一改善（6.21±2.02）。伤椎高度在二次BKP术前为（69.70±9.35）%，术后获得显著改善（84.74±6.06%）（P＜0.05），且在末次随访时间点可以维持这一改善（83.35±7.27）。在新发椎体骨折形态方面，7个椎体为双凹型，20个椎体为楔形，7个椎体为隐匿型。在二次BKP术后，3例发生骨水泥渗漏，其中经椎间盘型渗漏1例，经椎旁静脉丛型2例，患者术后均无神经症状。在随访期间，有2例患者发生第三次骨质疏松性椎体骨折，其中1例选择接受保守治疗，后疼痛逐渐缓解，另1例在2周保守治疗不佳后，选择第三次椎体强化术治疗，术后恢复良好。典型病例见图1。

图1 1例72岁的女性患者在初次T12椎体BKP术后3年再次发生腰背痛。A：初次BKP术前T2加权像矢状位图像。B：初次椎体强化术前STIR图像，显示T12椎体高信号。C：为初次椎体强化术后X线片，显示骨水泥分布良好。D：二次BKP术前T2加权像矢状位图像。E：二次BKP术前STIR图像，显示L2椎体高信号。F：二次BKP术后X线片，显示骨水泥填充弥散良好。

3 讨论

本资料结果显示，二次BKP术能够有效改善初次椎体强化术后新发椎体骨折患者的疼痛、生活质量以及骨折形态学参数。BKP在治疗OVCF方面为一种优先考虑的治疗方法，因其能够即刻减轻疼痛恢复椎体高度、改善患者功能以及有相对较低的并发症，同时BKP可以降低OVCF患者的病死率。本研究显示，初次椎体骨折和新发椎体骨折分布节段均集中于胸腰段，可能与胸腰段处于脊柱生理弧度的衔接处，局部应力集中有关。此外，在单一节段新发椎体骨折的患者中，远节椎体新发椎体骨折时间长于邻近节段新发椎体骨折时间。

然而，BKP是否会诱导、促进或增加新发椎体骨折的发生率，同时新发椎体骨折是否仅是骨质疏松症的病程发展所致，仍存在争论［9-11］。此外，患者在椎体强化术后能够获得疼痛的明显改善和减轻，接受椎体强化术后的患者比相对保守治疗的患者活动水平更高，而更易发生新发骨折，同时，术后护理也是一个非常重要的因素。因此，新发椎体骨折易受骨质疏松潜在的病理进程影响。

本资料中，患者在遭遇二次骨质疏松性椎体骨折后会考虑是否有必要接受二次BKP术，因其在初次BKP术后再次经历了椎体骨折。由于初次BKP术后患者均获得了即刻的疼痛缓解以及生活功能的改善，本研究中纳入的患者在再次发生椎体骨折后，均愿意接受二次BKP术，但同时必须告知患者需继续长期接受抗骨质疏松治疗。

虽然越来越多的证据支持新发椎体骨折是骨质疏松症自然的病程所致，研究发现邻近节段椎体新发骨折比远节椎体新发骨折发生率更高［12］。Hierholzer等［7］证实在原发骨折椎体上下各3节段椎体更加倾向于发生新发椎体骨折，与本研究结果类似，大部分新发骨折均发生于原发椎体的邻近节段（67.65%），进一步统计发现82.35%的患者新发椎体骨折发生于原发椎体骨折节段上、下3个节段内。

在二次BKP术安全性方面，本研究发现有3例骨水泥渗漏的现象发生。骨水泥渗漏可能会带来进一步新发椎体骨折。为了减少骨水泥渗漏率，作者认为应进行完善的术前影像学检查。术前CT三维重建可以明确骨折椎体周壁是否有破损，是否存在椎体裂隙征，以及椎弓根直径是否满足经椎弓根穿刺的需要。若遇到存在骨折节段周壁破损的情况，可使用分次灌注骨水泥的方法，即首先沿着椎体破损方向注入高粘度的骨水泥，待周壁破损处凝固封堵后再次调制骨水泥，将处于拉丝早期的骨水泥注入椎体内，起到固定效果。对于伴有椎体裂隙征的病例，裂隙周围因骨不连，纤维组织长入，使得骨水泥在周壁不容易固定铆合。可使用球囊扩张封堵部分裂隙，刮匙清理裂隙周围纤维组织，且在行双侧穿刺入路的时候需要分别穿刺进入裂隙区域和周围正常松质骨区域，以便在注射骨水泥时能使得骨水泥充分弥散以及铆合周围骨质，达到稳定的固定。

本研究的不足之处：（1）回顾性研究，相对样本量较少。（2）初次椎体强化术有来自外院的病例，且可能存在部分新发椎体骨折的患者并未前来就医，因此统计新发椎体骨折发生率不准确。（3）尽管使用了椎体高度比率来消除X线片的放大效应，但X线片术前后投照中心的轻微改变可能会导致一定的误差。

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Objective To explore the characteristics and effcacy of secondary balloon kyphoplasty（BKP）for new vertebral compression fracture（NVCF）of previously non-fractured，non-treated vertebrae after previous vertebral augmentation procedure. Methods A total of 29 patients were included in this current study. All patients suffered from secondary new level osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）after initial vertebral augmentation procedure. Among them，24 patients suffered from single-evel new OVCF，while 5 patients suffered from 2-level new OVCFs after initial vertebral augmentation procedure. Visual Analogue Scale（VAS），Oswestry Disability Index（ODI），local kyphotic angle，and vertebral height ratio were recorded and compared before secondary BKP，after secondary BKP，and at fnal follow-up time. Results Among the total 29 patients，a total of 34 vertebrae received secondary BKP. There were 21 initial fractured segments and 26 secondary new fractured segments located at thracolumbar junction（T11-L2）. A total of 23 segments had adjacent level new fractures，while 11 segments had remote level new fractures. All patients experienced improvements post-operatively of VAS，ODI，local kyphotic angle，and vertebral height ratio（P＜0.05），which all maintained at final follow-up time. Conclusions Secondary BKP is a safe and effective method for new vertebral compression fracture of previously nonfractured，non-treated vertebrae after previous vertebral augmentation procedure. It can achieve immediate pain relief and functional improvement.

BKP VAS ODI Osteoporotic vertebral compression fracture

215006 苏州大学附属第一医院

*通信作者