姚乃礼教授治疗难治性胃食管反流病经验

冯　晴，马继征，燕　东

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 成都中医药大学，四川 成都 610075)



姚乃礼教授治疗难治性胃食管反流病经验

冯晴1,2，马继征1，燕东1

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 成都中医药大学，四川 成都 610075)

[关键词]姚乃礼；难治性胃食管反流病；中医疗法

目前35%～40%的成人患有胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)，质子泵抑制剂(Proton pump inhibitors,PPI)的临床应用给GERD治疗带来了突破性的进展，但仍有10%～40%的患者在使用PPI后症状未得到明显的缓解。因此，有学者提出了“难治性胃食管反流病(Refractory gastroesophageal reflux disease,RGERD)”这一概念。大部分的学者认为，经每日2次标准剂量PPI治疗4～8周，GERD症状仅部分缓解或无效，可称为RGERD。西医针对RGERD缺乏有效的治疗方法，主要以药物治疗为主，其中尤为依赖PPI类药物，而PPI长期使用后易有头痛、腹泻、食欲减退、维生素及矿物质缺乏、社区获得性肺炎、骨质疏松、髋部骨折、心血管事件(同时应用氯吡格雷者)等诸多潜在不良反应[1]。中医针对RGERD的治疗具有疗效稳定、不良反应少等特点，且不易复发。姚乃礼教授系中国中医科学院主任医师，国家第四、五批老中医专家经验继承工作指导老师，从事中医内科临床及研究工作40余载，擅长治疗脾胃病、尤其对RGERD的诊治有独到的见解。笔者随师侍诊，受益颇多，现将姚师治疗本病经验归纳如下。

1病因病机

本病属中医学之“吞酸”“嘈杂”“噎嗝”“胸痹”等病证范畴，病位在食管。姚师认为本病多由GERD演变而来。初期多为气病，情志不遂、饮食不节、烟酒无度、平素脾虚、素患胆病等因素皆可导致胃失和降、浊气上逆，肝失疏泄或疏泄太过而横逆犯胃，从而诸症迭出发为GERD。此时症状多为嗳气吞酸、脘腹饱胀等气分证的表现。随着病程日久、病情缠绵难愈，逐渐演变为RGERD。首先，“久病必虚”，脾胃久损而脾胃虚弱。脾胃居于中焦，为机体气机升降之枢纽。若脾胃功能健旺，则全身器官组织得到濡养，即“四季脾旺不受邪”。反之若脾胃虚弱，升降失常，不仅表现在自身，并且常累及相关脏腑的升降运动[2]，尤其影响肝的疏泄功能。GERD后期，脾胃纳运失健、肝失疏泄，水液输布排泄障碍，化生痰浊。肝之经脉走胸胁，上入咽喉，肝气郁滞，痰浊之邪随气升降，循经上逆于食管。其次，肝体阴而用阳，胃为阳明燥土而喜润恶燥，二者均易从热化。肝气犯胃，导致肝胃郁热；同时痰浊中阻，郁久化热，上犯而作酸[3]。正如《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”秦景明在《症因脉治》中谓之：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水侵淫之患矣。”上述众多观点皆认为热邪可致酸。再次，“久病必瘀”。GERD后期由于气机出入变化失常，气机郁滞；气机郁滞不通则不能推动血行，或气虚推动无力而致血瘀；痰浊壅塞络道，阻滞气机；热为阳邪，煎熬津液而使血液黏稠，均加重血运不畅而致血瘀，逐渐呈现出“由气及血，深入血分”的病机演变规律。最终痰、热、瘀诸邪共同蕴结食管脉络，变证丛生而发为RGERD。

络病具有“易滞易瘀、易入难出、易积成形”的病机特点[4]，而RGERD在胃镜下的表现较为符合络病的特点。①在RGERD的病机演变中,因痰热瘀诸邪阻于食管之血络，络脉瘀滞，营血渗灌不足，管体失养，致使其蠕动功能减弱，从而食管蠕动功能下降，胃酸上逆。②在RGERD的后期，正气不足、正不胜邪，管体更易为诸邪所伤。正如张元素《活法机要》所云：“壮人无积，虚人则有之。”痰热瘀诸邪蕴积，日久而渐渐形成有形之积。故本病在胃镜下可见结节、息肉、Barrett食管等病变。③热为阳邪、其性炎上，上犯食管，热盛肉腐而致食管黏膜充血糜烂。痰为阴邪，与热邪交结，缠绵难愈，加重食管黏膜溃烂。痰热瘀交阻于食管血络，络脉瘀滞不通，则其布散津血功能减弱，气不布津、血不养经，管壁失于滋润荣养，黏膜护卫能力和修复能力下降,从而加重食管黏膜的损害，出现糜烂、溃疡等病变，且迁延难愈。④本病往往发病日久，脾胃虚弱，气虚失于固摄，易致贲门松弛，甚而形成裂孔疝，加重反流。本病发展至此阶段，病情较重，多虚实夹杂，常规PPI治疗无显效。

总之，本病初期多为气病，久病则多虚多瘀，病理因素离不开气滞、郁热、血瘀、痰浊等。初起多在气分，证属肝脾不和，痰气交阻，或湿热蕴结，或胃阴被耗。诸邪涩滞食管。迁延日久，则深入血分，可及络脉，致痰、热、瘀交阻，食管黏膜失于濡养，并受到损害，而诸症变生，导致RGERD。

2治法方药

中医药治疗胃食管反流病一般以和胃降逆、清热化痰为法，选方常用半夏泻心汤、旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、四逆散、乌贝散等。而RGERD多在GERD的基础上，发病日久、病情加重，“由气及血，深入血分”。姚师认为此阶段诸邪胶结入络，难以速清，往往气滞、痰浊、郁热、血瘀诸因素相互作用、交织一起，病机复杂，故治疗应缓缓图之，方能治愈此沉疴痼疾。治疗本病时，若仅停留在降气和胃、清化痰热等治疗气分病的层面，则滞留于食管脉络之中的痰、热、瘀诸邪难以清除，疗效欠佳。姚师在临床中治疗RGERD时注重清除络脉中“痰、热、瘀”诸邪，常选用启膈散合小陷胸汤加减化裁，命名为“启陷汤”，旨在清热化痰、活血化瘀。启膈散一方，出自清代医家程钟龄所著的《医学心悟》一书，原方是为治疗“噎膈”而设。主要功效为润燥降气、开郁化痰，后世被广泛运用于食管、胃脘、咽喉等部位津伤气逆、痰瘀交阻的病变。小陷胸汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”该方原是治疗痰热互结的小结胸病，具有清热涤痰、宽胸散结的功效。上述二方看似平淡无奇，但二方合用，正好适用于RGERD之痰、热、瘀互结的病机特点，往往能屡起沉疴。

“启陷汤”由北沙参、丹参、茯苓、浙贝母、郁金、枳壳、厚朴、砂仁、荷梗、瓜蒌、黄连、法半夏等组成。其中北沙参、黄连滋阴清热；浙贝、法半夏、瓜蒌开郁散结化痰；枳壳、厚朴理气降逆；郁金、丹参活血化瘀、行气解郁；茯苓健脾补中，砂仁、荷梗醒脾和胃。临床加减如下：反酸较重者加制酸止痛之乌贼骨、煅瓦楞子、煅牡蛎，胃镜下食管黏膜糜烂较重者加用白芨；血瘀较重者加活血化瘀之莪术、三七粉；嗳气、反胃较重者可酌情选用苏梗、陈皮、旋覆花、代赭石等；大便不畅者加大瓜蒌用量，改枳壳为枳实，并加用通便之焦槟榔；大便稀溏者可酌情减少瓜蒌用量或去瓜蒌，加健脾止泻之山药、芡实；咽部不适加清利咽喉之蝉衣、木蝴蝶、桔梗；情志不舒选用疏肝理气之柴胡、白芍、香附、青皮等；自觉食道有明显异物感或梗塞感者酌加通利食道之威灵仙、急性子。《唐瑶经验方》记载威灵仙治噎塞膈气,用“威灵仙一把，醋、蜜各半碗，煎五分服，吐出宿痰。”《本草正义》曰：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”据现代药理研究表明，威灵仙提取物对消化道功能亢进和抑制的小鼠具有双向调节作用[5]。临床常用本品治疗RGERD合并的吞咽不顺或困难等症。急性子具有抗癌解毒，破血消癥，软坚散结的功效。《本草纲目》载“其性急速，故能透骨软坚”。现代药理研究表明，急性子具有改善血液的浓、黏、凝、聚方面的作用，在活血化瘀消肿软坚方面药效明显[6]。

3临证体会

3.1注重“衡”姚师在治疗本病时较为推崇清代名医吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”的治则，根据脾胃的生理病理特点，认为“治中焦如衡”为指导辨治脾胃病的治疗总则，通过纠偏调衡的方法来纠正脾胃失衡失常的病理状态，恢复其正常生理功能。姚师运用衡法治疗RGERD时，具体体现在以下3个方面：①寒热兼施。由于本病初起多在气分，迁延日久则深入血分并可及络脉，致痰、热、瘀交阻。本病以脾胃虚弱为本，气滞、郁热、血瘀、痰浊等为标，临床少见单纯寒证或热证，往往多见寒热错杂的复杂证候。故治疗时宜辛热药与苦寒药相互配伍应用，温清并施以解其寒热。②升降相宜。食管以降为顺，宣通食管是治疗本病的重要方法。但在理气降逆的同时，应适当佐以升提之品，从而使升降复司其职，清浊回归本位。正如何梦瑶《医碥》所云：“脾胃居中，为上下升降之枢纽”“欲降之，必先升之而后得降也。”③燥湿相济。食管喜柔润，喜润而恶燥。治疗时需注意濡养食管、养阴润燥，又需防滋腻太过而适当佐以温燥之品，从而刚柔共济。

3.2注重“和”姚师认为肝胃不和、胃气上逆是本病的重要病机。肝主疏泄调畅气机，木能疏土，若肝气的疏泄功能正常，则胃气得以顺降；若肝失疏泄，导致胃失和降、胃气上逆形成本病。故本病的治疗以治肝为要。肝气条达，则脾胃得健，胃气和降而反流得以缓解。即“治肝可以安胃”。姚师从肝论治胃病常用三法：疏肝和胃法、清肝和胃法、养肝和胃法[7]。若证属肝气犯胃，则治以疏肝理气、和胃降逆，多选用四逆散、逍遥散等酌情加减；若证属肝胃郁热，则治以疏肝清热、和胃降逆，多选用化肝煎、丹栀逍遥散等加减；若证属肝胃阴虚，则治以养阴柔肝、和胃降逆，多选用一贯煎、益胃汤等加减化裁。

3.3注重微观辨证姚师诊治本病时在宏观辨证的基础上，同时重视胃镜下的微观表现。主张应在中医辨证的基础上，借助西医检查、诊断为我所用，用西医之长补中医之短。姚师认为胃镜下食管病变的微观表现，是中医望诊的延伸。而且就局部病变而言，内镜下所见更接近疾病的性质与实质，可以为中医诊治提供微观的内镜下信息，据此微观辨证，扩展中医四诊内容，“见微知著”“查内知外”，弥补宏观辨证的不足。但需遵循“宏观为主，微观为辅；宏观不足，求之微观”的原则。胃镜下食管病变，当糜烂、甚则溃疡较重时，常加用浙贝母、海螵蛸、煅瓦楞子、白芨等药，制酸止痛以促进黏膜修复；当可见隆起、甚则息肉样病变时，常加用山慈菇、僵蚕、白花蛇舌草、猫爪草、藤梨根等药以清热解毒、消肿散结，防止其癌变；当贲门口松弛、甚则形成食道裂孔疝时，中医认为由于脾气亏虚、失于固摄所致，常加用黄芪、党参、白术等药益气健脾。现代药理研究表明海螵蛸具有抗溃疡作用。海螵蛸多糖能提高胃酸pH值，增加胃黏膜血流量促进肉芽组织中的新生血管的形成，并带走脂质过氧化物，从而促进黏膜损伤的修复，保护黏膜细胞的完整性和减少炎症细胞的浸润[8]。海螵蛸水溶液进入胃后，能在溃疡表面形成一层保护膜，从而减少胃酸对胃黏膜的进一步损伤。海螵蛸还能增加胃黏膜PEG2合成，抑制胃酸的分泌[9]。浙贝母具有保护胃黏膜的作用，研究显示浙贝母增加胃黏膜氨基己糖的含量，使得胃黏液屏障功能增强，保护胃黏膜不受胃酸损害[10]。有文献报道收敛止痛与微量元素钙、锌相关，瓦楞子在煅烧过程中，贝壳中所含的碳酸钙转化为氧化钙，且煅后贝壳质地变得松脆，钙易煎出，故而具有很好的制酸止痛的功效[11-12]。研究表明白芨中的白芨多糖能增加胃黏膜黏液含量，减少胃液分泌量，可保护胃黏膜，降低胃蛋白酶活性，具有明显的抗应激性胃溃疡作用[13]。白花蛇舌草的体外实验表明，白花蛇舌草提取物体外对人胃癌细胞SGC-7901增殖有抑制作用，且抑制强弱与药物浓度呈正相关[14]。山慈菇含有秋水仙碱等多种生物碱，可提高癌细胞中的cAMP水平，抑制癌细胞有丝分裂和癌细胞的增殖，有抗癌作用[15]。猫爪草注射液对小鼠S180、S37、EAC等肿瘤株有显著的抑制作用[16]。藤梨根对多种肿瘤细胞生长均有抑制作用，其提取物具有明显的抗肿瘤活性。李昊等[17]用藤梨根乙酸乙酯提取物，采用MTT法研究，显示其对胃癌细胞有较强的抑制作用。

4结语

姚师认为RGERD多由GRED演变而来，呈现出“由气及血、深入血分”的病机演变规律，最终痰、热、瘀诸邪共同蕴结于食管脉络而发病。治疗时注重清除痰、热、瘀诸邪，多选用“启陷汤”加减化裁。临证时衷中参西，注重“衡法”、“和法”的运用，重视胃镜下食管病变的微观表现而辨证施治，常有较好疗效。

[参考文献]

[1]李真，李延青. 2013国际胃食管反流病诊断和管理指南解读[J/CD]. 中国医学前沿杂志：电子版，2013，5(5)：57-62

[2]张琳. 李乾构学术思想与临床经验总结及健脾降逆法辨治胃食管反流病脾虚气逆证的临床研究[D]. 北京：首都医科大学附属北京中医医院，2011

[3]高生. 张小萍教授脾胃学术思想研究[D]. 江苏：南京中医药大学，2011

[4]吴以岭. 络病病机特点与病机变化[J]. 疑难病杂志，2004，3(5)：282-284

[5]石孟琼，龚学谦，贺海波，等. 威灵仙不同提取部位对小鼠胃肠运动的影响[C]. 2013第六次临床中药学学术年会暨临床中药学学科建设经验交流会论文集，2013：200-205

[6]李琼阁，胡敦梅，丁玉峰. 中药急性子化学成分及药理作用的研究进展[J]. 中国药师，2012，15(2)：262-264

[7]刘绍能，刘震. 姚乃礼肝脾同调治疗胃痛的经验[J]. 北京中医药,2011,30(2)：104-105

[8]郭一峰，周文丽，张建鹏，等. 海螵蛸多糖对小鼠胃黏膜保护作用的研究[J]. 第二军医大学学报，2008,29(11)：1328-1332

[9]刘永刚,赵富花,何进来. 海螵蛸的研究概况[J]. 时珍国医国药，2005,16(1)：72-73

[10] 张正利，龚晓娟. 6种制酸类中药对胃溃疡大鼠氨基己糖及前列腺素的影响[J]. 上海中医药杂志，2012，46(12)：73-76

[11] 张永萍，陈彤. 生锻龙骨、牡蛎、混合品及其煎出液中8种元素含量研究[J]. 微量元素与健康研究,1995,12(2)：27-28

[12] 罗炳锵. 中药微量元素的作用[J]. 中药材,1990,13(2) ：41

[13] 武桂娟，苏晓悦，夏学丽，等. 白芨多糖对大鼠应激性胃溃疡影响的实验观察[J]. 中医药信息，2011,28(3)：43-45

[14] 张杰，周济春，来月红. 白花蛇舌草提取物体外对人胃癌细胞SGC-7901增殖抑制作用的实验研究[J]. 世界中西医结合杂志，2009，4(11) ：782-784

[15] 田昌海，王世清. 山慈菇的研究进展[J]. 现代医药卫生,2008,7(24)：1009

[16] 杨今祥. 抗癌中草药制剂[M]. 北京:人生出版社,1981:173

[17] 李昊，杨慧萍，杨凡，等. 藤梨根对胃癌细胞抑制作用的实验研究[J]. 河北中医,2004,26(4)：314-315

[收稿日期]2015-08-20

[中图分类号]R573.34

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)06-0656-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.031

[通信作者]燕东，E-mail:yandong.gam@163.com