超普疝修补装置在腹股沟疝修补术中的应用

许海林，韩业红，李建田，彭俊文

超普疝修补装置在腹股沟疝修补术中的应用

许海林，韩业红，李建田，彭俊文

目的 探讨超普疝修补装置（UHS）在腹股沟疝无张力修补术中的应用体会。方法 回顾性分析92例采用UHS行腹股沟疝无张力修补术的患者的临床资料。结果 所有患者手术均取得成功，无围术期死亡。患者术后无慢性疼痛、无阴囊水肿、皮下淤血、切口感染及无复发。结论 UHS具有足够抗张强度，能完全覆盖耻骨肌孔，加强腹横筋膜，有效防止复发，且残留异物少，腹壁顺应性好，舒适度高，是一种安全有效的无张力修补方法。

腹股沟疝;超普疝修补装置：无张力修补术

腹股沟疝是普外科常见病，手术是唯一确切有效的治愈方法。目前无张力疝修补术已基本替代传统的疝修补术，从而使其复发率大大降低。选择理想的补片材料将是以后腹股沟疝领域的研究重点。本文回顾性总结超普疝修补装置（UHS）用于无张力疝修补术的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省建德市第一人民医院2014年1—12月期间收治腹股沟疝患者92例，均为男性；年龄32 ～78岁，平均59岁；其中斜疝63例，直疝29例；单侧80例，双侧12例；85例为初发，7例为复发疝；合并糖尿病者8例，血糖控制稳定；冠心病者5例；高血压病9例，慢性支气管炎4例。

1.2 方法 患者采用硬膜外麻醉和全麻。麻醉后自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方1.5～2.0 cm处向耻骨结节作一3.0～5.0 cm斜行切口。切开腹外斜肌腱膜稍作分离，注意保护髂腹股沟神经与髂腹下神经；游离精索，完全显露内环及其上方。斜疝在内环处切开腹横筋膜，直疝在分离腹膜前间隙时将疝囊分离，进而分离腹横筋膜与腹膜，找到并充分游离疝囊直至疝囊颈，循疝囊显露腹膜外脂肪，达到腹膜前间隙；小疝囊无需横断，大的疝囊横断后用3-0 Prolene线关闭，远端部分切除或者不作处理；提起切开的腹横筋膜，找到腹壁下动脉，并在其下方分离，从腹横筋膜深面，创建足够大的腹膜前间隙，内侧达耻骨联合后方，下缘达Cooper韧带下，外侧达耻骨束处，上达联合腱上4～5 cm处；下片在腹壁下动脉后侧平整放置入腹膜前间隙，覆盖整个“耻骨肌孔”[1]，3/5位于腹股沟韧带以上，2/5位于腹股沟韧带以下并覆盖于髂血管表面。上片平铺于腹股沟管后壁，游离精索。在补片上片靠近内环处剪一豁口，精索从起通过，缝合豁口，补片置于精索下方。缝合固定于耻骨结节，联合肌腱，腹股沟韧带[2]。

2 结果

本组患者单侧手术时间 40～ 60 min，平均48 min，围手术期无死亡病例。全组患者术后疼痛轻微，术中常规放置导尿管，术后24 h拔除，术中术后未预防使用抗生素，切口给予沙袋压迫，术后无切口血肿、感染；术后6 h即可进食流质饮食，术后第2天可下床活动，术后不需拆线，3～5 d给予出院，全组患者术后随访满意。手术切口无慢性疼痛，硬结以及异物感，未见复发以及异物排斥、感染及睾丸萎缩等后遗症。

3 讨论

自1986年Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概念,随着材料学的迅猛发展，疝外科医师愈来愈重视人工网片的植入对人体产生的影响[3]。因此人们正在试图寻找一种在能有效修补腹股沟管后壁的基础上，且能更少地引起瘢痕组织形成、提高患者术后舒适度及生活质量的网片。

3.1 UHS结构及特点 UHS由三个部分组成：（1）下层片：下层网片有一层完全可吸收的未染色的单乔成分组成的可吸收膜（84 d可被吸收），用于腹膜前间隙修补腹股沟管后壁，完全覆盖耻骨肌孔区域。（2）联接柱：连接上下网片，增加装置的稳定性，降低移位风险。（3）上层片：50%的未染色的可吸收单乔纤丝（84 d吸收）和50%未染色的不可吸收的普理灵纤丝构成的。其主要特点是：（1）下层补片增加了近等量的单乔可吸收成分，永久性植入体内的异物较传统补片减少50%，术后患者舒适度更好。（2）网片质量更轻，且下片增加了一层可吸收薄膜，具有一定的刚性更利于在腹膜前展开，方便操作。（3）网丝更细，网孔更大，有利于组织长入，且较以前的重量型补片更利于改善腹壁顺应性。（4）轻量型网片抗张强度高，降低术后复发风险。（5）轻量型网片异物反应，炎症反应更轻，可以减少患者术后疼痛及其他一些感觉不适等症状[4]。

3.2 UHS应用解剖学基础 解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损是疝发生的根本原因，所有的腹股沟疝都是由于耻骨肌孔的腹横筋膜薄弱引起[5]。耻骨肌孔是一个位于下腹壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔，其下界为上耻骨支骨膜，上界为腹外斜肌和腹横肌，内侧是腹直肌，外侧是髂腰肌。它包含了传统解剖意义上的腹股沟管，直疝三角及股环，正是此区的薄弱和缺陷导致了腹股沟疝的发生,对耻骨肌孔(腹横筋膜)的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补[5-6]。UHS克服了平片及网塞无法覆盖耻骨肌孔区域的弱点，其下层片能在腹膜前间隙全面完整地覆盖、加强耻骨肌孔区域，从解剖学意义上解决了无张力平片或网塞修补术后复发的可能，同时也防止了此区其他类型疝（如股疝等）的发生。UHS的联接柱对疝环进行了充填式修补，上层片也在腹横筋膜前面加强了腹股沟后壁，使修补更加可靠。

3.3 体会 （1）游离第一间隙以容纳上片。分离范围：外侧显露腹股沟韧带，内侧显露腹直肌外侧缘，下方须将精索与耻骨结节分离并超越耻骨结节1～2 cm，上方显露腹横肌腱弓并超过内环水平2cm。术中一定要保护髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，尽量勿牵拉、结扎或缝扎。放置补片需防止补片卡压神经，避免术后疼痛。（2）腹膜前间隙的游离。运用颈-肩技术和钝性分离能游离足够大腹膜前间隙是本次手术操作的关键[7-8]，间隙游离要充分，足够大，足以容纳补片，否则补片不能展平，无法有效覆盖耻骨肌孔区，是导致术后复发的原因。（3）置入网片并展平下片。放置UHS下片时，可通过手指抚平使补片外侧紧贴腹膜深入盆腔，或通过改变体位利用腹腔内压力展开补片，不强求完全铺平，以防因细小腹膜破口导致腹内脏器的损伤，发生严重并发症。下片还一定要尽可能覆盖易产生腹股沟疝的潜在腹壁薄弱区域，防止术后复发疝的出现。补片联接柱置于疝环内，内环直径超过3 cm时，应通过腹横筋膜与髂耻束缝合修补内环，以防止下层补片在腹内压增高时经其外突而导致疝复发。（4）缝合固定上片。UHS上片较PHS大，将其在腹外斜肌膜下间隙展平时，如精索较短小且腹股沟管短窄的话，不能完全展平，此时可自适当修剪，但上缘需超过腹横肌弓状下缘，下缘超过耻骨结节2 cm，上层补片剪开一豁口使得精索从此通过，以可吸收线缝合，不要出现皱折或过度狭小，避免精索及精索静脉受压和打折，影响精索静脉血运导致睾丸萎缩坏死。上层补片两边分别固定于耻骨结节，联合肌腱，腹股沟韧带[9]。

总之，UHS补片是一种预成型的轻量型大网孔补片，手术操作方法简单，术后患者舒适度较高，近期效果满意，是目前较理想的疝修补材料。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.019

R656.2+1

A

1671-0800(2016)06-0735-03

2015-08-16

（本文编辑：吴迪汉）

311600浙江省建德，浙江大学医学院附属第二医院建德分院

韩 业 红，Email：han.yehong@163.com