全腹膜外腹腔镜疝修补术与经腹膜前腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝的疗效比较

汪磊，李宏

全腹膜外腹腔镜疝修补术与经腹膜前腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝的疗效比较

汪磊，李宏

目的比较全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）与经腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）治疗成人腹股沟疝的疗效。方法80例成人腹股沟疝患者，45例行TAPP治疗（TAPP组），35例行TEP治疗(TEP组)，比较两组疗效。结果两组手术时间、术后住院天数及术后下床时间差异均无统计学意义（均＞0.05），术后并发症发生率差异无统计学意义（＞0.05）。结论采用TAPP和TEP治疗成人腹股沟疝均是安全、可靠的。

疝修补术；腹股沟疝；无张力疝修补

成人腹股沟疝是腹部外科常见的疾病，其手术治疗方式经历了传统的修补术、无张力修补术及腹腔镜无张力修补术等。腹腔镜腹股沟疝无张力修补术以其切口疼痛轻、术后恢复快及住院时间短等优势[1]已经被广大患者接受，成为目前微创治疗腹股沟疝疾病的主流。而腹腔镜腹股沟疝修补术分为全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）与经腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）两种方式，本研究拟比较上述两种手术方式治疗成人腹股沟疝的疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2014 年1月宁波市医疗中心李惠利医院收治的成人腹股沟疝患者80例，其中男55例，女25例；年龄46～81岁。均无腹部手术史。

按照手术方式的不同将80例患者分为TAPP组和TEP组。TAPP组45例，男30例，女15例；年龄（57.14±9.93）岁；体质量指数（BMI）（22.08±1.96）kg/m2；疝类型为斜疝32例，直疝9例，股疝4例；行TAPP治疗。TEP组35例，男25例，女10例；年龄（60.97±8.89）岁；BMI为（22.93±1.55）kg/m2；疝类型为斜疝26例，直疝7例，股疝2例；行TEP治疗。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2手术方法两组患者手术均由同组医师完成，术中一致采用BARD公司的3DMAX轻量型补片进行修补，大小为15 cm×10 cm。

采用全身麻醉，取头低脚高15°～30°位。TAPP手术方法：在脐下方做10 mm切口，建立气腹，压力 13～ 15 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），此处置入10mmTrocar。分别在脐下缘水平线、两侧腹直肌外缘置入5 mm Trocar。电凝勾切开距离疝环5 cm处腹膜，打开腹膜前间隙进行分离，显露整个肌耻骨孔，遵循“精索腹壁化”的原则，游离过程中男性注意保护输精管及输精管血管。

TEP手术方法：Trocar位置分别在脐下缘切开腹白线达腹直肌后鞘，采用“推镜法”建立腹膜前间隙，置入10mmTrocar作为观察孔，脐与耻骨连线上及下1/3处分别置入5mmTrocar为操作孔，扩大腹膜前间隙，暴露肌耻骨孔，同样分离精索，剥离疝囊，保护输精管及其相应血管[2]。

M点对应患者耻骨结节并超出约2cm[3]，充分分离腹膜前间隙，使用大号补片，保证补片放置平整不折叠后可以不进行固定。TAPP术用2个0 prolene线关闭切开的后腹膜，采用连续缝合、体外推结，可明显减少缝合时间。两组患者术后 2 h后进水，4 h后下床活动，6 h后进食流质，术后不使用止痛药及抗生素。

1.3统计方法数据采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术情况比较两组手术患者均顺利完成手术，无中转开腹患者。TAPP组手术时间为(50.38±6.21)min，术后住院时间（2.10±0.37）d，术后下床时间（5.06±0.64）d；TEP组手术时间为(52.84±7.51)min，术 后 住 院 时 间（1.93±0.51）d，术后下床时 间（4.90±0.52）d；两组上述指标差异均无统计学意义

2.2随访情况两组患者均获得随访，随访时间12～18个月。两组均无复发患者，术后并发症主要为阴囊血清肿5例（TEP组3例，TAPP组2例），术后10～14d自行吸收；腹股沟区暂时性神经感觉异常3例（TEP 组1例，TAPP组2例），术后6个月复查症状消失；男性患者尿潴留3例（TEP组1例，TAPP组2例），采取留置导尿、口服非那熊胺后改善。两组并发症发生率差异无统计学意义

3　讨论

腹腔镜腹股沟疝修补术始于上世纪90年代初期，主要有腹腔内补片覆盖法(IPOM)、TAPP和TEP[4]。由于IPOM将补片直接放置在腹腔内，对补片的相对要求较高，因此补片价格较昂贵，且固定方式比较麻烦，目前尚为完全普及。目前常用的手术方式为TAPP及TEP两种，他们入路不相同，但原理均是在腹膜前间隙进行肌耻骨孔区域的修补。通过耻骨肌孔区域的修补可以有效处理包括腹股沟斜疝、直疝及股疝等类型的疝，目前此两种手术方式已经被认定为治疗腹股沟疝的“金标准”术式[5]。本研究结果显示，两种方法在手术时间、术后住院时间及术后下床时间等方面差异无统计学意义（＞0.05），均被证明是安全、可靠的。

TAPP的优势在于操作相对简单，可以观察到两侧肌耻骨孔的情况，针对对侧“隐匿”疝的检出率明显高于TEP，术中不用担心漏气引起术野变小，但缺点在于需要进入腹膜腔建立气腹，有可能产生穿刺的并发症，术后二氧化碳气腹对老年患者的术后恢复产生一定影响[6]。TEP的优点在于不进入腹膜腔，操作完全在腹腔前间隙区域完成，但术中可能会发生漏气，造成腹膜腔内压力增高使得手术野范围被压缩减少的情况，不利操作。笔者经验是如果发生漏气首先检查通过“叩诊”检查腹膜腔内情况，发现腹膜腔内积气，气腹针穿刺减轻腹膜腔内压力，可继续完成操作。当然，随着手术例数的增多，发生穿破腹膜引起漏气的情况逐渐减少。对于难复性疝及滑动性疝，腹腔镜下将疝囊及内容物全部分离拉回腹腔实为困难，可采取“杂交”技术，在腹股沟管外口做体表小切口（＜2cm），将疝囊分离完全后再完成腹腔镜手术，笔者的经验是此类患者采用 TAPP较TEP更便于完成疝囊的分离操作。

在手术中，男性患者在分离疝囊时需要仔细分离输精管及精索血管，不能盲目结扎，不慎切断输精管或精索血管可能造成术后不育，睾丸萎缩，阴囊疼痛等情况，需要避免。女性患者子宫圆韧带是否保留的问题，有争议。笔者认为，过育龄妇女无生育要求者可以结扎后切断。这样可使得补片更加平整，手术也更加简单；但有生育要求的女性患者需要必须保留子宫圆韧带，术中可以在补片上进行适当修剪，让子宫圆韧带穿过补片即可，术中需要对修剪的补片进行适当的缝合或枪钉固定1～2枚，避免修剪部位“成角”或折叠，此法虽然延长了手术时间，但对患者术后生育所产生的影响能降至最低。TAPP和TEP这两种腹腔镜疝修补术式各有利弊，要和患者的实际情况和术者的操作习惯“个体化”制定。初学者往往先学习TAPP术，20～30例可以掌握TAPP术[7]，且对肌耻骨孔的解剖完全熟悉后开展TEP术式就会变得相对简单，整体手术时间并不会延长。

[1]王卫军,陈军政,方钱,等.腹腔镜腹股沟疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术的前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志,2012,12(8):692-695.

[2]俞丹松,张斌,李宏.腹腔镜腹股沟疝修补术不同术式的初步临床体会[J].中国现代医生,2014,52(5):141-143,147.

[3]江鸣,汪杰,姜友,等.腹腔镜腹股沟疝修补术肌耻骨孔的活体解剖学观察及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2013,31 (6):664-667.

[4]李健文,王文瑞,陈鑫.腹腔镜腹股沟疝修补术20年进展[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2014,8(3):192-195.

[5]Leibl BJ,Jager C,Kraft B,et al.Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP[J]. LangenbecksArchSure,2005,390(2):77-82.

[6]刘忠诚,徐建,张晨辉,等.腹腔镜完全腹膜外疝修补术手术技巧与并发症防治的研究[J].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2008,2(1):65-68.

[7]李文君,王正,尹卫民.影响腹腔镜疝修补学习曲线因素的分析[J].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2014,8(6):534-536.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.022

R656.21

A

1671-0800(2016)02-0183-02

2015-07-10

（本文编辑：钟美春）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

李宏，Email:lancet2010@ aliyun.com