软性输尿管镜术在上尿路来源血尿诊断和治疗中的意义

杨嗣星　熊云鹤



·专家论坛·

软性输尿管镜术在上尿路来源血尿诊断和治疗中的意义

杨嗣星熊云鹤

430060 武汉大学人民医院泌尿外科

上尿路来源血尿的病因多种多样，有时很难通过现有的影像学检查确诊，常常困扰着临床决策。软性输尿管镜术的普及以及操作技术的提高，为这些病例的诊治提供了新的选择。本文复习相关文献并结合我们多年的临床经验对软性输尿管镜术在上尿路来源血尿诊断和治疗中的意义概述如下。

一、软性输尿管镜术在上尿路来源血尿诊断中的意义

随着临床经验的积累和诊断技术的进步，对于上尿路来源血尿的诊断，完全无法明确病因者所占的比例也逐渐下降。Araki等[1]总结了104例单侧上尿路血尿患者镜检的结果，这项研究长达22年。起初的10年应用的是半硬质输尿管镜，随后的12年应用的是软性输尿管镜。结果发现，微小静脉破裂61例，占58.66%；血管瘤出血21例，占20.19%；静脉曲张出血3例，占2.88%；1例为结石，占0.96%；而剩下18例未发现任何病变，占17.31%。由于后来的12年间采用了软性输尿管镜检查，使得病变的检出率显著提高，未发现任何病变的病例所占比例由起初采用半硬质输尿管镜时的27%下降为9%，微小静脉破裂的诊断比例也由40%上升到66%。这一研究充分说明，受益于设备的更新和技术的进步，在上尿路血尿的诊治中软性输尿管镜技术明显提高了诊断的准确率。上尿路来源的肉眼血尿如果无法排除恶性疾病可能，必须常规进行患侧上尿路镜检。有研究认为，以往因为缺乏合适的诊断工具而无法明确病因的病例，常被定义为“原发性血尿”，实际上通过软性输尿管镜对上尿路进行镜检，很多这类患者都可以找到明确的出血原因[2]，某些因服用可能导致血尿的药物而被误诊为药物性血尿的病例也通过镜检发现恶性肿瘤，得到了及时的诊治[3]。欧洲泌尿外科学会(EAU)2015年上尿路尿路上皮癌诊断治疗指南中也多次提到软性输尿管镜技术对于血尿的诊断有着独特的优势，尤其强调了软性输尿管镜检下取活检对于90%的病例可确定肿瘤分级[4]，以便确定进一步的治疗方案。

尿脱落细胞学检查是不明原因血尿患者必不可少的一项检查，也是各大诊疗指南推荐的对于怀疑尿路上皮肿瘤者的常规检查。但是，由于其极低的临床经济学价值，近年来有学者认为可以从指南中剔除[5]。而与之相对的是软性输尿管镜在上尿路血尿诊治过程中日益受到临床医师的重视，软性输尿管镜下可直观肿瘤的大小、形态和位置，并能通过活检钳取得肿瘤组织样本行病理检查[6]，有着较高的诊断准确率。不仅良性疾病可通过软性输尿管镜术获得明确诊断，对于恶性肿瘤，软性输尿管镜术也相较于其他检测手段更为直接、有效。

尽管软性输尿管镜术在上尿路来源血尿的诊断中有着独特的优势，但也需严格把握其适应证和禁忌证。输尿管硬镜检查不能明确诊断时，诊断性软输尿管镜检的适应证包括：①不明原因的上尿路来源血尿；②影像学上的充盈缺损；③尿道膀胱镜检查发现单侧或双侧上尿路血尿同时尿细胞学检查异常；④不明原因的输尿管或漏斗部狭窄；⑤肉眼血尿膀胱镜检发现自输尿管口脱出的新生物； ⑥上尿路尿路上皮癌术后随访监测。其禁忌证包括：①严重的全身出血性疾病；②严重的心肺功能不全，无法耐受手术；③未控制的泌尿系感染；④严重的尿道狭窄，腔道内镜无法通过。相对禁忌证包括：①上尿路病变导致血尿严重并影响观察视野；②输尿管管径较细或输尿管狭窄；③严重的前列腺增生，特别是中叶向膀胱内突出[7]。

二、软性输尿管镜术在上尿路来源血尿治疗中的应用

上尿路尿路上皮癌的治疗金标准仍然是患侧的根治性切除术[8]，包括患侧肾脏、输尿管切除及膀胱袖状切除。但是，对于低级别、单发、非浸润性的上尿路尿路上皮肿瘤，尤其是孤立肾发生上尿路尿路上皮癌的患者，一些学者开始推荐保留肾脏的腔内手术治疗[9-10]。早于1985年Huffman等[11]报道通过半硬质输尿管镜治疗上尿路尿路上皮肿瘤取得较好的效果。Fanari等[12]通过钬激光或者电灼在内镜下治疗105例尿路上皮癌患者，复发率仅为30.4%，发生穿孔的病例占15%，全部经过保守治疗痊愈，无严重并发症。他们认为治疗成功的关键在于精确的病例选择，在低级别、小直径的早期上尿路肿瘤的处理中，内镜治疗是除了根治性手术之外的一种新选择。Bader等[13]也认为激光治疗上尿路尿路上皮癌需要严格控制入选病例，对于低级别肿瘤激光治疗可以达到类似膀胱肿瘤电切的成功率。

软性输尿管镜下主要是依靠电极或激光治疗肿瘤，其原理即利用局部高能量将肿瘤组织碳化或者汽化，这一治疗方式称为融蚀治疗。长岛犹太医学中心Lancini等[14]回顾性分析了长达14年的内镜下治疗上尿路尿路上皮癌的病例资料，所有病例均为经皮肾穿刺后内镜下治疗，平均随访时间51个月，肿瘤特异性生存率为85.6%，其中分级为G1、G2和G3的患者生存率分别为100%、96.1%和60.8%；分级为G1、G2、G3的患者复发率分别为20%、26.9%、56.5%。因此,肿瘤分级为G1、G2，分期为Ta、T1的患者可接受内镜治疗，分期为T2～T3的患者仍然推荐行根治性手术治疗。有学者在膀胱癌患者原位尿流改道术后的随访中发现上尿路尿路上皮癌，软性输尿管镜检发现肾盂内新生物，活检证实尿路上皮癌，分级G2，镜检术中即行钬激光融蚀治疗，术后半年肿瘤复发并进展为G3，随后接受了根治性手术[15]。由此可见尿路上皮癌患者术后细致的内镜检查非常有必要[16]。

软性输尿管镜下的融蚀治疗对于需要保肾的上尿路尿路上皮癌患者，特别是解剖性或者功能性孤立肾患者尤为重要。Abad等[17]报道1例因左肾结核在1992年行左肾切除术的患者后因血尿行右侧软性输尿管镜检，术中发现右肾中盏新生物，活检证实为低级别尿路上皮癌，遂行钬激光融蚀治疗，术后随访6个月无复发。2011年EAU指南中提出的软性输尿管镜治疗肾盂癌的绝对手术适应证包括：①孤立肾肾盂尿路上皮癌；②双侧发病的肾盂尿路上皮癌；③一般情况较差，无法耐受肾盂癌根治手术的患者；④肾功能严重不全，无法行一侧肾切除的患者。2013年EAU指南对于上尿路尿路上皮肿瘤保肾治疗推荐的适应证包括：①单发病灶(B级)；②病灶<1 cm(B级)；③病理细胞学或活检提示低级别尿路上皮癌(B级)；④CT尿路成像无浸润性表现证据(B级)；⑤患者充分理解术后高复发性并接受严密随访(B级)。同时EAU还提出几项推荐：①在内镜治疗中推荐使用激光治疗(C级)；②软性输尿管镜治疗优于硬性输尿管镜(C级)；③经皮肾入路仅限于不适合于输尿管镜处理的小的低级别的肾盏肿瘤(C级)。尽管如此，EAU仍认为单纯的内镜治疗还存在低估肿瘤分期和分级的风险。

三、软性输尿管镜下上尿路尿路上皮癌的化疗

从病理类型上分析，上尿路来源的尿路上皮肿瘤与膀胱肿瘤一样，均为移行上皮类型，因而行局部灌注化疗能够减少肿瘤复发。但是具体的灌注药物、浓度和方法，目前尚没有达成统一的方案。最早关于上尿路尿路上皮癌的内镜治疗后的灌注由Keeley等[18]在1997年报道，他们选择的灌注药物为丝裂霉素C，这一研究证实了上尿路肿瘤内镜治疗后局部灌注化疗的可行性和安全性。随后1998年Patel等[19]对上尿路灌注方法进行了详细的说明，他们选择的灌注药物是BCG，短期观察也可以有效预防肿瘤的复发。最近的一组前瞻性单中心研究表明，术后单次的丝裂霉素C灌注可有效减少肿瘤复发率。Aboumarzouk等[20]建立了一套钬激光融蚀法治疗上尿路尿路上皮肿瘤术后单次丝裂霉素C灌注的规范，在2005年8月至2011年4月期间按照设计的灌注方案在肿瘤融蚀术后即刻灌注丝裂霉素C,持续40 min，共有19例患者接受了该灌注治疗方案20次，肿瘤分期为G1pTa2次，G2pTa14次，G3pTa2次，G3pT12次。平均随访24个月，65%无复发，15%发生狭窄并行内镜扩张治疗，仅5%出现长期并发症，未出现术后肾损害或全身性不良反应，与其他文献报道相比，该方式有着很好的安全性和低复发率。Leow等[21]对上尿路尿路上皮癌诊治的系统回顾分析中也证实丝裂霉素C和BCG灌注对改善内镜治疗术后肿瘤复发有着积极作用，且具备良好的安全性和较低的不良反应。

四、软性输尿管镜术在上尿路尿路上皮癌术后随访中的应用

由于尿路上皮癌的高复发特性，即使行根治性切除术，术后肿瘤膀胱复发率仍高达22%～47%[22]。尽管膀胱复发不被认为是远处转移，但是密切的内镜随访是不可或缺的，尤其是接受内镜手术治疗的患者，随访的间隔要较根治性手术后缩短。有学者提出上尿路尿路上皮癌患者根治术后每3个月复查膀胱镜，每6个月行逆行肾盂造影、细胞学检测及软性输尿管镜检查，持续2年；随后每半年行膀胱镜检，每年行软性输尿管镜检查[23]。EAU建议对于接受非根治性手术的患者，至少随访5年，第1年分别在第3和第6个月行膀胱镜、输尿管镜和细胞学检查，次年每6个月1次，以后每年1次。

总之，随着设备和技术的进步，软性输尿管镜术在上尿路尿路上皮肿瘤的诊断、治疗以及术后随访中均有着重要的作用，尤其是对孤立肾血尿患者有着极为重要的价值。因此，我们认为，对于上尿路来源的血尿患者，软性输尿管镜检应列为常规。对于解剖性或功能性孤立肾上尿路尿路上皮癌患者，软镜下的钬激光融蚀治疗仅仅是作为传统根治性手术的一个拓展和补充，必须严格控制病例入选标准，且需要充分告知患者此内镜治疗后肿瘤复发、进展的可能性，术后应严密随访，对于随访期间进展为浸润性、高级别肿瘤的病例，根治性手术治疗仍是不可或缺的。

参考文献

[1]Araki M, Uehara S, Sasaki K, et al. Ureteroscopic management of chronic unilateral hematuria: a single-center experience over 22 years[J]. PLoS One,2012,7(6):e36729.

[2]Takazawa R, Kitayama S, Tsujii T. Digital ureteroscopic visualization of lesions responsible for chronic unilateral hematuria, so-called idiopathic renal bleeding[J]. Int J Urol,2014,21(2):227-228.

[3]Lemor D, Lazar D, Mazzulla DA. Recurrent hematuria in a patient with a previously undiagnosed transitional cell carcinoma of the right ureter after intravitreal bevacizumab (Avastin) injection: a case report[J]. Retin Cases Brief Rep,2015,9(1):45-46.

[4]Rouprêt M, Babjuk M, Comperat E, et al. European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma: 2015 Update[J]. Eur Urol,2015,68(5):868-879.

[5]Mishriki SF, Aboumarzouk O, Vint R, et al. Routine urine cytology has no role in hematuria investigations[J]. J Urol,2013,189(4):1255-1258.

[6]Nison L, Bozzini G, Rouprêt M, et al. Clinical, ureteroscopic and photodynamic diagnosis of urothelial carcinomas of the upper tract: state-of-the art review for the yearly scientific report of the French National Association of Urology[J]. Prog Urol,2014,24(15):977-986.

[7]杨嗣星. 软性输尿管镜术培训教程[M]. 北京:人民卫生出版社,2015.

[8]Ristau BT, Tomaszewski JJ, Ost MC. Upper tract urothelial carcinoma: current treatment and outcomes[J]. Urology,2012,79(4):749-756.

[9]Pignot G, Colin P, Rouprêt M, et al. Conservative management of urothelial carcinomas of the upper tract: systematic review for the yearly scientific report of the French National Association of Urology[J]. Prog Urol,2014,24(15):1011-1020.

[10]Schmidt S, Spek A. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma[J]. Urologe A,2015,54(8):1125-1128.

[11]Huffman JL, Bagley DH, Lyon ES, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of upper-tract urothelial tumors. A preliminary report[J]. Cancer,1985,55(6):1422-1428.

[12]Fanari M, Serra S, De Lisa A. Conservative endoscopic retrograde treatment of upper urinary tract tumors: retrospective analysis of the last 105 cases[J]. Urologia,2011,78(3):233-235.

[13]Bader MJ, Sroka R, Gratzke C, et al. Laser therapy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: indications and management[J]. Eur Urol,2009,56(1):65-71.

[14]Lancini V, Liatsikos EN, Bernardo NO, et al. Endourologic treatment of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract[J]. Minerva Urol Nefrol,2000,52(1):17-28.

[15]Defidio L, Di Pinto A. Retrograde laser-ablation with flexible ureterorenoscope of an upper urinary tract tumor in an orthotopic urinary diversion[J]. Arch Ital Urol Androl,2007,79(1):36-38.

[16]Cutress ML, Stewart GD, Zakikhani P, et al. Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review[J]. BJU Int,2012,110(5):614-628.

[17]Abad PG, Del Peso AC, Arjona MF. Holmium:YAG laser ablation of upper urinary tract transitional cell carcinoma with new Olympus digital flexible ureteroscope[J]. Urol Ann,2013,5(3):212-214.

[18]Keeley FJ Jr, Bagley DH. Adjuvant mitomycin C following endoscopic treatment of upper tract transitional cell carcinoma[J]. J Urol,1997,158(6):2074-2077.

[19]Patel A, Fuchs GJ. New techniques for the administration of topical adjuvant therapy after endoscopic ablation of upper urinary tract transitional cell carcinoma[J]. J Urol,1998,159(1):71-75.

[20]Aboumarzouk OM, Somani B, Ahmad S, et al. Mitomycin C instillation following ureterorenoscopic laser ablation of upper urinary tract carcinoma[J]. Urol Ann,2013,5(3):184-189.

[21]Leow JJ, Orsola A, Chang SL, et al. A contemporary review of management and prognostic factors of upper tract urothelial carcinoma[J]. Cancer Treat Rev,2015,41(4):310-319.

[22]Picozzi S, Ricci C, Gaeta M, et al. Upper urinary tract recurrence following radical cystectomy for bladder cancer: a meta-analysis on 13,185 patients[J]. J Urol,2012,188(6):2046-2054.

[23]Jongyotha K, Sriphrapradang C. Squamous Cell Carcinoma of the Renal Pelvis as a Result of Long-Standing Staghorn Calculi[J]. Case Rep Oncol,2015,8(3):399-404.

(本文编辑：熊钰芬)

通信作者：杨嗣星，E-mail：sxyang2004@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.001

(收稿日期：2016-01-07)