星状神经节对心房颤动的影响*

黄梦颖 综述，曾晓荣 审校

（西南医科大学心血管医学研究所，四川泸州 646000）

星状神经节对心房颤动的影响*

黄梦颖 综述，曾晓荣 审校

（西南医科大学心血管医学研究所，四川泸州 646000）

星状神经节；心房颤动 ；交感神经；神经重构；综述

心脏被丰富的神经所支配，自主神经的神经节细胞在心内和心外均有分布。外在和内在的心脏神经系统对于心脏功能和心律失常都非常重要。外在的交感神经来自椎旁神经节，包括颈上神经节、颈中神经节、星状神经节和胸神经节，其中星状神经节是重要的心脏交感神经支配的来源之一[1]，其兴奋性变化与心律失常发生密切相关，本文就星状神经节对房颤的影响及治疗做一综述。

1 星状神经节的解剖结构及其特性

星状神经节是由第6、7颈部神经节构成的颈部节和第1胸神经节融合而成，有时还包括了第2胸神经节和颈中神经节，其节后纤维广泛分布C3～T12节段的皮肤区域。星状神经节位于第7颈椎横突基部和第1肋骨颈之间，被疏松的蜂窝组织及脂肪组织所包裹，在功能上属于交感神经节。交感神经节节前纤维在星状神经节换元后发出心下神经支，沿锁骨下动脉后方、气管前方下降，加入心丛，参与支配心脏，影响窦房结、房室结、心房和心室的功能[2]。有研究表明通过刺激单侧星状神经节加快速起搏心房能产生过度交感神经活动从而建立犬的急性房颤模型[3]。而左右两侧星状神经节对心脏的影响存在不对称性，刺激左侧星状神经节，血压上升明显，相反刺激右侧星状神经节，心率增加明显[3]。

2 星状神经节对房颤发生的影响

目前认为星状神经节激活是常见的引发阵发性房性心动过速和房颤的因素。其诱发房颤的原因包括交感神经异构和激素分泌增多等。Wijffels等[4]实验表明，间歇性起搏心房可逐步增加心脏电生理重构，导致持续性房颤。而快速心房起搏是通过交感神经支配异构和神经出芽导致显著的神经重构及交感神经不均一性来触发房颤[5-6]。Cao等[7]将正常的犬分为两组，对照组直接在犬心脏上将神经生长因子注入到左侧星状神经节并诱导心脏神经出芽，给与实验组犬的左侧星状神经节一个低振幅电压刺激，同时将神经生长因子注入到左侧星状神经节并诱导心脏神经出芽。该实验观察到神经生长因子和生长相关蛋白43通过逆行轴突逆行运输到左侧星状神经节，不断增加的神经生长因子在非梗死区心室和心房触发神经发芽[8]。在这些犬模型上，随着心交感神经支配的增加，房颤的发生率提高，房颤持续的时间增加，这种异常的自主神经支配可能是重要的房颤发生机制。同时，心房神经出芽和交感神经过度支配也发生在心肌梗死后，与房颤发生率和持续时间的增加有关[8]。在2006年，Tan等[9]在狗体内植入DSI直接记录左侧星状神经节和左侧迷走神经的活动，接着关闭心脏起搏器，进行间歇快速心房起搏和监测。该实验记录到阵发性房性心动过速和阵发性房颤。而Tan等[10-11]进一步冷冻消融左右侧星状神经节、左迷走神经心支后，房颤的诱发相对较难，且无阵发性房颤和房速发生。这些结果进一步支持自主神经节在房颤的发病机制和心房重塑上有着重要的作用。Corradi等[12]通过单刺激交感神经发现其末梢可释放去甲肾上腺素和组胺，去甲肾上腺素能显著地增强心肌收缩力，使心率增快，心输出量增多。同时，刺激交感神经兴奋能够兴奋肾上腺，使其释放更多儿茶酚胺类物质，Na+Ca+交换增多，增加Ca+内流，改变心房肌的兴奋和传导性，促进折返的发生和房颤的诱发[13]。有学者发现电刺激星状神经节，可引起钙依赖性的神经肽Y（NPY）胞外释放增多，该神经肽Y能使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血，诱发房颤[14]。近年来，国内学者研究交感神经对心肌缺血再灌注引起心律失常影响时进一步验证了星状神经节在其中起着关键作用。该学者对实验组进行左侧星状神经节阻滞术后发现，心脏神经肽Y和去甲肾上腺素的分泌明显减少，其心律失常发生率比未进行星状神经节阻滞术的对照组明显降低[15]。

3 星状神经节干预对房颤发生的影响和其不对称性

目前临床上最常见的星状神经节干预包括星状神经节阻滞术和星状神经节切除术。星状神经节阻滞指交感神经阻滞，将局部麻醉药注射在包绕星状神经节的疏松结缔组织内，而星状神经节切除术指用手术的方法将星状神经节切除，两种方法均可干预房颤的发生。左心室后基底部主要由与冠状动脉左旋支伴行的左侧交感神经支配 ，左室前尖部则主要由与左冠状动脉前降支伴行的右侧交感神经支配[16]。双侧星状神经节对心脏的影响有着不对称性，分别对左右两侧星状神经节进行干预对心脏的影响也是不同的。早年Kashima等[17]发现左侧星状神经节阻滞对心脏P-P间期没有显著影响，相反，右侧星状神经节阻滞可使心脏P-P间期显著延长。进一步研究发现左侧星状神经节阻滞后心脏Q-T间期没有明显改变，右侧星状神经节阻滞后心脏Q-T间期有延长。有研究人员对左右星状神经节分别进行阻滞后发现，左侧星状神经节阻滞能加快心率，升高血压，增加左室舒张末压和心肌耗氧率，右侧星状神经节阻滞降低心交感神经的兴奋性，增加迷走神经兴奋性，降低心脏自律性，扩张冠状血管，增加心肌供血[18]。2013年有学者发现分别对双侧星状神经节进行切除后，其影响也不同。右侧星状神经节切除后明显降低右心房的房颤诱发率和房颤维持时间，抑制心房电重构，但对左房、左上肺静脉、左下肺静脉无显著影响。左侧星状神经节切除后明显降低左房、左上肺静脉、左下肺静脉的房颤诱发率和房颤持续时间，抑制心房电重构，但对右房无显著影响[19]。5年前有国内学者对术前存在快速型心房颤动的60岁以上的老年患者分别使用左右两侧星状神经节阻滞术进行预防性临床观察，发现右侧星状神经节阻滞术对围术期快速型心房颤动患者 心室率影响明显大于左侧，其有效率为100%。星状神经节阻滞术在预防应激反应、防止心律失常的发生和稳定血流动力学这几方面有很好的效果，且右侧星状神经节阻滞术能够有效控制快速型心房颤动的心室率[20]。1978年Tanaka等[21]采用左侧星状神经节阻滞术成功治疗了1例房性心动过速的患者，成功终止了房速的发生。在临床上，选择应用左侧星状神经节干预治疗心房纤颤也取得了显著的效果，其心律失常的发生率明显降低[22]。同时临床有报道关于左侧星状神经节阻滞术对急性中枢神经系统引起的心律失常也有显著的效果[23]。Ogaw等[24]发现冷冻消融双侧星状神经节和T2～T4胸交感神经节可降低心衰犬模型阵发性房速的发生率。研究人员发现双侧星状神经节切除可预防持续性房颤的发生[25]。有学者发现星状神经节干预不仅能预防房颤的发生，且对于房颤复律后再发也能起到一定的干预作用[26]。学者对初发房颤24 h内使用胺碘酮等药物及时复律的患者使用为期7 d的超激光照射左侧星状神经节，通过对比对照组发现该实验组血压下降，C反应蛋白水平明显减低，进而减少了房颤启动和持续的先决条件，心肌功能得到改善，左心室射血分数也随转复时间的延长相应提高，左房内径增大趋势得到抑制。通过随访还发现，使用超激光照射左侧星状神经节的房颤患者，其转复后3年内再发房颤率及心力衰竭发生率均较对照组明显减少。Yildirim等[27]发现星状神经节治疗可以降低心肌梗死后房颤发生率。临床上急性心肌梗死是诱发恶性心律失常的常见原因之一，而交感神经重构和恶心心律失常发生密切相关[28]。有研究发现通过神经重构干预治疗，能够显著降低急性心肌梗死患者因神经重构而出现的恶性心律失常[29]。

4 小结和展望

心脏在病理状态下，心房神经发芽和交感神经的过度支配促进房颤的发生。星状神经节是支配心脏的重要神经链，星状神经节的兴奋性与心房颤动密切相关。随着其兴奋性的增加，房颤的持续时间和发生频率也随之增加。星状神经节阻滞术和星状神经节切除术，是目前临床上除了药物治疗以外能有效干预心律失常的方法，星状神经节阻滞术和切除术能产生心脏局部心肌去神经支配的作用，从而减弱被阻滞侧的交感神经所支配的心肌收缩性，对于不同原因引起的心房颤动，双侧或单侧星状神经节阻滞干预能分别取得良好的效果，且可以避免不必要的损伤。因此，星状神经节干预目前作为临床上治疗心律失常的常见方法，其操作的安全性、简便性、有效性在未来还有待进一步研究和发展。

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（2015-12-10收稿）

R541.7

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.029

*国家自然科学基金（81500259）

黄梦颖（1989-），女，硕士生。E-mail:493087012@qq.com