19例CRT(CRT－D)植入术患者的围手术期护理配合

赵宝玉，陈丽，徐展，冯茂，吴茜华，敬思琪

(成都市第二人民医院心内科，四川　成都　610017)

19例CRT(CRT－D)植入术患者的围手术期护理配合

赵宝玉，陈丽，徐展，冯茂，吴茜华，敬思琪

(成都市第二人民医院心内科，四川成都610017)

目的:探讨CRT(CRT－D)植入术患者的围手术期护理配合。方法:收集心内科19例CRT(CRT－D)植入术患者的基本资料及术前、术中、术后的护理资料，强调心理护理、个性化护理、专科护理特点。结果:19例CRT(CRT－D)植入术患者顺利度过围手术期，为我们以后的护理提供了宝贵的经验。结论:通过本次研究，积累了关于双室再同步化治疗后的护理经验，提高患者及护理安全。

CRT(CRT－D)植入;围手术期;护理配合

优先数字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20160105.1131.002．htm l

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢的需要，常是所有不同病因器质性心脏病的主要并发症和最终结局［1］。心脏再同步化(cardiac resynchronization therapy，CRT)即双室再同步化起搏，是通过在传统的右心房、右心室起搏的基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，恢复心脏运动的同步性，从而改善心脏功能［2］，是近年来治疗慢性心力衰竭的新方法。该方法中具有心脏复律除颤器(implanable cardioverter defibrillator，ICD)功能的双室起搏器又简称CRT－D。我院心内科对19例CHF行CRT(CRT－D)治疗，取得良好效果，现将相关护理配合报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象2011年9月至2014年9月入住我院心内科的19例行CRT术患者，其中2例行CRT－D术。19例患者中:男13例，女6例;年龄53～86岁，平均年龄64岁;扩张性心肌病7例，缺血性心肌病11例，慢性风湿性心脏病1例;伴左束支传导阻滞者7例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞1例，Ⅲ度房室传导阻滞3例，ICD术后2例，心动过缓伴R－R长间歇6例;窦性心律14例，房颤心律5例;按美国纽约心脏学会(NYHA)分级标准，心功能Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，Ⅳ级6例;心脏彩超显示左室射血分数(left ventricle ejection fraction，LVEF)为17%～50%，左室壁收缩活动弥散性减弱，心电图示QRS波宽度120～194 ms，脑钠肽(brain natriuretic peptides，BNP)值＞400 ng/mL。以上患者心衰病程为7个月至20年，经行正规的心衰治疗，即使用利尿剂、β－受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等治疗后心衰症状存在且反复多次住院，严重影响生活质量，成功植入CRT(CRT－D)，成功率100%。其中1例因手术时心衰发作，大汗，难以平卧，于10 d后心衰控制再次手术，成功植入;1例ICD患者(已植入6年)植入CRTD后当日频发室性心动过速、ICD持续放电，经程控显示左室电极阻抗＞2 500Ω，起搏阈值升高，再次入导管室连接后成功。

1.2方法患者取平卧位，常规消毒，铺巾，1%利多卡因局麻后，穿刺左锁骨下静脉成功后放入导引钢丝至下腔静脉备用;再次以1%利多卡因局麻后，于左锁骨下平行切开皮肤约4 cm，逐层分离皮下组织，在深筋膜和胸大肌筋膜间制作皮囊，庆大霉素盐水纱布填充。沿钢丝送入左室电极输送鞘，行冠状窦造影，显示冠状静脉、左室各分支，沿输送鞘放左室电极于侧后支，测试阈值、R波高度、阻抗参数满意后，退出输送鞘;然后放入右心室电极至右心室心尖部，放心房电极至右心耳，测试电极阈值、R波高度(P波高度)、阻抗各参数满意后，固定电极远端;取出三腔起搏器，将之与电极相连，放起搏器于预制皮囊中，逐层缝合皮下组织、皮肤，酒精纱布覆盖，无菌纱布加压包扎，胶布固定。术毕，拔出临时起搏电极，纱布覆盖，胶布固定。

1.3护理配合

1.3.1术前

1.3.1.1心理护理本组植入CRT(CRT－D)患者，心衰病程7个月至20年，患者均经历了反复心衰发作、反复住院的疾病过程，对该手术寄予了很大期望，由于费用昂贵，也会经历反复的心理犹豫期。作为责任护士，有责任了解患者和家属的心理状态，及时将信息告知主管医生，与主管医生共同探讨做好患者的心理安慰和辅导。切忌医生护士各执一词，以免造成患者和家属的不信任。应向患者及家属清楚讲解该手术的过程、耗费时间，不夸大手术效果，让患者及家属客观认识手术。同时，告知患者术中需注意的事项、手术医生和护士的经验及充分准备，让患者和家属消除疑虑，放心接受手术。针对该项手术做心理护理，护士应多站在患者角度，考虑患者的病程、期望、经济状况等，多倾听患者和家属的主诉，多换位思考，让患者和家属真切感受医务人员一切为患者考虑的用心，安心接受手术。手术是疾病的治疗手段之一，同时也是对机体的一种创伤，对患者来说有一个心理应激和适应的过程，手术患者的心理准备对安全顺利地进行手术起着不可估量的作用［3］。

1.3.1.2术前准备(1)生活准备。教会患者床上排便，以便应对术后的卧床时间。告知患者术后需24小时卧床休息，让患者有心理准备。排便及咳嗽等活动时需动作轻柔，勿用力，以免电极脱落。(2)疾病控制。配合医生做好疾病控制是该项手术的关键。本组患者心功能Ⅱ～Ⅳ级，19例患者中13例入院时有不同程度的呼吸道感染症状，应做好术前的抗感染治疗及控制心衰。因为CRT手术时间长，需患者长时间平卧位;此外，感染的控制也可减少术后因频发咳嗽引起伤口愈合差、导线脱落等。本次研究中1例患者因术中心衰发作，导致二次手术才完成CRT植入，既增加患者心理负担，也增加患者费用，所以对CRT或CRTD植入患者来说，良好的术前疾病控制关乎手术的成功与否。(3)医方准备。完善输血前9项、凝血3项、肝肾功、血常规、胸片等检查;备好静脉通路，做好手术区清洁备皮工作，完成术前知情同意书的签字工作。

1.3.2术中护理

1.3.2.1病情观察手术中安置心电监护，密切观察心电监护值，及早发现异常心律，为医生提供病情及参数调整信息。同时，做好其他病情观察，如神志和有无全身出汗、皮肤湿冷、气促等心衰症状发生等。

1.3.2.2心理护理手术中患者意识清楚，应多倾听患者的主诉，了解患者手术感受及需求，对不能满足的给予安慰，告知患者需注意的事项，术中切忌大声讨论患者病情，以免加重患者负担。手术时间较长，应随时通报患者手术进展状况，让患者安心，鼓励患者坚持，告知患者医务人员一直在身边。

1.3.2.3术中配合术前做好导管室物资抢救准备工作，手术开始前再次核查，术中应保持静脉通路通畅，除颤仪等设备备用;手术中需调整各电极参数，应选派熟练的介入护士参与，以便更好地配合手术以使手术顺利完成。

1.3.3术后护理

1.3.3.1局部观察患者回病房后，立即观察局部伤口敷料的渗血渗液情况;局部以1kg盐袋压迫24 h，注意患者平卧位时，盐袋易滑落至肩部，着力点改变则不能起到有效压迫作用。我科使用一新拆卷纸放于患侧肩部，刚好抵住盐袋，着力点永远在皮囊伤口处，且卷纸方便、柔软，几乎住院患者常备。本组术后无伤口出血患者。注意观察伤口周围、腋窝等处皮肤有无瘀血瘀斑;如有，以记号笔勾出范围，以便随时观察瘀血瘀斑的变化。

1.3.3.2心电监护术后常规安置心电监护，观察起搏器功能，及时发现各类异常心率，本研究中1例患者术后频发室性心律失常，导致ICD持续放电，值班护士重视患者主诉，及早发现心电监护信息，及时通知医生，经程控显示左室电极阻抗＞2 500Ω，起搏阈值升高，经再次入导管室方解决。患者术侧胸部伤口，心电安置时也应避开双上肢，双下肢，尤其是非患肢，以免患者活动困难，导致患者不适而加重患者负担。

1.3.3.3一般护理及观察术后需了解患者的一般状况，如大小便、咳嗽、有无心累等情况。告知患者勿用力排便，必要时使用开塞露或通便药;咳嗽时按压伤口，勿用力。告知患者及家属术侧肢体制动的意义，但可局部活动握拳，保持肢体舒适。使用消炎药者注意观察皮肤有无红疹等过敏症状;本组1例使用抗生素后背部皮疹，经及时用药后缓解。注意受压皮肤情况，必要时术前安置气垫床保护患者皮肤，防压疮。本组19例患者，有4例2型糖尿病患者，由于糖尿病患者蛋白合成能力降低、组织修复能力减弱、细胞免疫和体液免疫功能下降致使抗感染能力减弱，长期高血糖有利于某些细菌的生长，使感染难以控制，均不利于伤口的恢复［4］。本组通过加强局部伤口的观察和护理，每日换药，严格无菌技术操作，局部受压皮肤按摩，4例糖尿病患者使用气垫床，伤口未出现感染征象，患者无压疮发生。本组1例硬皮病患者，伤口愈合差，经加强营养，输入人血白蛋白，减低激素使用量后，伤口逐步愈合。

1.3.3.4健康教育CRT(CRT－D)并不是充血性心力衰竭患者一劳永逸的治疗，术后需继续药物治疗，告知患者注意心衰发作的征象，如食欲减退、全身乏力等;同时告知患者定期门诊随访，了解起搏器功能及治疗效果;出院后养成每日晨起自数脉搏的习惯，同时注意远离强磁场、强电流的场合。

2　结果

本组19例患者，经CRT(CRT－D)治疗后，QRS波宽度变窄，BNP明显降低，6 min步行试验提高，自述心累气紧明显好转，治疗取得阶段性成功。

3　讨论

CRT(CRT－D)植入术患者需要术前、术中、术后的精心护理。术前护理中，针对手术患者均为长期心衰患者，反复住院，同时手术费用较高等特点，需认真了解患者需求，有针对性地做好心理护理，让患者安心接受手术是保障手术成功的前提;同时，因为手术耗时较长，患者术前心衰及感染控制是手术成功的关键，本研究1例患者因术中心衰发作无法继续手术，导致再次手术。术中护理应重视病情观察的护理配合，重视患者主诉，掌握参数数据，为及时有效调整参数提供信息。术后护理除常规护理外，伤口处的沙袋压迫需到位，以保证伤口的良好恢复，同时，重视患者的营养，针对不同患者提供不同营养需求。

本研究对19例CRT(CRT－D)植入术的护理配合，从术前着重心理护理、疾病控制，到术中严密观察各项参数指标，到术后的严格监护管理，为患者安全度过围手术期提供了宝贵经验。同时该护理配合的研究，运用整体护理观，体现人文关怀，关爱患者，注重细节，是成功护理的关键。

［1］王吉耀．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2002:177－183．

［2］张蔚青，蒋晓莲．CRT治疗慢性心力衰竭及其相关并发症与护理［J］．护士进修杂志，2009，24(10):880－882．

［3］王玉梅．浅谈手术病人的心理护理［J］．中国中医药咨询，2011，3(14):310．

［4］许红．围手术前糖尿病病人的护理［J］．中华临床医药与护理，2007，12(12):42．

The Study of Perioperative Nursing Cooperation in 19 Patients w ith CRT(CRT－D)Im p lantation

ZHAO Baoyu，CHEN Li，XU Zhan，FENGMao，WU Qianhua，JING Siqi
(Cardiology，Chengdu No.2 People＇s Hospital，Sichuan Chengdu 610017，China)

Objective:To discuss how to take care of the patients after the inplantation of CRT(CRT－D)．Methods: Collected the nursing care informations in perioperation of the patients with inplantation of CRT(CRT－D)，paid attention to psychotherypy，personalized and specialist care．Results:all in 19 cases had safe and successful surgery．The perioperative care provided us a valuable experience．Conclusion:We have accumulated a valuable nursing experience，and can promote the safety of the patients with inplantation of CRT(CRT－D)．

the inplantation of CRT(CRT－D);perioperation;nursing coorperation

R473.6

B

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.030

赵宝玉，1036038949@qq．com

2015－05－27)