吞咽功能训练+电刺激治疗对脑卒中吞咽功能障碍临床观察

彭 基 郭燕华

（佛山市第一人民医院脑科康复医院，广东佛山528000）

论著/高血压与脑血管病

吞咽功能训练+电刺激治疗对脑卒中吞咽功能障碍临床观察

彭 基 郭燕华

（佛山市第一人民医院脑科康复医院，广东佛山528000）

目的 探讨吞咽功能训练+电刺激治疗对脑卒中吞咽功能障碍的疗效观察。方法 选取36例脑卒中患者采用吞咽动作、刺激咽部、局部按摩、冷疗、手法推拿及肌电反馈神经肌肉电刺激康复治疗，藤岛一郎评分评估疗效。结果 训练后通过吞咽功能及吞咽功能较治疗前显著改善（P＜0.01），显效率94.4%，吞咽功能障碍发生率、恢复正常时间、并发症显著减少。结论 吞咽功能训练+肌电生物反馈治疗对脑卒中吞咽功能障碍有显著疗效。

脑梗死早期；吞咽功能障碍；综合吞咽功能训练；临床观察

目前脑血管成为危害我国中老年生命及生活质量的疾病，约45%脑卒中存在吞咽功能障碍，其中约一半患者出现误吸，吞咽功能障碍严重影响患者摄食营养，继发吸入性肺炎发生率高，严重影响患者康复，严重影响患者康复后期生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选自2014年6月-2015年12月我院佛山市第一人民医院脑科康复医院综合康复科、神经康复科36例患者，男性10例，女性26例，年龄在46-68岁之间，平均（57.9±1.2），病程≤6个月24例，病程≤1年12例；脑出血20例，脑梗死16例，均为首次发病；脑卒中诊断符合全国第四次脑血管疾病诊断标准并经CT或MR确认。入选标准：脑卒中伴有吞咽障碍的患者，意识清醒，生命体征稳定，具有饮水呛咳、吞咽困难的主症.多伴有构音障碍.或软腭、舌肌运动障碍，或咽反射迟钝或消失。或有舌肌萎缩；④患者能积极配合，完成试验及随访过程。

1.2 方 法

1.2.1 吞咽训练 （1）温度刺激易化法：按照由内向外、由上到下的顺序，使用冰冻棉签快速刺激前腭弓、软腭咽后壁，并指导病人发a音；其次，训练软腭控制功能采用“冰水+漱口”方法，并快速刺激舌尖、舌后部位；第三，用冰冻冰块快速扫过、刺激口唇、脸颊及颈部唾液腺［1］。（2）手法机械刺激：首先用纱布将病人舌头妥善固定，从不同方向和角度快速而轻柔进行牵拉，在舌头肌力基本恢复后，要求病人快速缩回舌头，与治疗师牵拉方向相反。（3）吞咽器官运动训练：一是舌头、口唇及下颌的被动、助力主动与抗阻运动训练，要求病人对照镜子每个动作15～20次；二是吮吸训练，咀嚼口香糖、模仿婴儿吸吮动作或空口咀嚼等，选择合适方法进行，每个动作20次；三是喉抬高训练：治疗师指导病人正确用拇指、食指托咽喉的方法，吞咽时，喉头～最高点维持数秒后放松；待病人掌握正确喉咙训练方法后，开始自行训练；四是声带内收训练：指导病人深吸气，两手按住桌子或于胸前对掌，用力推压、闭唇，憋气5s。（4）呼吸道训练：治疗师指导病人进行长吸气、呼气及闭气练习；病人深吸气后，治疗师快速有力按压病人天突穴，以患者用力咳嗽为目标［2-3］。

1.2.2 进食训练 （1）体位：病人取直坐位，如难以坐稳定，可给予靠背架或稍向健侧倾斜，且颈部转向患侧，头稍前倾45°；（2）吞咽训练：主要是声门上吞咽训练，待病人深吸气后长闭气，并向前挤压杓状软骨吞咽；待病人吞咽后，治疗师即可按压天突穴，确保病人舌头前伸，通过舌头的收缩或牵拉来训练吞咽功能。（3）吞咽与空吞咽交叉训练，给予病人进食半流质食物或小口液态食物，交替进食两种食物，训练病人的吞咽功能；食物应当是柔软、适当粘性与不易松散的特性。所以，训练使用食物通常为糊状食物，并逐步过渡到固体食物，严格控制进食量与进食速度，以3～5ml/口开始，逐步加大进食剂量；进食速度通常控制在30min内进食70%食物为宜。

1.2.3 电刺激方法 本研究使用AM800肌电反馈神经肌肉电刺激仪（丹麦生产），脉冲宽度250us，频率50Hz，通断比6s：12s，Ramp up2s。电极置于咽喉部两侧并置.每次治疗20～25min，1次/d，6次/周。

1．3 疗效评定

治疗前、每个疗程结束后或出院前，三个时间节点评定患者吞咽功能。

1.3.1 吞咽功能评定 采用洼田俊夫方法，患者坐立位饮用温水30ml，记录饮用所用时间、吞咽反应。吞咽功能评分标准：1分，5s内一次性吞咽，未出现呛咳、停顿；2分：一次性吞咽完毕，用时＞5s或2次吞咽完毕，无呛咳、停顿状况；3分：一次性饮完，但存在呛咳；4分：需要2次饮完，存在呛咳症状；5分∶无法引用完，有呛咳。其中，1分正常，2分可疑，3分以上异常，3分以上吞咽障碍。

藤岛一郎吞咽疗效评价标准：（1）1分：无法完成任何训练，难以经口进食记：（2）2分：可进行吞咽基础训练，难以经口进食记；（3）3分：吞食动作可基本完成，无法经口进食记；（4）4分：可少量进食，仍需静脉营养记；（5）5分：经口进食1～2种食物，需静脉营养记；（6）6分：经口进食3种食物，需部分静脉营养；（7）7分：经口进食3种食物，必需静脉营养；（8）8分：除特殊难吞咽食物外，均需经口进食；（9）9分：可经口进食，需临床指导进食正常摄食吞咽。

1.3.2 临床疗效评定 本研究疗效评价分3级：有效：饮水呛咳、吞咽困难症状基本消失.饮水试验和藤岛一郎吞咽评价正常：显效：饮水、吃饭偶有呛咳症状，用时超过5s，饮水试验低于2分.或藤岛一郎吞咽疗效评价提高3分以上：无效：治疗2周后，饮水呛咳、吞咽困难症状未改善或加重，饮水试验降低超过2分.或藤岛一郎吞咽疗效评价提高低于3分。

1.4 统计学处理

本研究所得数据均采用SPSS10.0软件进行分析处理，计量资料用均数（±s）形式表示，用t检验，若P＜0.05表示差异，具有统计学意义。

2 结 果

36例患者治疗前吞咽功能轻度障碍6例，中度障碍20例，重度障碍10例。训练后吞咽正常8例，轻度障碍26例，中度障碍2例，有效率100%，显效率94.4%。治疗后藤岛一郎评价得分（8.2±1.6）分显著高于治疗前（4.7±1.5）分.差异具有非常显著性意义（t=9.575，P=0.000）。

3 讨论及结论

①中枢神经系统在结构和功能上具有重组和代偿能力［4］，通过反复适当的康复训练，可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，从而使原来丧失的运动功能重新获得运动的能力，加速有关吞咽肌力的恢复，促进中枢神经系统通路的恢复，修复损伤的神经细胞，使吞咽功能得以改善。我院收治患者均为神经源性吞咽功能障碍，神经源性吞咽困难一般包括真性球麻痹、假性球麻痹，后者经综合吞咽功能训练后显著好于前者，本训练组大部分假性球麻痹恢复正常吞咽功能，小部分遗留饮水呛咳，最快5-7天可以拔出胃管；真性球麻痹所致吞咽困难主要影响咽喉肌，恢复难度大，大部分患者不能恢复正常吞咽功能，主要予半流质或软饭为主，但都可拔出胃管，这类患者喂水训练时一定要注意安全，减少误咽。另外吞咽功能障碍患者常合并有构音障碍，部分伴有失语及认知障碍，故在吞咽训练过程中结合言语训练、认知方面的训练可改善患者生活质量。②饮水试验和藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准是简便易行、客观的床边评价方法，并且对临床治疗有指导价值。③总之，综合康复治疗既能改善患者咽部肌肉的灵活性和协调性，又能预防咽部肌肉萎缩，为脑卒中患者提供一种有效的综合治疗方法，应尽早地积极地开展，预防营养不良，脱水肺炎等并发症，改善患者的生存质量，减少社会家庭的精神和经济负担［5-6］。

［1］ 藤岛一郎太熊假性球麻吞咽功能障碍，神经内科，1997，47（10）：32-39.

［2］ 张盘德等.针灸与吞咽功能训练治疗对脑卒中吞咽功能障碍的研究［期刊论文］中国康复医学杂志，2007（11）.

［3］ 马艳平等.综合性吞咽功能训练对脑卒中吞咽障碍的疗效［期刊论文］中国康复与实践2005（6）.

［4］ 厉建安等.康复医学［M］.北京：科学出版社，2002，31-33.

［5］ 戴兴珍等.早期吞咽功能训练在预防脑卒中相关性肺炎中的作用［期刊论文］.中国康复与实践2011（8）.

［6］ 周惠嫦等.易化技术治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察［期刊论文］中国康复医学杂志2005（3）.

Clinical effect of swallowing function training combined with electrical stimulation in treatment of swallowing dysfunction caused by stroke

PENG Ji GUO Yanhua
（Brain Rehabilitation Hospital，The First People's Hospital of Foshan，Foshan，China）

Objective To investigate the clinical effect of swallowing function training combined with electrical stimulation in the treatment of swallowing dysfunction caused by stroke.Methods A total of 36 patients with stroke were enrolled and given rehabilitation treatment including swallowing act，pharyngeal stimulation，local massage，cryotherapy，manual massage，electromyography feedback，and neuromuscular electrical stimulation.The Toshima Ichiro score was used to evaluate the clinical effect.Results Swallowing function was significantly improved after training（P＜0.01），and the marked response rate was 94.4%.The incidence rate of swallowing dysfunction，time to recovery，and complications were significantly reduced.Conclusion Swallowing function training combined with myoelectric biofeedback therapy has a marked clinical effect in the treatment of swallowing dysfunction caused by stroke.

Early cerebral infarction；Swallowing dysfunction；Comprehensive swallowing function training；Clinical observation