关节镜清理术联合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效▲

黄坚汉 蒙诗景 孟 林 夏丽伟

(广西壮族自治区江滨医院骨科，南宁市 530021，E-mail：huangjian725@sina.com)

论著·临床研究

关节镜清理术联合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效▲

黄坚汉 蒙诗景 孟 林 夏丽伟

(广西壮族自治区江滨医院骨科，南宁市 530021，E-mail：huangjian725@sina.com)

目的 观察关节镜下清理术联合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎(KOA)的临床疗效。方法 选择膝关节骨性关节炎患者60例，随机分为对照组30例(38膝)及观察组30例(44膝)。两组患者均采用关节镜下清理术治疗，观察组术后给予中药局部熏洗，对照组术后给予温水熏洗。于治疗前及治疗后1、3、6个月，对两组进行Lysholm膝关节功能评分及疼痛视觉模拟评分(VAS)。治疗后6个月比较两组的中医临床疗效。结果 治疗后6个月，观察组的中医临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后各时间点观察组Lysholm评分高于对照组(P<0.05)，两组的Lysholm评分随观察时间的延长而升高(P<0.05)；治疗后各时间点观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，两组的VAS评分随观察时间的延长而降低(P<0.05)。两组患者术后均未出现手术部位感染。结论 关节镜清理术联合中药熏洗治疗KOA临床疗效优于单纯关节镜清理术。

骨性关节炎；关节镜；清理术；中药熏洗

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是严重影响老年人生活质量的多发、常见疾病。其主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、晨僵及关节活动障碍[1]。其发病机制为多种原因造成的膝关节各种组织炎症变化。主要病理学改变包括软骨破坏、剥脱，滑膜等软组织增生、水肿，骨赘增生，半月板损伤变性以及炎性渗出等[2]。KOA的治疗目的在于缓解疼痛、改善膝关节功能。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，目前临床应用最多且被广大患者接受的治疗方式主要为中医药治疗及关节镜手术治疗。本研究采用关节镜下清理术联合中药熏洗治疗KOA，旨在评价关节镜下清理术联合中药熏洗的临床疗效，为KOA的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月至2015年6月在我院诊断为KOA的患者60例，所有患者均符合美国风湿学会制定的KOA诊断标准[3]。排除标准：患有严重心、脑、肺及肾等内科疾病者；近期服用激素治疗和行关节腔内注射治疗者；合并有其他关节炎如风湿、痛风关节炎的患者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例。观察组男17例22膝，女13例16膝，平均年龄55岁，病程(3.2±0.5)个月；术前膝关节X线检查按Kellgren-Lawrence放射学诊断标准[4]分级，其中Ⅱ级15例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例；术前Lysholm膝关节功能评分[5](51.22±19.20)分，疼痛视觉模拟评分[6](Visual Analogue Scale，VAS)(6.78±0.12)分。对照组男14例18膝，女16例19膝。平均年龄57岁，病程(3.6±0.1)个月；Ⅱ 级18例，Ⅲ级7例，Ⅳ级5例；术前Lysholm评分(50.78±11.01)分，VAS评分(6.61±0.45)分。两组患者年龄、性别、病程、病情分级、术前Lysholm评分及VAS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组手术均由同一组骨科医师完成。采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿捆扎气囊止血带，常规消毒铺无菌巾，取髌韧带内外侧膝眼入路。关节镜下依次检查髌股关节、内侧隐窝、外侧隐窝、髁间窝、股骨内外髁、内外侧半月板以及交叉韧带等。关节镜下行有限清理，如清除增生的骨赘及滑膜、清理关节腔膝内的游离体、修整退变或剥脱的软骨关节面等，必要时行髁间窝成形术、软骨下减压术、半月板成形术。关节腔用大量生理盐水冲洗，尽量冲净关节内积液。术后皮内缝合伤口，加压包扎。术后第2天观察组行中药熏蒸。中药组成：威灵仙15 g、透骨草15 g、牛膝15 g、红花10 g、当归15 g、四方藤20 g、木瓜15 g、 透骨草15 g、川乌15 g、草乌15 g、刘寄奴20 g、艾叶20 g，干姜15 g、苏木30 g，防风20 g、芒硝20 g、石楠藤20 g、皮20 g、乳香15 g、桂枝12 g。加水浸泡30 min，大火煮沸后用蒸汽熏洗患膝30 min，然后等水温下降到50℃左右，擦洗患肢，最后用清水清洗患肢。对照组只用温水熏洗，熏洗方法同前。两组均为2次/d，10 d为1个疗程，连续3个疗程。

1.3 观察指标 (1)中医临床疗效：治疗后6个月进行中医临床疗效评价。参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]中关于骨痹的疗效标准。治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常；好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转；未愈：关节疼痛、肿胀无变化。(2)治疗前以及治疗后第1、3、6个月对患者进行VAS评分以及Lysholm评分，后者8个项目共100分，包括跛行(5分)、负重(5分)、关节绞锁(15分)、关节不稳定(25分)、肿胀(10分)、关节疼痛(25分)、上下楼(10分)、深蹲(5分)，分数越高，提示膝关节功能越好。(3)术后合并感染情况。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 所有患者均获得随访。观察组的临床疗效优于对照组(u=2.321，P=0.020)。

表1 两组临床疗效比较(n)

2.2 两组Lysholm评分比较 两组间各组Lysholm评分比较，差异有统计学意义(F组间=125.854，P组间<0.001)，各时间点观察组评分高于对照组；两组的Lysholm评分随观察时间的延长而升高(F时间=587.622，P时间<0.001)；分组与时间有交互效应(F交互=105.442，P交互=0.002)。见表2。

表2 两组治疗前后Lysholm 评分比较(x±s，分)

2.3 两组VAS评分比较 两组间各组VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=52.345，P组间<0.001)，各时间点观察组评分高于对照组；两组的VAS评分随观察时间的延长而降低(F时间=128.466，P时间<0.001)；分组与时间有交互效应(F交互=65.486，P交互<0.001)。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较(x±s，分)

2.4 术后感染情况 两组患者术后均未出现手术部位感染表现。

3 讨 论

目前KOA的治疗分为保守治疗、手术治疗两大类。常见的保守治疗方法有自我管理即控制饮食减轻体重，减轻膝关节负荷，改变加速膝关节退变的不良运动习惯；物理治疗如推拿、按摩、针灸、小针刀等；药物治疗如非甾体类药物治疗(西乐葆、美洛昔康等)、 营养关节类药物(盐酸氨基葡萄糖等)；此外还有关节腔内注射玻璃酸钠、曲安奈德等治疗[8]。手术治疗包括关节镜下局部或广泛清理术、截骨术、全膝关节置换术等。由于截骨术和全膝关节置换术创伤较大，临床上很多高龄患者主观上不接受或客观上不耐受这两种手术方式。此外，由于全膝关节置换术费用高，人工膝关节有使用寿命，大多数年轻KOA患者均想避免或者推迟行全膝关节置换术的时间。

关节镜的问世，为KOA治疗提供了一种微创的手术方法。关节镜下清理术具有创伤小、出血少、恢复快、费用少、容易被患者接受等优点，广泛应用于临床。通过关节镜探查髌骨关节、髁间窝、内外侧间室，可清除增生的滑膜、皱襞、游离体，磨消增生的骨赘，刨削破裂的半月板并重建，冲洗关节腔中积液以清除炎性介质、调整关节液渗透压及酸碱度，从而达到改善关节腔内环境促进炎症消退的目的。根据清除病变范围大小不同，关节镜下清理术可分为广泛清理术和有限清理术。国内外许多临床研究表明，关节镜下行广泛清理术或局限清理术能够缓解KOA患者疼痛症状，改善膝关节活动[9-10]。然而Moseley等[11]的研究表明，关节镜下清理术治疗KOA无效，不建议KOA患者常规行关节镜手术。这可能与膝关节严重程度、关节镜下清理范围、术后评价方式不同有关，但更主要的原因是关节镜清理术只能够清理已发生病变的膝关节组织，而不能从根本上解决滑囊、软骨、半月板退变问题。

KOA属中国传统医学的“痹症”范畴，多因素体虚弱，卫阳不固，风寒湿邪入侵，流注经络关节，导致气血运行不畅引发本病。中医治疗KOA主要有内治法和外治法。外治法主要有中药外敷、熏洗、中药离子导入、针灸推拿等。其中中药熏洗法是利用中药煎汤在患处进行熏洗、淋洗和浸洗的一种治疗方法，药物有效成分能通过皮肤进入体内而发挥作用[12]。此外，熏蒸还可使局部组织温度升高，毛细血管扩张，血液循环加速，增加局部血流及营养，消除代谢淤积产物。使痉挛的膝关节周围韧带、关节囊得以松解，降低关节内压力，消除炎症，减轻疼痛。

不论是关节镜下清理手术还是中药熏蒸，单一的治疗方法往往由于“天花板”效应无法达到更好的治疗效果。多种方法联合治疗常常能够取得更好的治疗效果。国内已有关节镜联合减压术、中药熏洗、玻璃酸钠注射、康复治疗等联合治疗KOA的报道，而且取得较关节镜单一治疗更好的疗效[13-14]。本研究通过关节镜下局限清理术联合中药熏洗治疗KOA。术中的清理项目和范围因人而异，主要根据患者术前X线下分期结合患者主要症状体征决定。熏洗所选择的中药主要为祛风除湿通络类、温经散寒止痛类和活血化淤类，对KOA的治疗具有针对性。本研究结果显示，两组的Lysholm评分均随观察时间的延长而升高(P<0.05)，VAS评分均随观察时间的延长而降低(P<0.05)，提示两种治疗方法均能够改善KOA患者疼痛症状，及膝关节活动功能；而在治疗后各个时间点，观察组的Lysholm评分均高于对照组，VAS评分均低于对照(P<0.05)，且观察组的中医疗效优于对照组(P<0.05)，提示关节镜清理术后联合中药熏洗治疗KOA可取得更好的治疗效果，对疼痛的缓解更为明显。本研究采用中药熏洗方法，通过药与热的协同作用直达病所，可以有效控制关节腔中的炎症反应，具有温经散寒、通络止痛、松解关节粘连、恢复膝关节功能的作用，从而弥补单纯关节镜清理术的局限性。

总之，关节镜清理术联合中药熏洗治疗KOA效果肯定，为KOA的治疗提供了更加经济、有效的选择，减轻了KOA患者因过早行全膝关节置换术而承受的痛苦和经济负担。

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Clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with herbal fumigation for treatment of knee osteoarthritis

HUANGJian-han,MENGShi-jing,MENGLin,XIALi-wei

(DepartmentofOrthopedics,JiangbinHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with herbal fumigation for the treatment of knee osteoarthritis.Methods Sixty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into control group(38 knees) and observation group(44 knees),with 30 cases in each group.All patients underwent arthroscopic debridement.After surgery,local herbal fumigation was conducted in the observation group,while fumigation with warm water was conducted in the control group.Before treatment,at 1,3 and 6 months after treatment,Lysholm knee function score and Visual Analogue Scale(VAS) score were assessed in both groups.After 6 months of treatment,the clinical efficacies of traditional Chinese medicine were compared between two groups.Results After 6 months of treatment,the clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the observation group was superior to that in the control group(P<0.05).At each time point after treatment,the Lysholm score of observation group was higher than that of control group(P<0.05).The Lysholm scores of both groups increased over time(P<0.05).At each time point after treatment,the VAS score of observation group was lower than that of control group(P<0.05).The VAS scores of both groups decreased over time(P<0.05).No infection occurred in the surgical regions of patients in both groups after surgery.Conclusion The clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with herbal fumigation is superior to arthroscopic debridement alone for the treatment of knee osteoarthritis. 【Key words】 Keen osteoarthritis，Arthroscope,Debridement,Herbal fumigation

广西壮族自治区中医药民族医药自筹经费科研课题(GZZC13-36)

黄坚汉(1968～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：骨科及矫形外科。

R 684.3

A

0253-4304(2016)06-0806-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.15

2016-02-12

2016-04-22)