自膨胀金属支架在癌性肠梗阻治疗中的临床疗效分析

赵兴旺，刘 正，王锡山

作者单位：150086黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科

·专题研究·

自膨胀金属支架在癌性肠梗阻治疗中的临床疗效分析

赵兴旺，刘 正，王锡山

作者单位：150086黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科

【摘要】背景结直肠癌是常见的肿瘤，部分患者就诊时已伴有急性完全或不完全性肠梗阻，急诊手术一直是肠梗阻治疗的首选方案，而自膨胀金属支架(SEMS)的运用，使急诊手术转变为择期手术，同时降低了术后并发症和病死率。目的比较行SEMS后序贯择期手术治疗与急诊手术治疗癌性肠梗阻患者的短期疗效，探讨SEMS在癌性肠梗阻中的有效性和安全性。方法回顾性分析2011年9月—2015年4月在哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科治疗的78例结直肠癌伴肠梗阻患者。根据治疗方式将患者分为急诊手术组54例，SEMS组24例。收集患者临床资料，观察患者一期吻合切除率、肠造口率、术中出血量、淋巴结清扫数目、手术时间、美国麻醉医师协会(ASA)分级、平均住院时间、术后排气时间、美国癌症联合委员会(AJCC)术后分期，观察患者术后并发症发生情况。结果两组患者性别、病理类型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、体质指数(BMI)及糖尿病、高血压、心脏病、肝胆系统疾病、呼吸系统疾病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。SEMS组患者SEMS留置时间为(14.5±5.9)d。SEMS组患者手术时间短于急诊手术组，平均住院时间长于急诊手术组(P<0.05)。两组患者一期吻合切除率、肠造口率、术中出血量、淋巴结清扫数目、ASA分级、术后排气时间、AJCC术后分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论SEMS可安全、有效地应用于癌性肠梗阻的治疗，值得临床推广应用。

结直肠癌是世界上仅次于肺癌和乳腺癌的第3大常见恶性肿瘤，每年约有100万新发病例，其中10%～20%的患者并发急性完全或不完全性肠梗阻[1]。急诊手术一直是肠梗阻治疗的首选方案，但患者常伴有状态不良、机体内环境紊乱以及无法进行充分的术前肠道准备等情况，术后并发症及病死率较高[2]。1991年Dohmoto[3]首次将自膨胀金属支架(self-expanding metallic stent，SEMS)应用于直肠癌引起的肠梗阻，获得了良好的效果，随后SEMS在癌性肠梗阻中的应用越来越广泛，改变了癌性肠梗阻的治疗策略。SEMS能够缓解近段肠管压力和水肿，为择期手术赢得了宝贵的时间窗，同时也可作为晚期结直肠癌患者的姑息性治疗方案[4-5]。但SEMS在癌性肠梗阻中的应用尚存在一定争议，例如适应证、禁忌证的选择[6]。本研究通过比较SEMS与急诊手术治疗癌性肠梗阻的临床疗效，探讨SEMS的有效性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2011年9月—2015年4月在哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科治疗的78例结直肠癌伴肠梗阻患者。纳入标准：(1)具有典型的肠梗阻症状者；(2)影像学检查示结肠扩张者；(3)肠镜或钡剂灌肠提示肠腔内显示肿瘤阻塞肠腔者；(4)病理诊断为结直肠癌患者。排除标准：(1)既往行腹部手术者；(2)全身情况差不能耐受手术者。所有患者根据临床表现、影像学检查和病理检查诊断为结直肠癌并伴完全或不完全性肠梗阻。病理类型：右半结肠癌23例、直肠癌19例、乙状结肠癌16例、降结肠癌15例、横结肠癌5例。根据治疗方式将患者分为急诊手术组54例，SEMS组24例。本研究通过哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会审核批准。

1.2临床资料的收集收集患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、病理类型、伴随疾病、SEMS留置时间。

1.3治疗方法急诊手术组治疗流程：患者入院后，给予禁食、胃肠减压，灌肠、积极纠正水/电解质紊乱以及抗感染治疗，并完善相关实验室检查。如48 h内症状无缓解或加重，急诊行手术治疗，根据肠管状态和患者全身情况决定是否行一期吻合，如果患者肠管高度扩张水肿、全身情况较差，吻合口瘘风险较高，则选择Hartmann术，对于病情危重，无法耐受手术切除者则行姑息性肠造口术。

SEMS组治疗流程：患者入院后，给予禁食、胃肠减压，积极纠正水/电解质平衡紊乱以及抗感染治疗，并完善相关实验室检查。SEMS置入术前给予1 500～2 000 ml 0.9%氯化钠溶液灌肠，待肠道排出清亮液体后行结肠镜检查。内镜到达病灶狭窄处后，置入导引丝及导管，由导管推入20%泛影葡胺后，在X线下显示狭窄长度，根据需要选择适合的非覆膜金属支架，并在内镜下沿导丝置入狭窄段。X线下释放支架。支架置入术后给予静脉补液，维持水电解质平衡。待患者症状缓解后，限期行手术治疗，间歇期为14 d。

1.4临床疗效观察观察患者一期吻合切除率、肠造口率、术中出血量、淋巴结清扫数目、手术时间、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、平均住院时间、术后排气时间、美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)术后分期。

1.5术后并发症观察患者术后并发症发生情况，包括：切口感染、腹腔感染、呼吸衰竭、离子紊乱、吻合口瘘、心脏衰竭、死亡、其他等。

2结果

2.1两组患者临床资料比较两组患者性别、病理类型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、BMI及糖尿病、高血压、心脏病、肝胆系统疾病、呼吸系统疾病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。SEMS组患者SEMS留置时间为(14.5±5.9)d。

2.2两组患者临床疗效比较2例患者SEMS置入失败，2例患者置入术后7、11 d出现再梗阻，SEMS置入成功率为91.7%(22/24)，梗阻缓解率为83.3%(20/24)。SEMS组患者手术时间短于急诊手术组，平均住院时间长于急诊手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者一期吻合切除率、肠造口率、术中出血量、淋巴结清扫数目、ASA分级、术后排气时间、AJCC术后分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3两组患者术后并发症比较两组患者术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。急诊手术组中患者死亡的原因均为呼吸衰竭。

表1　两组患者临床资料比较

注：a为χ2值；SEMS=自膨胀金属支架，BMI=体质指数

表2　两组患者临床疗效比较

注：a为χ2值，b为u值；ASA=美国麻醉医师协会，AJCC=美国癌症联合委员会

表3　两组患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕

注：a为χ2值，b为Fisher′s 确切概率法，-表示无此项

3讨论

结直肠肿瘤最主要的治疗方式就是外科手术切除，包括根治性切除肿瘤、区域淋巴结清扫以及一期肠吻合。但由于生理、病理以及解剖等因素，结直肠肿瘤患者起病常较隐匿，部分患者以肠梗阻为首发症状就诊[1]。对于这些患者，以往的治疗原则为手术解决梗阻，但由于梗阻近段肠管水肿，肠内容物堆积，同时肠黏膜屏障受损，肠腔菌群移位，严重者甚至伴有菌血症等，手术病死率高达23%，并发症发生率可达50%左右[7]，既往的观点常是先行病灶切除和腹壁造口，择期再关闭造口的两次手术方案，但这种治疗方式不仅加重了手术创伤，而且增加了医疗总费用[8]。也有文献报道术中经阑尾肠腔灌洗，减轻肠道内压力，从而一期吻合切除，虽然避免了腹壁造口，却增加了术后腹腔感染率[9]。从1991年第1例SEMS应用于直肠癌肠梗阻以来，SEMS逐渐成为肠梗阻患者由急诊手术向择期手术过渡的桥梁[3]。

对于伴有癌性肠梗阻的患者，国际上并没有明确的治疗方案指导外科医师决定患者是接受急诊手术还是SEMS治疗。部分前瞻性的随机对照研究报道，SEMS组的一期吻合切除率高于急诊手术组，肠造口率、并发症发生率、病死率低于急诊手术组，但无统计学差异[10-11]。Martinez-Santos等[12]研究，在全部患者中，一期吻合切除率为41.4%，而在SEMS组可达到 84.6%。由于SEMS的置入，梗阻上段的肠腔压力减低，肠管水肿消退，血供得到改善，提高了一期吻合切除率。本研究发现，SEMS组一期吻合切除率为95.8%，高于急诊手术组的87.0%，而肠造口率低于急诊手术组，但无统计学差异，与文献报道一致[12]。已发表的文献中指出，伴有癌性肠梗阻的急诊手术者术后并发症发生率为32%～62%，病死率高达12.5%～26.0%[13]。本研究发现，急诊手术组病死率为5.6%，SEMS组无死亡患者，急诊手术组3例患者死亡的原因与手术时间、麻醉时间过长有关，同时患者全身状态较差，免疫力较低，手术创伤较大，逐步从肺部感染发展到呼吸衰竭进而导致死亡。Saida等[14]指出，支架置入术后吻合口瘘的发生率为3%，急诊手术组吻合瘘发生率为11%。而本研究发现，手术组吻合口瘘发生率为5.6%，SEMS组为0，低于文献报道[14]。

通常来说，SEMS置入术后1～2周内行手术治疗，这时肠道水肿减退，炎症得到控制，患者营养状态也得到了改善。van Hooft等[15]比较不同SEMS留置天数患者的术后情况，发现留置天数越短术后发生吻合口瘘率就越大，留置天数超过2周会增加支架移位、再梗阻等风险，并推荐以9～14 d为宜。本研究发现，SEMS组患者平均住院时间长于急诊手术组患者，可能与肠梗阻SEMS的留置延长了患者的平均住院时间有关。SEMS不仅对治疗急性肠梗阻患者是一种有效的手段，也可用于无法行根治性切除或因心肺功能差无法耐受手术的患者。作为姑息性治疗手段，SEMS的置入不仅解决了梗阻症状，同时也避免了腹壁造口，保持了正常生理状态的肛门排便，提升了晚期结直肠癌患者的生活质量[16]。

对于位于脾曲以上的梗阻患者，目前主张采取的治疗方案为结肠切除术并一期吻合，而在本研究中病灶位于脾曲以上共有28例(其中升结肠癌23例，横结肠癌5例)，而在这些患者中，一期吻合切除率为78.6%(22/28),仅有6例患者行回肠造口，肠造口率为21.4%。而对于右半结肠是否建议行SEMS治疗，国内鲜有文献报道。武林枫等[17]研究103例右半结肠癌伴肠梗阻患者发现，一期吻合切除率可高达95%，吻合口瘘率为0.9%，同时右半结肠管腔较粗，距离较长，相对于左半结肠来说，SEMS置入较困难，因此在治疗右半结肠癌伴肠梗阻患者中不建议行SEMS治疗。然而，对于左半结肠癌合并急性梗阻的最佳治疗方案国际上尚无定论。左半结肠因为管腔较细，梗阻后肠壁水肿，术后容易发生吻合口瘘[18]。本研究中左半结肠癌患者共有50例，一期吻合切除率为52%(26/50)，肠造口率为48%。在左半结肠癌患者中，有22例行SEMS置入术，占全部患者人数的28%，占左半结肠癌患者人数的44%，肠造口率为32%(7/22)，而武林枫等[17]报道194例左半结肠癌伴肠梗阻患者中肠造口率高达86%，由此可见SEMS在治疗左半结肠癌引起的梗阻中具有良好疗效，通过缓解近端肠管水肿，提高一期吻合切除率。SEMS置入后常见近期并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔等[19]，远期并发症包括支架的移位及再次梗阻。本研究中，2例患者在SEMS置入术后再梗阻，1例病灶位于结肠脾曲的患者在置入支架时出现穿孔，另1例病灶位于结肠肝曲的患者术后第2天出现穿孔，其余患者均成功置入SEMS，SEMS置入成功率为91.7%(22/24)，梗阻缓解率为83.3%(20/24)。总结SEMS置入失败的原因主要有以下几个方面：(1)结肠过长，游离，下垂或盘曲；(2)结肠直径较大，蠕动活跃；(3)SEMS推送器材质过硬和盘曲后操作顺应性不佳；(4)梗阻部位不对称狭窄，肠腔完全闭塞[20-21]。

两组一期吻合切除率、肠造口率以及术后并发症发生率比较无差异，可能与本研究纳入的样本量较少有关。

作者贡献：赵兴旺负责收集资料，完成论文撰写；刘正负责数据的分析与统计，文献查阅；王锡山教授负责课题的构思和设计，论文审阅。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

【关键词】结直肠肿瘤；肠梗阻；自膨胀金属支架；治疗结果；手术后并发症

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Clinical Efficacy of Self-expanding Metallic Stents in the Treatment of Colorectal Cancer ObstructionZHAOXing-wang，LIUZheng，WANGXi-shan.DepartmentofColorectalCancerSurgery，theSecondAffiliatedHospital,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

【Abstract】BackgroundColorectal cancer is one of the world′s common tumor,and some patients are found to have acute complete or incomplete bowel obstruction when seeking for treatment.Emergency surgery is the first choice for the treatment of intestinal obstruction,since the use of self-expanding metallic stent (SEMS) could change the emergency surgery to elective surgery,and reduce the postoperative complications and mortality.ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of SEMS by comparing short-term efficacy of elective surgery after stent insertion and emergency surgery on patients with obstructive colorectal cancer.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 78 patients with obstructive colorectal cancer who received treatment in the Department of Colorectal Cancer Surgery of the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from September 2011 to April 2015.According to treatment method,the patients were divided into two groups:emergency operation group (n=54) and SEMS group (n=24).Clinical data of patients were collected,and the rate of one-stage resection and anastomosis,enterostomy rate,amount of bleeding during surgery,number of lymph gland dissection,operation time,ASA grading,average hospital stay,postoperative evacuation time and the postoperative staging of AJCC.The occurrence of complications after surgery was observed.ResultsThe two groups were significantly different in gender and pathological types (P<0.05).The two groups were not significantly different in age,BMI ,diabetes mellitus,hypertension,cardiac disease,live and gall diseases and respiratory diseases (P>0.05).The indwelling time of SEMS was (14.5±5.9)d for the SEMS group.The SEMS group had shorter operation time and longer average hospital stay than emergency operation group (P<0.05).The two groups were not significantly different in the rate of one-stage resection and anastomosis,enterostomy rate,amount of bleeding during surgery,number of lymph gland dissection,ASA grading,postoperative evacuation time and the postoperative staging of AJCC(P>0.05).The two groups were not significantly in the incidence of postoperative complications(P>0.05).ConclusionSEMS is safe and effective in the treatment of obstructive colorectal cancer,and is worth promotion in clinical practice.

【Key words】Colorectal neoplasms；Intestinal obstruction；Self-expanding metallic stent；Treatment outcome；Postoperative complications

(收稿日期：2015-10-26；修回日期：2015-12-18)

【中图分类号】R 735.34

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.003

通信作者：王锡山，150086黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科；E-mail：wxshan1208@126.com