脊柱结核的外科治疗进展

肖 骁，王锡阳，罗承科

脊柱结核的外科治疗进展

肖 骁，王锡阳，罗承科

WHO 2015年全球结核报告显示，结核病在全球范围仍然是最严重的公共卫生威胁，2014年结核病在全世界范围内夺去了150万人的生命。我国结核病疫情严重，在2014年估算中国结核病死亡率为3/10万，死亡人数为4.1万。骨关节结核约占结核病的13%，脊柱结核占全身骨关节结核的50%～75%，且常伴脊柱后凸畸形或截瘫，明显影响患者的生活质量，并有较高的致残率、难治性及易复发性的特点。近年来，随着抗结核药物的广泛应用，外科学技术的发展以及对脊柱结核认识的深入，脊柱结核的外科治疗取得了巨大进步。

1 非手术治疗

非手术治疗主要包括制动和化疗。制动包括使用躯干支具、石膏背心等装置，维护脊柱的稳定性，达到结核病灶局限、静止和修复的效果。有效的化疗是结核手术成功的前提，不合理化疗是引起脊柱结核治疗失败、复发的原因之一。化疗必须遵守“早期、联合、规律、适量、全程”的原则。化疗方案主要分为以下4种。

1.1 标准化疗方案 3SHRE/6～15HRE，即在脊柱结核确诊后按标准计量给予患者异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）抗结核治疗，3个月后停止使用链霉素，继续行HRE方案6～15个月，总疗程为9～18个月。目前标准化疗方案仍然是主流。

1.2 短程化疗方案 短程化疗推荐方案 3HR或ZE/6HRE（Z:吡嗪酰胺，PZA)。对于初治无需手术治疗者可考虑采用6～9个月的短程化疗方案。

1.3 超短程化疗方案 凡＜6个月的化疗方案称超短程化疗方案。我国肺结核短程化疗方案协作组推荐的超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2。施建党等研究发现，超短程化疗达到了标准化疗方案相近的效果，而且化疗所带来的药物反应明显低于标准组。

1.4 耐药性脊柱结核的化疗方案 因形成耐药的机制不同，而无统一固定的化疗方案。可根据用药史、药物敏感试验或参照中国防痨协会《耐多药结核病治疗的意见》制订化疗方案。其中必须包括2种以上敏感或未曾使用过的抗结核药物联合用药，巩固期不能少于3种药物，强化期不能少于5种药物。

2 手术治疗

2.1 手术目的 手术目的主要为清除结核病灶以利于药物渗入，矫正或预防畸形，重建脊柱的稳定性，保留和恢复神经功能，缩短病程，降低复发率。

2.2 手术适应证 目前尚无统一的手术适应证，但都大同小异，主要包括：（1）抗结核药物治疗后，疗效不佳；（2）病灶内有较大的死骨或寒性脓肿存在，或出现经久不愈的窦道、空洞；（3）脊柱破坏严重；（4）出现神经受压症状者；（5）严重后凸畸形。许建中认为脊柱结核的绝对手术指证为：（1）重要脏器受压；（2）神经功能障碍；（3）脊柱严重或进行性后凸畸形；（4）脊柱明显不稳。相对手术指证为：（1）椎体破坏；（2）脓肿、死骨和窦道形成；（3）诊断不明确。笔者同意以上观点，并建议在相对手术指征中加上1条：患者及家属强烈要求手术。

2.3 手术时机 一般认为手术时机为：手术前使用正规抗结核化疗方案2～4周，体温控制在37.5℃以下，红细胞沉降率≤60mm/h、C反应蛋白≤60mg/L及血红蛋白（Hb）＞100 g/L，结核中毒症状减轻，一般情况改善，脓肿不再增大，混合感染控制时，方可手术。但是，患者在采取积极有效抗结核治疗过程中，出现瘫痪或瘫痪症状加重时，应提早手术。

2.4 手术方法 目前脊柱结核的手术方法主要包括病灶清除和脊柱功能重建两部分，病灶清除是控制感染的关键；脊柱功能重建主要通过植骨和使用内固定器，以维持脊柱稳定性，可有效降低各种并发症。

2.4.1 病灶清除术 病灶清除目的是清除无血运的、坏死的或不可逆的病变，提高组织修复能力，解除脊髓神经压迫，重建脊柱的稳定性，矫正或预防畸形的进展。其主要的步骤是通过手术直达病变部位，通过刮出、切割等方式将脓液、死骨、结核肉芽组织、窦道、坏死的椎间盘和干酪样坏死组织彻底清除。除手术入路以外，目前对于病灶清除的范围仍有争议。谢晓勇等认为，清除病灶时，硬化骨和椎间盘需清除彻底。王自立等也认为要切除硬化壁至少4mm，并提出了“彻底病灶清除术”的概念，与传统病灶清除术的区别在于需进一步切除硬化骨、多发空洞及病变性骨桥。而翟东滨等认为，只需部分切除硬化骨，满足摘除死骨、植骨床准备以及抗结核药物的渗透即可。唐国臣的研究也表明，非彻底病灶清除术改善患者临床症状安全有效，对神经损害较小，并能减轻患者一定的经济负担。笔者也不推崇“彻底病灶清除术”，因为彻底是主观的，尚缺乏可靠的客观标准。

2.4.2 植骨术 植骨目的在于修复病灶清除术后的骨缺失，最大限度地恢复脊柱的正常结构，维持脊柱的稳定性，加快病灶愈合。目前，植入骨材料主要为自体骨和同种异体骨，自体骨具有最好的骨传导性、成骨性和骨诱导性，是骨移植的“金标准”。其缺点主要是来源有限。同种异体骨虽然来源充足，但骨诱导活性弱。据笔者的经验和报道，在不出现排异反应和感染的情况下，两者的植骨融合率没有差异。

2.4.3 内固定术 一般认为，结核破坏较重且位于脊柱节段活动度大的部位，应积极考虑采用有效的内固定。目前采用内固定的手术方式主要有前路病灶清除+植骨融合+前路内固定术，后路病灶清除+植骨融合+后路椎弓根内固定手术以及前路病灶清除+植骨融合+后路椎弓根内固定手术。目前对于内固定入路的选择还没有统一标准。大量的临床研究已经证实前路术式取得了满意的效果。同时也有学者报道，前路对于畸形的矫正、脊柱稳定性的维护比经后路效果更佳。笔者是国内最早推崇后路手术的学者之一，并在等权威期刊上发表这种学术观念，经过多年的实践，后路术式逐渐被认可，并有成为主流之势。吐尔洪江·阿布都热西提等也主张后路固定，认为经前路固定器位于病灶区域，引起结核不愈合、感染扩散。周树根等的研究也表明，采用后路固定矫正脊柱后凸畸形能够取得更好的效果。诚然，后路手术也有不足，主要表现在椎体的前、中柱病灶不能够被充分显露，只能靠术者的手感和经验来清除病灶，对术者要求高，导致病灶清除不彻底。此外，前后联合入路充分融合了前路手术的病灶清除、减压、植骨效果好的优点以及后路固定稳定，矫形满意的优点。但前后路联合术式在住院费用、住院时间、手术时间以及术中出血量等方面明显差于单独入路。实际上，笔者在推崇后路手术的同时并不排斥前路手术，必要时也可前后路联合手术，因为手术方案制定的趋势就是个体化、精准化，应综合考虑病灶解剖特点、病变的程度、患者全身条件等因素。

3 微创治疗

与传统手术相比，微创技术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、局部药物浓度高及符合美容需求等优点。但微创技术也有一定的局限性：不适用于严重脊柱畸形致脊柱不稳、有神经脊髓压迫者；形成窦道的风险大，对硬件设施和术者水平要求较高等。脊柱结核微创外科的内容包括脊柱结核经皮穿刺、置管引流、冲洗；脊柱结核的内镜手术治疗；脊柱结核微创小切口，病灶清除重建术等。Yin等学者报道，在CT引导下行经皮灌注引流术安全性高，疗效满意。Chen等研究发现，经腹膜后入路腹腔镜下手术治疗腰椎结核是一种创伤小、并发症少的安全有效方法。微创治疗因其损伤小的特点代表着未来手术的发展方向，还需不断对其创新和改进。

4 结语

综上所述，尽管目前在选择化疗方案、制定术式的应用标准等方面还有待进一步探讨，但科学、系统的抗结核疗是脊柱结核治愈的基础，手术是重要的辅助措施。内固定技术帮组脊柱重建稳定性，明显提高了脊柱结核的疗效。而微创治疗损伤小，成为脊柱外科手术治疗的发展趋势。

略，读者需要可向编辑部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.002

R529.2

C

1671-0800（2016)06-0703-02

2016-05-20

（本文编辑：钟美春）

410008长沙，中南大学湘雅医院

王锡阳，主任医师、教授、博士研究生导师。Email: wqlwqwxy@163.com