集束化护理在重症急性胰腺炎患者肠内营养管理中的应用及评价

刘 芳，陈丽丽，王宣丽，汪 敏

（西南医科大学附属医院：1消化内科；2临床营养科，四川泸州 646000）

集束化护理在重症急性胰腺炎患者肠内营养管理中的应用及评价

刘 芳1，陈丽丽1，王宣丽1，汪 敏2

（西南医科大学附属医院：1消化内科；2临床营养科，四川泸州 646000）

目的：探讨集束化护理（the bundle care）管理在重症急性胰腺炎（SAP）患者肠内营养（EN）治疗中的应用效果。方法：采用临床试验设计比较对照组（35例）与集束化组（35例）患者住院期间EN并发症，健康教育知晓率，EN知识掌握率及满意度等指标。结果：集束化组导管堵塞或脱落、腹胀发生率均低于对照组（P<0.05），集束化组EN知识掌握率、患者健康教育知晓率均高于对照组（P<0.05）。结论：集束化护理管理能有效减少EN不耐受率，提高患者健康教育知晓率和护士EN知识掌握程度。

集束化护理；重症急性胰腺炎；肠内营养治疗

重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis, SAP）约占AP的5%～10%，是外科常见急腹症，病情凶险、并发症多、死亡率高、治疗周期长，营养消耗极大，处于高分解状态；常伴发多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome,MODS）和局部并发症，需要多学科协作诊治，营养支持是多学科联合治疗的重要组成部分，随着营养制剂和支持途径及方式的发展，临床指南更强调早期肠内营养（enteral nutrition,EN）支持的使用[1-3]，但喂养不耐受仍是制约EN实施的重要因素。

集束化护理 （the bundle care）是指一组护理干预措施，每项措施都基于较高的循证依据，各项措施联合实施共同执行比单独实施更能提高患者结局[4]。在国外“束化护理”已经广泛存在于急危重症护理[5]，国内尚处在探索阶段[6-7]，因此，本研究旨在探讨集束化护理管理在SAP患者EN中的作用，为患者提供优化、针对性强、有效性高的医疗护理服务。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2013年1月至2013年12月期间，被诊断为ASP，并实施常规EN治疗护理的35例患者作为常规护理对照组，其中男性26例，女性11例，平均年龄（47.02±9.62）岁；选取2014年1月至2014年12月行EN治疗的35例ASP患者作为集束化护理方案实施的干预组，男性24，女性11例，平均年龄（46.88±10.05）岁。两组性别、年龄、疾病严重程度均衡可比。

纳入标准：符合2013年中华医学会消化病分会制定的“中国急性胰腺炎诊治指南”中SAP诊断标准[2]。本研究经医院伦理委员会批准，入组患者均已知情同意。

排除标准：对肠内或肠外营养液成分有过敏者，妊娠或哺乳期患者，有认知沟通障碍者。

1.2 方 法

两组的治疗均按照“中国急性胰腺炎诊治指南”进行[2]，对照组按胰腺炎常规护理，干预组采用集束化护理方案进行干预。通过对SAP患者EN支持治疗中的护理相关影响因素的循证研究，全面检索文献并进行系统评价，结合专家访谈、患者需求，并实地考察确定了集束化护理每一项影响因素的干预措施，制订了SAP患者EN管理的集束化护理方案，由EN规范化培训、EN支持管理护理路径、心理干预和持续质量改进等4个方面组成。

1.2.1 对照组常规护理方案

①培训模式：完成EN输注流程及简单故障处理培训并考核。②常规EN护理标准：每6 h检查胃残留量，残留量 ＜150 mL继续喂养，残留量150~ 200 mL可适当减慢喂养速度，残留量 ＞200 mL暂停喂养；抬高床头30°~45°（限无禁忌者）；口服药物研碎，加入温水充分溶解后鼻饲，前后均用温开水或生理盐水20~30 mL冲洗管道，并每6 h冲洗1次喂养管，以防堵管；每6 h观察喂养管刻度并记录，使用胶布妥善固定喂养管；发现脱出及时通知医生处理；适时EN监测，观察内容包括生命体征、食欲、排便情况、胃潴留、水肿、腹部体征、体质量、摄入量及出入水量。③心理护理：根据病人需要进行心理护理。④质量考评：有常规质量考评制度，定期培训并考核。

1.2.2 集束化组护理方案

（1）培训模式 实施EN护理的规范化培训，定期组织EN相关知识培训及考核，包括EN基本知识、营养风险筛查及营养评估、管饲技术、EN护理要点、指南及进展、护理安全知识教育，提高护理人员的EN护理管理理论和实践水平。

（2）制订EN护理路径并实施 成立多学科营养治疗管理小组，由科室主任、主管医师、营养医师、护士长、主管护士等有关人员组成，制订SAP的EN支持管理护理路径。按照指南[2]尽早开展EN，加强EN置管护理要点培训：核对病人床号、姓名、执行单上各项内容，核对无误后向病人及家属进行EN治疗的健康宣教；向患者说明空肠置管的必要性和优势，讲解注意事项，取得患者的配合，缓解患者的焦虑、紧张等不良情绪。并于置管后向患者解释咽喉部出现异物感的原因。嘱咐患者在置管后6~8 h内做吞咽动作，避免干呕和咳嗽，以利于导管进入空肠，防止导管脱出。在FLOCARE的EN泵管头端粘贴上紫色“胃EN”标志；再次确认空肠营养管标识、长度及固定是否牢固。协助病人取半卧位，经FLOCARE EN泵输注系统 （NUTRICIA公司生产）给予20 mL温开水脉冲式注入空肠营养管，以确认管道通畅。根据病人的病情，营养风险筛查，肠内营养耐受性情况和EN治疗方案调节EN液的速度，注意浓度从低到高，容量由少到多，依照患者耐受程度逐渐调整EN方案，恒温加热器置于空肠营养导管末端，温度保持在38℃~40℃。EN过程中需保证空肠营养管通畅，每4 h应用温开水20~50 mL脉冲式冲管1次。监测有无返流，预防误吸发生，观察有无腹痛、腹泻、腹胀、肠穿孔等不良反应。每日进行口腔护理，定期对管壁进行消毒，预防感染的发生。留置管应妥善固定，每天观察并记录体外导管留置长度，详细记录实施EN过程中病人的病情变化。

对于出院后仍需保留置管的患者，对患者家属进行家庭喂养指导。进行吸痰等护理操作时，应适当减缓EN液滴速或者暂停输入，待护理操作完成后再继续，以防刺激患者发生反流或误吸。

（3）精神心理因素 应建立护患双方的一种信任，及时发现问题并有针对性地采取护理措施。注重EN期间患者心理活动，加强巡视，及时处理不良反应，积极疏导消除患者及家属的疑虑，保证喂养顺利有效进行。视病情鼓励和协助患者进行全身肌肉运动，以提高EN支持的耐受性。对实施EN治疗的患者，通过多种宣教方式使患者以良好的心态参与到整个治疗方案中，以利于患者顺利完成治疗计划。

（4）持续质量改进 建立完善相关制度，加强安全医疗意识，提高护士的工作责任心，及时排除护理安全隐患。确定持续质量改进计划实施评价指标，包括护士EN知识掌握率、病人EN知识知晓率，优化营养支持方案，改进营养支持多科协作方案。

1.2.3 观察指标

观察EN并发症指标，如营养管堵塞或脱落、误吸、反流、腹胀、腹泻、拒绝喂养，调查患者EN健康教育知晓率、患者对EN护理的满意率，护士EN知识知晓率等。

1.3 统计学方法

所得数据采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 EN并发症发生情况（表1）

集束化组导管堵塞或脱落、误吸、反流、腹胀腹泻、拒绝喂养发生率均低于对照组，其中两组在导管堵塞或脱落、腹胀发生率比较，差异具有统计学意义；而其它并发症发生率差别没有统计学意义。

表1 两组EN患者并发症比较

2.2 两组观察指标比较

集束化组的护士EN掌握率、患者健康教育知晓率均高于对照组（表2），且差异具有统计学意义。集束化组患者满意度虽高于对照组，但差别没有统计学意义。

表2 护士EN掌握率、病人健康教育知晓率及满意度比较

3 讨论

3.1 SAP患者实施集束化护理的意义

研究显示对SAP患者早期实施EN能降低感染性发生率、减少住院时间和住院费用，降低病死率[2]。EN也因其安全、经济、有效等优点逐渐用于SAP患者的治疗。做好SAP患者EN支持的护理，防止因胃肠道感染等因素引起患者的二次打击，加重患者的病情显得尤为重要。集束化护理由IHI于2001年提出的临床管理理念，旨在通过集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，帮助医护人员为患者提供尽量优化的医疗服务，来处理某种难治的临床疾患[8]。集束化护理干预理念早期被引入ICU预防呼吸机相关性肺炎，并逐渐应用于危急重症护理且取得了很好效果[9-10]。既往研究显示，集束化护理基于循证医学证据，体现整体化和系统化，比单独执行各个护理方法更能提高患者结局[11]。

3.2 SAP患者实施集束化护理实施效果

本研究基于循证医学研究探讨了SAP患者EN支持与护理相关因素分析结果，建立了集束化护理干预方案。通过集束化护理管理，从培训模式、EN护理路径、精神心理因素、持续质量改进等4个方面整体改进，降低了EN并发症的发生率，这与黄海燕[12]对ICU住院患者行EN集束化管理减少EN并发症结果一致。本研究采用多学科协作方式，临床治疗、营养治疗、护理管理和精神干预等方面实施综合管理，规范化培训。依照临床营养诊疗指南和营养支持三级诊断标准，通过营养风险筛查和营养评估，制订个体化营养支持方案和护理路径并实施。重视患者心理护理和持续质量改进，提高了护士EN掌握率、患者健康教育知晓率、患者满意度，保障了EN的规范执行，降低EN并发症，提高患者对EN支持及健康教育的认知，整体提高患者满意度，获得SAP患者EN支持期间的充分配合，这与集束化方案用于其它疾病，如胃肠肿瘤根治术后患者EN护理管理的研究结果一致[13-14]，实现了为患者提供更加优化的、有效性的医疗护理服务。

理论上 “集束化”方案是利用了互补机制，将SAP患者EN护理相互关联的干预措施有效的集合在一起，操作性强，并能取长补短，但“集束化”不是所有护理措施的罗列，而是基于因果研究结果的集合，因现有研究缺乏随机对照试验性支持，可能存在选择性偏倚。集束化护理基于证据研究制订方案，能虽然将EN的相关影响因素降至最低，但由于患者病情的严重程度、疾病状态下的心理状态不能够完全预测、以及患者文化程度的高低等其他因素的影响，因此影响ASP患者EN支持实施的因素不能完全避免。因此，SAP患者EN集束化护理的应用有待于更强大的循证医学证据以及更多临床验证结果支持，才能更优化方案，更利于临床推广实施应用。

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（2016-04-05收稿）

Application and evaluation of the bundle care management in the enteral nutrition of patients with SAP

Liu Fang1,Chen Lili1,Wang Xuanli1,Wang Min21Department of Gastroenterology；2Department of Clinical Nutrition,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan Province，646000,China

The bundle care;Severe acute pancreatitis;Enteral nutrition therapy

R733.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.023

刘 芳（1971-），女，主管护师。E-mail:liufang1971@126.com

AbstructObjective:To explore the effect of the bundle care management in patients with severe acute pancreatitis（SAP）on enteral nutrition （EN）.Methods:A clinical trial was designed,which recruited 35 SAP patients under the bundle care and 35 controls.The complications of EN,the awareness rate of health education, the rate of mastering EN knowledge,and patients’satisfaction of the two groups were compared.Results:The incidence of catheter blockage or falling off and abdominal distension in the bundle care group was significantly lower than those in the control group（P＜0.05）,the rate of mastering EN knowledge and the awareness rate of health education in the bundle care group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05） .Conclusion:The bundle care management can effectively reduce the SAP patients’intolerant of EN，improve the awareness rate of health education and the rate of mastering EN knowledge.