5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗甲真菌病疗效观察▲

梁 义 卢丽明 陈 勇 尹 琦

(广西柳铁中心医院皮肤科，柳州市 545007，E-mail：liangyi007030@sina.com)

临床创新

5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗甲真菌病疗效观察▲

梁 义 卢丽明 陈 勇 尹 琦

(广西柳铁中心医院皮肤科，柳州市 545007，E-mail：liangyi007030@sina.com)

目的 观察5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)治疗甲真菌病的临床疗效和安全性。方法 甲真菌病患者24例，78个病甲，其中白色浅表型(SWO)病甲21个，远端侧位甲下型(DLSO)33个，近端甲下型(PSO)4个，全甲营养不良型(TDO)20个，均给予ALA-PDT治疗，共8次。观察治疗前后真菌病临床评分指数(SCIO)，评价临床疗效，计算真菌学清除率。结果 治疗后3个月，SWO组、DLSO组、TDO组、PSO组病甲SCIO评分与治疗前相比，均明显下降(P均<0.05)；SWO组、DLSO组病甲疗效好于TDO组(P<0.05)，DLSO组与SWO组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。SWO组病甲真菌清除率明显高于TDO组、TDO组(P<0.05)。结论 ALA-PDT治疗轻中度甲真菌病有一定疗效，其对真菌可能仅表现为直接的、一过性的抑制和杀灭作用，延长治疗时间可能疗效会更好。

甲真菌病；5-氨基酮戊酸；光动力疗法

甲真菌病是最常见的感染性皮肤病之一，国外统计发现，甲真菌病在意大利门诊病人中的患病率为14.2%，而且还有逐年上升之势[1]。目前临床治疗甲真菌病的常规方案是口服特比萘芬或伊曲康唑，该治疗方案费用昂贵，治疗周期长且对肝肾功能有一定的损害，不适用于老年人或肝肾功能不佳者。因此有必要寻找对肝肾功能无损害、简单易行的新方法。5-氨基酮戊酸光动力疗法(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT)在临床上广泛用于治疗病毒疣、皮肤良、恶性肿瘤，该疗法的优势在于它的靶向性治疗作用，同时无禁忌证，具有良好的安全性[2]。已有实验研究证实ALA-PDT能有效杀灭白念珠菌﹑红色毛癣菌等真菌[3]，但不同学者报告的临床疗效仍然有较大差异，本文应用ALA-PDT治疗甲真菌病，观察其临床效果及不良反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年3月至2014年4月我院收治的甲真菌病患者24例，78只病甲，其中指甲8个，趾甲70个，年龄(38.4士12.73)岁，男12例，女12例；均具有甲真菌病典型的临床特征，如变色、易碎、脱屑、增厚、萎缩、缺损等表现。均经真菌镜检阳性或真菌培养阳性确诊；根据英国皮肤科医师协会于2014年制定的甲真菌病管理指南[4]中的分类方法，将入组的病甲按临床表现分型，共计有：白色浅表型(superficial white onychomycosis，SWO)21个，远端侧位甲下型(distal lateral subungual onychomycosis，DLSO)33个，近端甲下型(proximal subungual onychomycosis，PSO)4个，全甲营养不良型(total dystrophic omychomycosis，TDO)20个。其中SWO与DLSO属于轻中度甲真菌病，PSO属于重度甲真菌病，TDO属于最严重的甲真菌病。24例真菌镜检均阳性，24例真菌培养阳性；其中红色毛癣菌16例，白念珠菌7例，絮状表皮癣菌1例。病程大于4个月，入组前6个月停止口服或外用抗真菌药物，肝肾功能均正常。全部患者均自愿加入本研究并签署知情同意书。

1.2 主要设备与材料 XD-635AB型光动力治疗仪，购自桂林市兴达光电医疗器械有限公司，输出波长为(635±3)nm，输出功率为0～300 mW。光敏剂5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)由张江生物医药股份有限公司提供(生产批号：121002)。

1.3 治疗方法 尽量刮除病甲表面的甲屑，用20%的5-氨基酮戊酸溶液(其中二甲基亚砜的含量为40%)涂抹于病甲表面，用黑色塑料膜覆盖，避免光线照射5 h，然后用XD-635AB型光动力治疗仪激光照射，波长为635 nm，每次PDT的能量密度为100 J/cm2，光斑要完全覆盖病甲，照射时间为30 min，每星期1次，共治疗8次，总能量800 J/cm2。

1.4 观察指标 (1)临床评分指数：采用Sergee等[5]的评分标准，分别于治疗前、治疗结束3个月时，根据甲分离、甲板增厚、甲变色、甲面光泽度、甲沟炎症等情况，计算靶甲的甲真菌病临床评分指数(Scoring Clinical Index for Onychomycosis，SCIO)。(2)临床总疗效评价：根据中华医学会皮肤性病学分会真菌学组制定的甲真菌病诊治指南(2008年版)[6]进行疗效判断。痊愈：病甲消除90%以上，真菌清除。显效：病甲消除50%～90%，真菌清除。有效：病甲消除25%～50%，真菌未清除。无效：病甲消除25%以下，真菌未清除。总有效率=显效率加痊愈率。分别于治疗后3个月进行临床总有效率评价。(3)真菌学检查：分别于治疗前、治疗后3个月时，采集病甲的甲屑进行真菌镜检和沙氏葡萄糖琼脂培养基真菌培养。真菌培养及镜检均阴性时，判定为真菌学检查阴性。根据真菌学检查阴性所占比例，计算真菌学清除率。(4)不良反应：记录患者在治疗及随访期间发生的不良反应、起止时间和严重程度。

1.5 统计学分析 使用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后SCIO评分比较 24例患者均完成治疗与随访，无中途退出治疗。不同临床分型病甲即：SWO组、DLSO组、TDO组、PSO组病甲治疗后3个月SCIO评分与治疗前相比，明显下降(P均<0.05)。见表1。

表1 不同类型甲真菌病治疗前后SCIO评分比较(x±s)

2.2 临床疗效 在治疗后3个月时，各组临床疗效比较，差异有统计学意义(u=18.232，P<0.001)，其中SWO组与TDO组比较，差异有统计学意义(u=3.555，P<0.001)；DLSO组与SWO组比较，差异无统计学意义(u=1.058，P=0.290)；DLSO组与TDO组比较，差异有统计学意义(u=2.860，P=0.004)。PSO组甲数过少，故未进行统计。见表2。

表2 不同类型甲真菌病临床疗效比较[n(%)]

2.3 真菌学疗效 治疗后3个月，SWO组病甲真菌清除率为61.90%(13/21)，明显高于TDO组的36.36%(12/33)、TDO组的5.00%(1/20)(χ2=14.751，P<0.01)； PSO组的甲数太少(仅有4例)，未进行统计。

2.4 不良反应 PDT治疗过程中，当激光照射约10 min后，SWO和DLSO的各有2只甲板出现一过性局部肿胀和局部灼热感，但会逐渐减轻，可耐受继续治疗，无其他不良反应发生。

3 讨 论

ALA-PDT治疗甲真菌病的临床报告不多，治疗效果差异很大。本研究观察ALA-PDT治疗不同临床类型的甲真菌病(SWO、DLSO、TDO、PSO)的临床疗效和安全性，结果显示：经过ALA-PDT治疗后3个月，病甲的SCIO评分较治疗前明显下降。ALA-PDT治疗后3个月，SWO组、DLSO组病甲疗效好于TDO组 (P<0.05)；DLSO组与SWO组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月，SWO组病甲真菌清除率为61.90%，明显高于TDO组的36.36%、TDO组的5.00%(P<0.05)；提示ALA-PDT对真菌可能仅有直接的、一过性的抑制和杀灭作用，不具有口服抗真菌药物的后续治疗效应，使部分病变真菌仍继续存活并繁殖，从而影响疗效。出现这种现象是因为ALA-PDT通过局部外用ALA，使病变器官或组织产生一定量的外源性光敏剂；然后在某个时间段内使用He-Ne激光来照射病变皮肤，进而激活光敏剂，导致一系列光生物学和光化学效应的发生，诱发病变组织发生坏死或损伤，最终达到治疗作用[7]；如果光敏剂完全消耗尽，则光生物学和光化学效应无法发生，也就无法对真菌进行抑制和杀灭。所以对于病变较为严重的甲真菌病采用ALA-PDT治疗时应适当延长疗程，可能会获得更好的疗效。

本文78只病甲用ALA-PDT治疗后，不同感染类型的甲真菌病的疗效有较大的差别。治疗后3个月时，临床总有效率PSO组为0，TDO仅为10.00%，远远低于DLSO组的48.48%(16/33)和SWO组的66.67%(14/21)，提示ALA-PDT治疗轻中度的DLSO组和SWO组的临床疗效优于TDO组和PSO组。国外有学者对ALA-PDT治疗甲真菌病的疗效进行报道[8-11]，结果差异很大，ALA-PDT治疗结束后真菌培养阴性率为60%～100%，而治疗结束2个月后真菌培养的阴性率为30%～40%。表明ALA-PDT对甲真菌病有一定疗效，但复发率较高。究其原因可能有以下几方面：(1)所选病例的感染类型不同、病甲严重程度、实验条件不一致等导致研究结果差异很大。(2)治疗时病变部位条件有差异，如pH值、湿度和皮肤的温度以及病变部位不规则形状均能使ALA的吸收量与光线照射量不匹配，导致光动力学反应效果不佳，从而导致复发率较高[12]。

总之，ALA-PDT治疗甲真菌病有效、安全，可用于治疗不同临床类型的甲真菌病，尤其对轻中度甲真菌病的疗效更佳，有一定临床推广价值。

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广西医药卫生科研课题(Z2012552)

梁义(1972～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：感染性皮肤病。

R 751

A

0253-4304(2016)11-1592-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.31

2016-05-13

2016-08-03)