孤立肾合并结石的临床特点及其微创治疗进展

赵纪宇，刘 佳，谷现恩

(北京市垂杨柳医院泌尿外科，北京 100022)



·综 述·

孤立肾合并结石的临床特点及其微创治疗进展

赵纪宇，刘 佳，谷现恩

(北京市垂杨柳医院泌尿外科，北京 100022)

孤立肾合并结石的处理在临床上十分棘手。由于孤立肾的特殊病理生理特点，其治疗原则和治疗方案制定与普通结石患者有所不同。本文首先探讨孤立肾独特的临床特点和合并结石后的病理变化，其次结合近年来国内外相关临床研究进展，对孤立肾合并结石的微创治疗方法进行比较和分析。

孤立肾；泌尿系结石；微创治疗

孤立肾(solitary kidney)是由于先天或后天的因素造成一侧肾脏功能丧失而由另一侧肾脏负担生理功能的疾病。由于孤立肾独特的病理生理特点，在临床诊治过程中有其特殊性。本文复习近年文献，试图总结孤立肾在合并结石情况下的临床特点及其微创治疗的相关进展。

1 孤立肾合并结石临床特点

1.1 孤立肾临床特点 根据造成孤立肾病因可将孤立肾分为解剖性孤立肾和功能性孤立肾。解剖型孤立肾指胚胎发育期间因各种原因出现一侧肾缺如，临床上常合并泌尿生殖系统畸形。根据流行病学数据，每1 000～1 500个新生儿中就会出现1例肾缺如患儿，男性患者是女性的1.8倍，然而，在合并泌尿生殖系统畸形时，女性发病率是男性的3～4倍[1]。功能性孤立肾通常是由后天因素造成，例如肾结石，重度肾积水，良恶性肿瘤或创伤而丧失一侧肾功能，造成生理功能由另一个肾脏代偿。

由于孤立肾承担人体原本两个肾脏的生理功能，因此其有自身的临床特点。首先，孤立肾具有高血流、高过滤的特点。肾脏通过大量过滤人体血液，将体内产生的代谢产物变为尿液，排入集合系统，同时将人体有益物质重吸收入血，完成生理功能。基本的生理结构包括肾小球和肾小管。其中肾小管为血液滤过器，将进入肾脏的血液滤入肾小囊腔中形成超滤液，也是尿液的初始形态，即原尿。按照表面积1.73 m2为例，肾小球滤过率约125 mL/min，24 h肾脏能够滤出原尿180 L。因此，孤立肾因代偿，全身血流集中在一个肾脏，形成高灌注状态。同时，形成的尿液也在同一肾脏完成，形成高滤过的状态。再者，因高灌注90%均在肾皮质当中进行，因此孤立肾的肾皮质较正常肾脏要厚。第三，由于孤立肾已经为代偿状态，因此肾功能储备能力差，出现疾病后，肾功能可急剧下降。例如肾积水可导致孤立肾肾细胞损伤，较正常肾细胞修复缓慢，出现肾皮质变薄时间早，救治后肾脏功能恢复概率低[2]。

1.2 孤立肾合并结石特点 有流行病学研究表明先天性孤立肾合并结石发病患者年龄较小，多集中在19～24岁之间。外伤或手术后造成孤立肾后形成结石，常集中在伤后或术后1～3年。因此孤立肾患者较正常人罹患结石有梗阻出现早的特点。同时由于孤立肾处于代偿状态，出现结石梗阻或合并感染后，患者常常出现少尿甚至无尿，伴随肾功能急剧恶化，若不及时处理，患者预后不佳。

2 孤立肾合并结石的治疗

孤立肾合并结石与治疗一般肾结石相比无特殊。不同的是治疗时机的选择、治疗方案的制定及围手术期的准备。治疗以解除梗阻、保护肾功为首要目的，其次提高清石率，降低复发率。以下总结近年对孤立肾合并肾结石治疗方法进展。

2.1 体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) 体外冲击波碎石是治疗泌尿系结石最经典方法。其特点为相对安全，损伤小，并发症少，患者耐受性好，无需麻醉，门诊治疗即可。尽管如此，近年来不断有围绕体外冲击波对肾脏组织损伤研究。RAJASH等[3]证实体外冲击波碎石后肾脏小静脉及毛细血管收缩，从而造成内膜细胞及平滑肌层细胞受损，长期随访后发现，这些损伤会导致患者高血压，糖尿病及含钙磷结石概率增加。研究者同时还证实，体外碎石前对患者进行低能量的冲击波治疗会大大减少肾组织损伤。另外有研究表明，体外冲击波碎石对孤立肾患者凝血功能造成影响[4]。STEPHEN等[5]对12名孤立肾合并结石的患者进行术前和术后凝血功能指标的监测，发现体外冲击波碎石后患者的血小板计数(platelet counts) 和纤维蛋白原浓度(fibrinogen concentration) 较术前明显降低，而D-二聚体浓度(D-dimer) 血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF) 浓度较术前明显升高，表明体外冲击波有可能导致孤立肾患者凝血障碍。尽管这些研究证实体外冲击波对机体有不利影响，但不能否认其在泌尿系结石治疗中的重要地位。尤其适合无萎缩孤立肾合并结石患者，合并明显的肾绞痛，轻中度积水，输尿管急性梗阻情况。而对结石嵌顿时间较长，输尿管明显狭窄，结石直径大于2 cm，高血压，肾功能和凝血功能较差者不适宜。目前治疗泌尿系结石的技术手段众多，但体外冲击波碎石技术的优势不减，最新数据表明[6]，在英国采用体外冲击波碎石治疗孤立肾合并结石患者的比例呈逐年上升的趋势，十年间上升了约63%。因此，在严格遵循治疗适应证的情况下，选择体外冲击波碎石治疗孤立肾合并结石仍是一个高效、安全的手段。

2.2 经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 腔内泌尿外科技术，特别是经皮肾镜技术的飞速发展为结石治疗提供了一种有力工具。此项技术适用于需开放手术的肾结石，主要指2 cm以上的结石尤其是鹿角形结石及有症状的肾盏和肾盂结石、体外冲击波碎石失败、伴有明显积水的小结石。还包括输尿管上段结石，主要指腰4水平以上，梗阻时间长，有息肉包裹，下段输尿管迂曲严重，直径大于1.5 cm的结石。其主要并发症为出血和肾周围组织损伤。由于孤立肾存在肾皮质增厚，高血流和高灌注的特点。经皮肾穿更容易发生出血情况。多数情况下，静脉出血可经过肾造瘘管封闭压迫得到控制，而动脉出血比较凶险，往往很难通过保守方法控制，需进行血管介入行超选择性栓塞治疗。BUCURAS等[7]进行了一项全球共计96家中心试验研究，共收集189例孤立肾患者，所有患者均采用经皮镜治疗，明显出血的患者所占比例约10.2%，输血患者比例约10.1%。TABEY等[8]回顾了200例孤立肾合并结石的患者，所有患者均采用经皮肾镜治疗，随访时间长达7年，实验数据表明，经皮肾镜碎石清石率达89.5%，患者肾小球滤过率从术前57 mL/min升高到64 mL/min，只有15.5%的患者肾功能下降，研究者进一步证明多通道穿刺和术后的出血是肾功能下降的独立影响因素。二十世纪90年代，我国李逊首先提出微通道经皮肾镜取石术(miniaturized percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)，即通过F14～F18通道置入F8/9输尿管镜进行碎石取石。由于建立通道直径变小，穿刺引起出血、损伤等并发症降低。曾国华等[9]回顾分析242名采用mPCNL的孤立肾合并结石患者，其中清石率达88.0%，输血患者21例，行动脉栓塞患者10例，肾周血肿1例，气胸1例。KNOLL等[10]比较了mPCNL与输尿管软镜(flexible ureterorenoscopy, FURS)治疗孤立肾合并结石，结石直径在10～30 mm，其中21例患者采用FURS，25例患者采用mPCNL，结果显示两种方法在孤立肾合并结石的治疗中安全性高，但fURS治疗行二期碎石治疗的比例高于mPCNL，同时mPCNL治疗的时间更短和清石率更高。经皮肾镜虽然为一种有创的治疗方法，而孤立肾有其独特的生理特点，此法易出现出血等并发症，但只要经验丰富的医师操作，严格选择病例，并充分做好围手术期的准备，例如备血，动脉介入栓塞，血液透析等工作，对于孤立肾合并结石的治疗是一个强有力的治疗手段，对降低患者结石复发率和减少对患者肾功能损伤均有积极意义。

2.3 输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy, URL) 输尿管镜是另一种泌尿外科重要的内镜，它通过人体的自然腔道到达结石部位进行治疗，手术创伤小，患者耐受性好，被广泛应用于结石的治疗。尤其近些年应用输尿管软镜兴起，其操作更加灵活，观察范围也较硬镜更为广泛，可重复性高。因此越来越多的应用于特殊性结石患者，如脊柱侧弯、马蹄肾、肥胖患者、儿童、妊娠期及孤立肾患者[11]。曾国华等[12]首次在国内进行经皮肾镜联合二期输尿管软镜对孤立肾合并复杂性结石进行评估。结果显示此联合治疗可减少经皮肾穿刺通道的数量，同时提高了复杂结石的清石率。张庆云等[13]应用输尿管软镜治疗12例孤立肾合并结石患者，评估此项技术安全有效，并强调术前放置输尿管支架管是成功置镜的有效方法。SKOLARIKOS等[14]联合了全球114个医疗中心，募集了1 210位孤立肾合并结石患者，所有患者均使用输尿管软镜碎石，其中按结石直径分3组，包括小于10 mm，10～20 mm和大于20 mm。结果显示，小于10 mm实验组清石率可达90%，大于20 mm实验组清石率仅仅30%，常需要二期处理，而且患者更易出现发热情况，数据显示输尿管软镜对于孤立肾合并结石患者，结石直径在小于15 mm可能获得最大的收益。张林等[15]认为对于直径小于2 cm的孤立肾结石采用输尿管软镜，辅以体外冲击波碎石能获得较高的安全性和治疗效率，但作者也指出此联合治疗的方法造成部分患者残石率高的问题。YURUK等[16]则对比体外冲击波碎石和输尿管软镜在孤立肾合并结石治疗效果，研究者最终得出结论，两种方法都是安全有效的方法，但体外冲击波碎石可能涉及到多次碎石才能达到清石目的。XU等[17]观察了mPCNL和输尿管软镜对二期孤立肾合并鹿角形结石的处理情况，发现即便患者肾功能不佳的情况，两种方法也能够十分高效安全的进行。胡嘉盛等[18]应用输尿管软镜治疗34例孤立肾合并结石患者，效果理想，作者强调应更严格地控制手术时间，可通过灵活使用套石网篮，改变患者体位及分多次手术进行治疗，可避免严重的感染发生。总之，输尿管镜尤其是软镜对于孤立肾合并结石情况安全有效，但由于此项技术较新，长期的随访结果尚缺乏，需进一步对治疗患者随访观察。

2.4 腹腔镜输尿管切开取石(laparo-scopic ureterolitholithotripsy) 腹腔镜输尿管切开取石多数情况下应用于腔内治疗失败的病例，或者由于患者经济或心理原因，希望一次性清除结石采取的治疗方法[19]。由于其创伤小，恢复快，切口美观，易于被患者接受。近些年，随着腹腔镜器械的不断发展，国内外多家泌尿外科中心开始进行单孔腹腔镜(laparoendoscopic single site, LESS)及耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜(suprapubic-assisted laparoendoscopic single-site, SA-LESS)技术，并将技术应用于孤立肾合并结石的患者，得到了理想的效果。王晓宁等[20]比较了这两种手术技术与传统腹腔镜技术治疗孤立肾合并结石患者，两种经脐手术方式切口更加隐蔽，操作更加简便。但应注意的是，腹腔镜技术学习曲线较长，尤其在治疗孤立肾患者时，需经验丰富的高年资医师进行操作。

2.5 输尿管支架管置入(ureteral stent implantation) 输尿管支架管置入虽然是一项操作，常常使临床医师忽视。但是其有操作方便、快捷、需要设备少等特点，对孤立肾肾功能的保护极为重要。孤立肾合并结石的患者常出现上尿路梗阻及合并感染。那么，及时地进行输尿管支架的置入，解除输尿管梗阻，引流感染，会最大程度保护肾脏功能，对随后的治疗奠定基础，争取时间。有研究显示[21]，放置输尿管支架管后行体外冲击波碎石的清石率较未放置者明显高。HARRAZ等[22]评估输尿管支架管放置对肾功能保护情况，数据显示短期内肾功能得到保护，但是输尿管支架管留置大于3个月，将近有一半的患者肾功能出现下降。同时输尿管支架管放置后部分患者出现支架管外壁生长结石，拔除时造成困难，甚至撕脱情况，孤立肾患者尤其需注意[23]。这提醒我们输尿管支架管应临时放置，但应及时制定后续治疗方案。对于孤立肾合并结石的孕妇，无疑放置输尿管支架管是一项较为安全有效的治疗方案[24]。

综上所述，孤立肾患者由于另一侧肾功能丧失，一旦由于结石引起梗阻或感染，往往是临床急重症，治疗方法与普通泌尿系结石无明显特殊，但治疗方案应根据孤立肾患者实际情况制定。体外冲击波碎石、经皮肾镜，输尿管镜及腹腔镜各自有其优势，根据患者一般情况、结石大小、位置、合并症、经济条件等选择。输尿管支架管的放置是一项简便易行的治疗方法，往往在急诊处理上显示出独特的优势。

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(编辑 何宏灵)

2015-12-02

2016-01-12

谷现恩，主任医师E-mail:guxen@sina.com

赵纪宇(1982-)，男(汉族)，博士，主治医师.研究方向：泌尿系肿瘤及结石.E-mail：yu_19821@sina.com

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A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.001