应用彩色超声评价行体外受精-胚胎移植前脱氢表雄酮治疗卵巢储备功能低下患者的疗效▲

袁 华 欧奇志 李柳铭 马 燕 吴惠梅 吴洪波

(广西医科大学第一附属医院生殖医学研究中心，南宁市 530021，E-mail：13507717199@163.com)

论著·临床研究

应用彩色超声评价行体外受精-胚胎移植前脱氢表雄酮治疗卵巢储备功能低下患者的疗效▲

袁 华 欧奇志 李柳铭 马 燕 吴惠梅 吴洪波

(广西医科大学第一附属医院生殖医学研究中心，南宁市 530021，E-mail：13507717199@163.com)

目的 探讨卵巢储备功能低下(DOR)患者拟行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)前使用脱氢表雄酮(DHEA)的治疗效果，以及应用经阴道彩色超声进行疗效评价的可行性。方法 拟行IVF-ET的DOR患者122例，随机数字表法分为观察组和对照组各61例。观察组在IVF-ET前给予DHEA治疗，对照组在IVF-ET前给予淀粉安慰剂治疗。经阴道彩色超声测量两组治疗前后的基础窦卵泡数量及血流动力学参数，后者包括搏动指数、阻力指数、收缩期最大血流速度(PSV)、动脉血流收缩期峰值的流速/舒张期低值的流速(S/D)。结果 在122例患者中，共110例完成试验，其中观察组56例，对照组54例。治疗前两组窦卵泡数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组的窦卵泡数量明显多于治疗前(P<0.05)，且明显多于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后窦卵泡数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前两组患者的搏动指数、阻力指数、PSV、S/D比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组患者的搏动指数、阻力指数和S/D均明显低于治疗前(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)。治疗后观察组PSV明显高于治疗前(P<0.05)，且明显高于对照组(P<0.05)。治疗前后对照组搏动指数、阻力指数、PSV、S/D比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 DHEA能明显降低DOR患者的搏动指数、阻力指数和S/D，并显著提高窦卵泡数量和PSV；彩色超声操作简便，可重复性强，是一种评估DHEA治疗疗效的较好方法。

卵巢储备功能低下；彩色超声；经阴道；脱氢表雄酮；窦卵泡；血流动力学

随着年龄的不断增长，女性卵巢的各项功能会减退。同样，一些因素如遗传、生活方式不良等，也可以导致卵巢功能的减退[1]。卵巢储备功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)是DOR的一个重要的表现，患者可出现月经量明显减少、经期缩短，部分患者月经的周期会变长，排卵紊乱，甚至是出现闭经的现象，DOR严重影响女性的生育功能和身体健康[2]。脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)是一种类固醇激素，能明显提高女性甚至是卵巢早衰女性的卵巢反应功能[3]。目前缺乏大样本、多中心的随机对照研究证实DOR患者拟行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)前使用DHEA的确切疗效。本研究采用随机对照方法，通过经阴道多普勒超声监测卵巢基质血流动力学的变化，评价DOR患者IVF-ET前使用DHEA治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月1日至2015年8月31日就诊于我院的拟行IVF-ET的DOR患者122例，通过随机数字表法将患者分为观察组和对照组各61例。纳入标准：(1)诊断为DOR患者，且可以运用DHEA进行治疗；(2)患者在近两个月内没有接受过治疗；(3)患者及其家属对本次研究知情，且自愿参与本次研究。排除标准：(1)年龄在18周岁以下或45岁以上的患者；(2)具有先天性疾病的患者；(3)具有心脑血管疾病、肝肾疾病等其他系统严重疾病的患者；(4)近两个月内服用过激素类药物的患者；(5)不能配合治疗或不能配合研究的患者。DOR诊断标准[4]：满足以下3条中的2条即可诊断：(1)基础卵泡刺激素>10 IU/L；(2)窦卵泡数量<7个；(3)抗苗勒管激素<0.5～1.1 μg/L。两组年龄、不孕年限和血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成激素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较(x±s)

1.2 治疗方法 在IVF-ET前，实验组患者口服DHEA胶囊(美国GNC公司，规格：25 mg/粒，生产批号：92562)，对照组患者不服用DHEA但给予无药效的淀粉安慰剂(25 mg/粒，生产批号：92562)。两组均1粒/次，3次/d，连续服用3个月。每个月在患者月经第2～4天复查基础性激素水平(雄激素、FSH、LH及E2)，若雄激素过高者，可暂时停止口服，待正常后继续使用。

1.3 观察指标

1.3.1 窦卵泡：治疗前及疗程结束后在两组患者月经周期第2～4天，均由同一名有经验的B超医生采用彩色多普勒超声诊断仪(Toshiba SSA-580A)进行阴道超声检查，观察患者卵巢窦卵泡的数量。检查时所有患者排空膀胱后取截石位。

1.3.2 动脉血流参数：治疗前及疗程结束后在两组患者月经周期第2～4天，采用彩色多普勒超声诊断仪(Toshiba SSA-580A)对卵巢间质的血流动力学变化进行测定。探头为阴式，频率设置为5.0 MHz。所有患者均由同一名具有经验的医生对其卵巢间质血流动力学变化进行监测，并记录以下参数：阻力指数、搏动指数、收缩期最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)及动脉血流收缩期峰值的流速/舒张期低值的流速(minimum systolic and diastolic peak velocity ratio，S/D)。

1.3.3 不良反应：记录治疗后患者的痤疮发生情况；在治疗后每个月均行肝功能检查，观察谷丙转氨酶及谷草转氨酶是否异常。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用(x±s)方式表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后窦卵泡的比较 在122例患者中，12例因个人原因拒绝继续治疗，或更换治疗方案等原因退出或失访，共110例女性完成试验，其中观察组56例，对照组54例。治疗前两组窦卵泡数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组的窦卵泡数量明显多于治疗前(P<0.05)，且明显多于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后窦卵泡数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后窦卵泡数量比较(x±s，个)

2.2 治疗前后卵巢间质血流动力学参数比较 治疗前两组患者的搏动指数、阻力指数、PSV、S/D比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组患者的搏动指数、阻力指数和S/D均明显低于治疗前(P<0.05)，且明显低于治疗后对照组(P<0.05)。治疗后观察组PSV明显高于治疗前(P<0.05)，且明显高于治疗后对照组(P<0.05)。治疗前后对照组搏动指数、阻力指数、PSV、S/D比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3、图1及图2。

2.3 不良反应 观察组患者发生痤疮6例(10.7%)、谷丙转氨酶和(或)谷草转氨酶轻度升高3例(5.3%)，对照组分别为4例(7.4%)、2例(3.7%)，观察组不良反应发生率为16.1%(9/56)，与对照组的11.1%(6/54)比较，差异无统计学意义(χ2=0.574，P=0.448)。

表3 两组患者治疗前后卵巢间质血流动力学比较(x±s)

续表3

图1 卵巢间质血流的低阻状态

注：搏动指数、阻力指数和S/D相对较低，PSV相对较高，说明卵巢基质血供较好。

图2 卵巢间质血流的高阻状态

注：搏动指数、阻力指数和S/D相对较高，PSV相对较低，说明卵巢基质血供较差。

3 讨 论

随着经济和社会的不断发展，育龄妇女的生育潜能反而有所下降，其主要原因可能与日益严重的环境污染和人们的生活、饮食习惯的改变有密切的关系[5]。DOR是育龄女性一种比较常见的疾病，主要发生机制是女性卵巢内的卵泡数量减少及卵泡的质量下降[6]。DHEA是来源于肾上腺皮质网状带或卵巢卵泡膜细胞的一种类固醇激素，是雌激素及雄激素的前体。窦卵泡数是目前公认的卵巢功能的预测指标之一[7]，可以用彩超进行测量。有研究显示，DOR患者行IVF-ET前口服DHEA能提高卵泡细胞发育数量及质量[8]。本文结果显示，DOR患者经DHEA治疗后，窦卵泡数量较治疗前明显提高(P<0.05)，且明显高于对照组(P<0.05)，与既往研究结果相似[9]。其原因可能是由于DHEA通过调节胰岛素生长因子，诱导卵泡募集，提高基础窦卵泡数量，导致生长池中卵泡数量增加。而彩超可以直观准确地反映出窦卵泡的数量的变化，对治疗效果的评估具有一定的临床意义[10]。

卵巢间质血流动力学变化可以准确反映出卵巢的储备功能[11]，并可通过彩超进行测量，常用的指标有搏动指数、阻力指数、PSV和S/D值[12]。卵巢基质血流动力学变化的主要机制是雌二醇和黄体生成素水平升高，卵巢内血管增粗、血流丰富，血管阻力下降，进而血流速度加快[13-14]。正常状况下，卵巢内的始基卵泡无单独血管供血，必须依赖卵巢基质血流供给营养及激素，卵泡可通过血流获得足够的营养及激素，促进卵巢卵细胞的成熟。而正常卵巢的基质动脉血流灌注比较充分，搏动指数、阻力指数、S/D值相对较低，PSV值相对较高；而当DOR时，患者的血供较差，导致卵子数量减少、质量下降，同时还会影响卵巢激素分泌，雄激素水平下降，DHEA减少，使得搏动指数、阻力指数、S/D值相对较高，PSV值相对较低。本研究结果显示，治疗后观察组患者的搏动指数、阻力指数和S/D均明显低于治疗前(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)；治疗后观察组PSV明显高于治疗前(P<0.05)，且明显高于对照组(P<0.05)。说明DHEA治疗能明显改善DOR患者的卵巢间质血流动力学。

本研究采用B超对卵巢间质的血流状态进行评估，从而评估患者治疗前后的卵巢功能；在研究过程中，所有患者均由同一名有经验的B超医生进行检查，避免了不同医生技术水平的差异对患者结果所产生的影响；此外，所有患者所采用相同的护理方式和治疗疗程等，保证研究的结果的可靠性。

综上所述，DHEA能明显降低DOR患者搏动指数、阻力指数和S/D，并显著提高窦卵泡数量和PSV；彩色超声是一种评估DHEA治疗疗效的较好方法，操作简便，可重复性强，值得临床推广使用。

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Evaluation on efficacy of dehydroepiandrosterone for treatment of diminished ovarian reserve before in vitro fertilization and embryo transfer by color ultrasound

YUANHua,OUQi-zhi,LILiu-Ming,MAYan,WUHui-mei,WUHong-bo

(ReproductiveMedicalResearchCenter,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To explore the therapeutic efficacy of treatment with dehydroepiandrosterone(DHEA) before in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) for patients with diminished ovarian reserve (DOR),and the feasibility of color ultrasound for efficacy evaluation.Methods A total of 122 patients with DOR who planned to receive IVF-ET were divided into observation group and control group according to the random number table,with 61 cases in each group.The observation group was treated with DHEA before IVF-ET,while the control group with starch placebo.Antral follicle count(AFC) and hemodynamic parameters including pulastility index(PI),resistance index(RI),peak systolic velocity(PSV) and minimum systolic and diastolic peak velocity ratio(S/D) were measured by transvaginal color ultrasound before and after treatment.Results Of 122 cases,110 finished the experiments including 56 in the observation group and 54 in the control group.There was no statistical significance in AFC between two groups before treatment(P>0.05).After treatment,AFC of observation group was significantly more than AFC before treatment or AFC of control group(P<0.05).There was no statistical difference between AFCs before and after treatment in the control group(P>0.05).There were no statistical significances in PI,RI,PSV or S/D between two groups before treatment(P>0.05).After treatment,PI,RI and S/D of observation group were significantly lower than those before treatment or those of control group(P<0.05).PSV of observation group was significantly higher than those before treatment or those of control group(P<0.05).No significant change in PI,RI PSV or S/D was found in the control group after treatment(P>0.05).Conclusion DHEA can significantly reduce PI,RI and S/D,and significantly elevate AFC and PSV in patients with DOR.Color ultrasound is easy and repeatable,and is a good method for evaluating the therapeutic efficacy of DHEA. 【Key words】 Diminished ovarian reserve,Color ultrasound,Transvaginal,Dehydroepiandrosterone,Follicle,Hemodynamics

广西高校科学技术研究项目(KY2015YB066)

袁华(1971～)，女，本科，副主任技师，研究方向：生殖医学。

R 711.75

A

0253-4304(2016)06-0781-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.08

2016-02-07

2016-04-25)