神经电生理监测在微血管减压术治疗面肌痉挛中的应用

吴春发赵学明

神经电生理监测在微血管减压术治疗面肌痉挛中的应用

吴春发①赵学明②

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）是神经外科常见的疾病之一，虽然是良性疾病，但严重影响患者的日常生活及社会心理，该疾病诊断较易，目前认为微血管减压术（icrovascular decompression，MVD）是HFS唯一的根治方法，虽然手术并发症较少见，但术后并发症依然成为患者担心手术的主要因素，影响对疾病的早期治疗，神经电生理监测的应用可以提高该疾病的早期诊断及指导手术治疗，成为不可或缺的部分，现结合文献，就神经电生理监测在MVD治疗原发性HFS中的应用做如下综述。

面肌痉挛； 微血管减压术； 并发症； 神经电生理监测；

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）为颅神经疾病，属于功能神经外科范畴，是面伸经所支配肌肉不自主抽动出现的症状，主要表现为一侧或双侧面部肌肉、眼轮匝肌、表情肌、口轮匝肌反复发作的阵发性、不自主的抽搐，在情绪激动或紧张时加重，严重时可出睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音［1-3］。HFS的病因仍存在争论，大多数人认为是面神经根出脑干区受血管压迫，导致面神经兴奋性增高所致，所以微血管减压术（icrovascular decompression，MVD）成为HFS唯一的根治方法。但术后可能出现减压效果差、面神经功能受损、耳鸣、听力下降等并发症。该手术为功能手术，不仅要求好的治疗效果，而且要做到低损伤，减少并发症，因此，神经电生理监测的术中应用必不可少。术中应用神经电生理技术的意义：（1）提高手术的有效性，术中要在责任血管与脑干之间放入绝缘材料，通常用Teflon棉，MVD术对HFS的有效率可达85%［4］，如果手术没有对责任血管充分减压，HFS还会持续存在，患者需行二次手术治疗，有时患者为数条血管持续压迫面神经，术中探查可能遗漏，造成减压失败。（2）预防神经损伤，术中的危险操作有可能伤及面听神经，术中电生理监测能及时发现，并通知手术医师，做到早期调整，减少并发症的发生率。临床上常用的神经电生理监测技术有异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）、F波、经头皮颅骨刺激面肌诱发电位（transcranial elect rical motor evoked potentials，TCeMEP）、瞬目反射（blink reflex，BR）、脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentia，BAEP）。

1 AMR

Magun等［5］研究发现刺激HFS患者患侧面部肌肉时，可引起重复的肌电反应，认为这与面神经受损部分的神经纤维“短路”传导有关。Hopf等［6］在电生理学研究中发现，HFS患者刺激面神经的一个分支，其他面神经分支支配的肌肉也收缩，肌电图可记录到肌电反应，即AMR，又称侧向扩散反应（lateral spread responses，LSR）。

目前其形成机制主要存在两种假说，（1）“短路”假说：血管压迫面神经出脑干区（REZ），此部分覆盖有中枢性髓鞘（少突胶质细胞），该区髓鞘易受损，受损后暴露的轴突相互接触，神经纤维之间容易发生异常动作电位；（2）“核团兴奋”假说：血管压迫类似于“点燃”现象，其存在的搏动性刺激诱使面神经运动核兴奋性增高，突触连接增多，使原来互不连接的神经核团形成异常突触连接，导致电刺激信号沿着新增的突触连接传递到其他面神经分支上，出现HFS的临床症状［7］。

刺激记录电极放置位置为：刺激面神经下颌缘支，眼轮匝记录波形变化，或刺激面神经额支，口轮匝肌或颏肌记录波形变化，但Tamura等［8］研究发现刺激颧支，颏肌（口轮匝肌）上记录波形较容易，没有描述具体原因。

MVD术中，当责任血管从被压迫的面神经上移位后，大部分AMR消失，血管复位后AMR再次出现，因此，术中监测异常肌电反应能够指导手术医生尽快找出责任血管并减少术后并发症［9］。如果当某个血管从面神经移位后，AMR仅表现出波幅下降而没有消失，说明还有其他的血管压迫面神经，当该血管与面神经分离后，AMR完全消失。

目前，AMR消失作为MVD疗效的判断仍存在争议，有些患者术中AMR并没有完全消失，但是减压效果明显，会出现症状延迟消失，AMR监测成为一种指导手术并预测术后疗效的手段依然被大多数人认可［10］。

2 F波

神经传导的一个重要特征是双向传导，面神经颅外段是运动神经元，给予其阈上刺激，产生的兴奋会向神经的近端（中枢）逆向及远端（肌肉）顺向同时传导，其中顺行传导产生肌肉收缩，形成一个动作电位，即M波，而逆行传导至面神经运动核，导致少数脊髓前角（或脑干运动神经核）运动神经元受到逆行冲动的刺激后产生兴奋，再次沿着相同的运动神经顺行传导至肌肉而形成后发动作电位，引起肌肉收缩，此时可以记录到一个动作电位，称之为F波。运动神经元的完整性是F波产生的基础，神经传导通路上的病变会使F波传导减慢，即平均潜伏期延长，所以面神经F波能用来评价面神经的兴奋性及完整性［11］。

F波的监测指标主要为：潜伏期、持续时间及振幅。大量研究表明，F波目前已经成为评价神经结构及功能完整性的有效方法［12］。HFS MVD术患者，F波的监测可以提示面神经传导通路是否完整，指导手术医生对面神经的保护，减少术后面瘫的发生率。HFS患者术前行的F波监测显示患侧面肌的F波平均出现频率增加，持续时间延长，振幅增高，MVD术后痉挛消失的患者，大部分患侧F波均恢复正常。因此它可作为诊断及评估面肌痉挛MVD术预后的指标。在临床工作中，由于对F波的识别及基线标准的确定有一定难度，所以仍未被广泛应用，在HFS术中的应用还需要进一步的临床研究［13］。

3 TCeMEP

TCeMEP是一种监测皮质延髓束的方法，已经应用于面肌痉挛MVD术中，术中能够连续监测初级运动皮层、面神经核、面神经的功能完整性，研究人员可以用这种监测方法辨认面神经，并且在面肌痉挛MVD术中避免损伤面神经的危险操作，此外，由于HFS患者面神经及面神经核过度兴奋，从而有着显著的特点。TCeMEP是利用放置于头皮表面的电极刺激大脑皮质运动区，可以在此运动区支配的面部肌肉上记录到被诱发的肌电活动［14］，术中能够连续监测面神经从皮质到面部肌肉接头处的全部传导通路，及时判断面神经传导通路的功能完整性。

TCeMEP是通过观察波幅变化判断面神经是否受损，由于麻醉方式、肌松药的使用对TCeME会产生影响，因此插管后不再使用肌松药，监测期间麻醉药输入速度保持恒定，尽量维持相关因素的恒定，切开硬脑膜前测量一次TCeMEP作为术中参考基线，打开硬脑膜后，因为颅内操作增加，需多次测量TCeME，将其波幅的变化和参考基线相对比，从而实时监测面神经传导通路功能完整性的情况，监测中的警报标准尚无统一标准，目前大多数学者以波幅下降50%作为警报标准［15-16］。并且术后面神经功能下降与术中刺激强度的增加密切相关。刘文等研究报道称有时尽管患者术中监测TCeME波幅下降虽然达50%以上［15］，但术后3个月的面神经功能未受损害，研究发现术中TCeME波幅下降小于75%时，患者术后明显面瘫的概率约为16%，术中TCeME波幅下降大于75%时，术后明显面瘫的概率约为56%，比较差异具统计学意义（P＜0.05），因此刘文等人认为术中TCeME波幅下降75%或更高者，术后发生明显面瘫的可能性较大，TCeME波幅下降75%可作为警戒点。

TCeMEP干扰因素较多，麻醉剂是影响TCeMEP的一个主要因素，如吸入性麻醉剂异氟烷等明显抑制大脑皮层神经细胞的电活动［17］，记录电极与刺激电极的位置、患者的身体情况、低血压、等均可影响结果［18］，术中应维持恒定条件，当经头皮刺激电量较大时，有可能诱发癫痫性放电，所以术中需全程监测脑电活动，确保安全电量刺激［19-20］。因此TCeMEP在HFS患者MVD术中的应用价值还需进一步研究。

4 BR

BR是由三叉神经传入，经脑干由面神经传出共同构成的反射弧。用电流刺激三叉神经眶上支从而诱发眼轮匝肌收缩产生瞬目动作，用肌电图仪记录眼轮匝肌电位变化，刺激电极置于患侧眶上切迹，记录电极双侧下眼睑外侧缘，其反射途径如下，（1）R1波反射弧：三叉神经第一支（眶上分支）→同侧三叉神经脊束核（同侧少突触联系）→同侧面神经核→同侧面神经→R1波；（2）R2波反射弧：三叉神经第一支（眶上分支）→三叉神经脊束核（同侧多突触联系）→同侧面神经核→同侧面神经—R2波；（3）R2'波反射弧：三叉神经第一支（眶上分支）→三叉神经脊束核脑干换元→对侧面神经核→对侧面神经→形成R2'波［21］。因此当三叉神经受损时，表现为反射传入障碍，刺激患侧时R1、R2、R2'波均异常，而面神经受损伤时，表现为反射传出障碍，患侧R1、R2及健侧R2'波异常。

BR监测指标为R1、R2、R2'波形潜伏期，BR异常的判断标准：（1）R1波潜伏期≥12 ms；（2）双侧R1潜伏期之差≥2.0 ms；（3）双侧R2波潜伏期之差≥4 ms；（4）患侧R1、R2及对侧R2'波幅明显下降或波形缺如者；（5）R2、R2'潜伏期≥34 ms［22］。

HFS患者BR检查获得的R1、R2及R2'波潜伏期在患侧与健侧，MVD术前与术后无明显差异［23］，故对于手术减压效果及HSF的预后指导意义不大，但可以利用其在面神经损伤诊断中具有敏感性及可靠性的特点［24］，通过MVD术前、术中、术后的动态监测，观察面神经生理功能的改变，判断术后延迟性面肌麻痹出现的可能性，给予积极预防治疗。

5 BAEP

HFS患者MVD手术中术者在桥小脑角区操作，范围较小，而且面神经与听神经解剖关系非常密切，距离较近，当分离面神经周围蛛网膜及其他组织时，面、听神经及周围穿支血管很有可能受到人为损伤［25］，研究表明手术操作如牵拉、电凝、挤压、等对脑干听觉通路有一定的影响，因此听力损伤是HFS MVD术常见的并发症之一［26-27］。BAEP能够敏感反映出脑干听觉通路的损伤［28］，手术的不恰当操作会引起BAEP改变，及时通知手术医师，更正危险操作，能有效降低听力损伤的发生率［29-30］。Polo等［31］对手术中BAEP监测结果与术后听觉功能进行相关性分析后，认为对BAEP监测中的7个波形，V波潜伏期延长对术中监测意义最大，当V波潜伏期＜0.4 ms时听力不会受损伤，可继续手术操作，当V波延长介于0.4～0.6 ms时应提醒术者，当V波潜伏期延长介于0.6～1.0 ms时，此时操作较危险，听力有可能受损伤，应告知术者并密切注意潜伏期变化的趋势，当潜伏期继续延长，超过1 ms时立即告知术者停止当前手术操作并寻找原因及时纠正，尽量减少手术操作对听觉通路完整性的破坏，减少并发症发生率。

张岚等［32］认为不应该将BAEP V波潜伏期延迟超过1 ms作为“警戒线”，V波幅下降程度更为重要，建议将V波波幅下降50%为临界点，注意其变化，若V波波幅下降达75%时应告知术者立即停止操作，仔细查找原因，等波形恢复稳定后再继续手术。

BAEP是一种短潜伏期诱发电位，需叠加1000形成完整波形，能够监测完整听神经通路，术中通过连续BAEP监测，有助于及时发现不利于保护听神经的操作，有效的较少术后听力损伤的发生率。

HFS MVD术虽然已常见，但是减压效果差、面神经功能受损、听力下降等的发生成为治疗该病的绊脚石，因此术中应用神经电生理监测技术，对控制并发症的发生及判断面神经减压效果有积极意义，术中可联合监测，指导手术，快速找到责任血管，缩短手术时间，避免可能损伤面听神经的操作，提高手术有效性，提高患者的生活质量，为患者解除痛苦，值得在临床上进一步推广应用。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.039

①山西医科大学 山西 太原 030001

②山西医科大学第一医院

赵学明

（2015-12-30） （本文编辑：蔡元元）