微刺激促排卵在卵巢功能正常患者体外受精-胚胎移植中的应用效果▲

柳雪琴 梁雪飞 王书佳

(广西壮族自治区卫生计生委生殖中心，南宁市 530021，E-mail：liuxueqin7@126.com)

论著·临床研究

微刺激促排卵在卵巢功能正常患者体外受精-胚胎移植中的应用效果▲

柳雪琴 梁雪飞 王书佳

(广西壮族自治区卫生计生委生殖中心，南宁市 530021，E-mail：liuxueqin7@126.com)

目的 探讨微刺激促排卵方案在卵巢功能正常的患者行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治疗中的应用效果。方法 选择首次行IVF-ET助孕治疗的卵巢功能正常的不孕患者79例，年龄均<35岁，分为研究组共35例(35个周期)及对照组共44例(44个周期)，研究组使用微刺激方案促排卵，对照组采用标准长方案促排卵治疗。比较两组的胚胎移植情况、激素水平及临床结局等。结果 研究组中，有1例因雌二醇(E2)水平下降和黄体酮水平上升取消用药周期，1例因胚胎质量差取消移植，1例出现黄体生成素(LH)峰而排卵，共32个周期进行胚胎移植，获卵数(8.35±3.35)枚，临床妊娠13例，周期临床妊娠率为40.62%(13/32)；对照组无出现LH峰、E2水平下降和黄体酮水平上升等情况，共41个周期行胚胎移植，获卵数(14.2±6.9)枚，临床妊娠21例，周期临床妊娠率51.21%(21/41)。与对照组比较，研究组人绒毛膜促性腺激素(HCG)使用日的LH及黄体酮水平较高、E2水平较低、子宫内膜厚度较薄，使用尿促性腺激素的时间及剂量、获卵数、M2卵、移植胚胎数和冻胚数均较少(P均<0.05)；两组受精率、优胚率、妊娠率、胚胎种植率、累积妊娠率、多胎率、流产率、宫外孕率和卵巢过度刺激综合征发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 对于卵巢功能正常的患者应用微刺激方案行IVF-ET助孕治疗可以取得一定的临床效果，但不如标准长促排卵方案稳定。

体外受精-胚胎移植；微刺激；长方案；促排卵；临床结局

从1978年世界上第一例试管婴儿的诞生以来，体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术已成为不孕不育家庭解决生育问题的首选方法[1]。在IVF-ET中，以促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin-releasing hormoneagonist，GnRHa)为主的黄体期降调长方案在辅助生殖技术中的应用已经有20多年历史[2]。GnRHa长方案取得了较好的临床效果，明显提高了辅助生殖技术的临床可操作性和妊娠率。但由于大剂量使用激素会产生一定的副作用，如卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)等，给患者身心带来极大伤害[3]。针对特定的患者制定出最佳的促排卵方案以获得优质的卵子和胚胎，并避免一系列并发症的发生，已成为辅助生殖领域的研究热点，并由此明确提出控制性超排卵方案(controlled ovarian stimulation，COS)的方案个体化理念[4]。近年来，对卵巢刺激较小的微刺激方案越来越受到临床医生的青睐。但以往微刺激方案多用于卵巢反应低的患者，而应用于卵巢功能正常的患者中的研究报告较少。本研究将微刺激方案应用于卵巢功能正常的不孕症患者，并与标准长方案进行比较，从而探讨微刺激方案在卵巢功能正常的不孕症患者中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2009年1月至2012年7月在本生殖中心首次行IVF-ET助孕治疗的不孕患者79例，年龄均<35岁。纳入标准：因输卵管因素行IVF-ET治疗的卵巢功能正常患者。卵巢功能正常的判断标准：基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)<12 U/L、雌二醇(estradiol，E2)<180 pmol/L、窦卵泡数6～10个。排除标准：多囊卵巢综合征、卵巢储备功能不良等卵巢功能异常者，子宫内膜异位症患者及子宫畸形和子宫内膜息肉、内膜不均匀等子宫因素造成的不孕患者。采用随机数字表法将患者分为两组，其中研究组共35例(35个周期)，使用微刺激方案促排卵，对照组共44 例(44个周期)，采用标准长方案促排卵治疗。两组患者年龄、不孕年限、黄体生成素(luteotropic hormone，LH)等基础内分泌指标、子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较(x±s)

注：*为IVF-ET前，在月经期的第15～20天所测得的子宫内膜厚度。

1.2 用药方案

1.2.1 研究组：于月经期的第3天用克罗米芬(塞浦路斯高特制药有限公司生产，批号F0204)，50 mg/次，1次/d，共用5 d，或使用来曲唑(江西恒瑞医药股份有限公司生产，批号13082356)，2.5 g/次，1次/d，共用5 d。连服5 d后B超监测卵泡大小，并抽血测LH、E2、黄体酮水平，第8天根据卵泡的大小酌情加用尿促性腺激素(丽珠集团丽珠制药厂生成，批号131001)肌注，75 IU/d，1次/d，根据卵泡大小，卵泡大小<14 mm用3 d，≥14 mm而<17 mm用2 d，然后再监测卵泡大小调整剂量；或第3天即开始使用尿促性腺激素启动，75 IU/d，1次/d，肌注，连用4 d，第7天根据卵泡大小调整剂量。当卵泡直径达14 mm时加用西曲瑞克(思泽凯，生产公司：Avenue du Bearn，64320 Idron，法国；批号：3B437C)，0.25 mg/次，1次/d，直到使用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日。当至少有一个成熟卵泡直径≥18 mm，且每个成熟卵泡血中E2值达到732 pmol/L时，当日晚上肌肉注射HCG(丽珠集团丽珠制药厂，批号131210)5 000～10 000 U，35～36 h后B 超引导下经阴道穿刺取卵。

1.2.2 对照组：于前次月经的黄体中期即月经期第21天使用长效GnRHa(达菲林) (醋酸曲普瑞林；生产厂家：法国Ipsen Pharma Biotech-Signes，批号：G0202P)1.25 mg降调节，单次给药，当垂体完全降调节(即子宫内膜厚度≤5 mm、双侧卵巢卵泡直径<10 mm、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L)后一般14 d开始使用尿促性腺激素促排卵，启动剂量为150 IU/次，1次/d，连用5 d，然后监测B超了解卵泡大小和测血LH、E2、黄体酮水平，根据卵泡生长情况及血E2水平，调整尿促性腺激素剂量，当主导卵泡平均直径≥18 mm或3个卵泡平均直径≥16 mm时，肌肉注射HCG 5 000～10 000 U，36 h后阴道B超指引下经阴道取卵。

1.3 FSH、LH、E2、黄体酮、HCG等指标的检测方法 采集静脉血5 ml，3 000 r/min离心12 min，采用化学发光法(贝克曼DXI仪器)进行检测。

1.4 受精方式、胚胎质量评估及胚胎移植 取卵后卵子放在装有卵子培养基的3037皿内培养4～6 h受精，根据患者的不同病情选择常规体外受精或卵泡浆内单精子注射；并根据卵裂球形态与大小、核碎片量和分布、胞质均质情况等进行胚胎评分[5]，共分为6 级，1、2级为优质胚胎。取卵后第2～3日行胚胎移植，移植步骤：(1)患者术前适当充盈膀胱，取膀胱截石位，窥器暴露宫颈，用生理盐水浸湿的消毒棉球拭净宫颈管及周围穹窿部以除去过多的分泌物，培养液湿润颈管。B超监测下将移植导管的外套管置入宫颈内口，再次核对夫妇姓名。(2)用1 ml注射器连接移植管内芯，吸入1～3个移植胚胎，将吸有胚胎的移植管内芯经外套管置入宫腔，距离宫底约1～2 cm处缓慢注入，静置片刻抽出移植管并将移植管内芯送回培养室，检查胚胎是否已经全部移入子宫，若发现有胚胎存留应立即行第2次移植。两组均在采卵当日给予黄体酮胶囊300 mg口服，移植后14 d时检测血HCG值，确定是否妊娠，移植28天B超检查见宫腔内有妊娠囊者为临床妊娠。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件对资料进行统计学处理。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组胚胎移植及临床妊娠情况比较 研究组35个微刺激周期中，促排卵中有1例因E2水平下降和黄体酮水平上升取消用药周期，1例因胚胎质量差取消移植，1例出现LH峰而排卵未取卵，共33个周期进行采卵和32个周期胚胎移植，平均获卵数(8.35±3.35) 枚，临床妊娠13 例，新鲜周期临床妊娠率为40.63%(13/32)。对照组中44个行长方案促排卵周期中，无一例出现LH峰、E2水平下降和黄体酮水平上升，共44个周期进行采卵，有3例为预防OHSS的发生而取消鲜胚移植，行全胚冷冻，有41个周期行胚胎移植，平均获卵数(14.2±6.91)枚，临床妊娠21例，新鲜周期临床妊娠率51.21%(21/41)。

2.2 两组尿促性腺激素使用情况、激素水平及临床结局比较 与对照组比较，研究组使用尿促性腺激素的时间较短、剂量较少，HCG日的LH、黄体酮水平较高、HCG日的E2水平较低，HCG日子宫内膜厚度较薄，获卵数、M2卵较少(P均<0.05)，且移植胚胎数和冻胚数均较少(P均<0.05)；两组受精率、优胚率、妊娠率、胚胎种植率、累积妊娠率、多胎率、流产率、宫外孕率和OHSS发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组尿促性腺激素使用情况、激素水平及临床结局比较

续表2

注：*使用确切概率法进行比较。

3 讨 论

随着人类辅助生殖技术的不断发展，胚胎种植率和临床妊娠率有较大幅度地提升，获得成功妊娠所需的卵子数目趋于减少；与此同时，有关常规GnRHa长方案促排卵所带来的不良反应的报告不断增加，其不良反应包括：(1)过多卵泡发育会改变体内激素水平，影响卵子胚胎质量及子宫内膜容受性，增加OHSS的风险[6]；(2)导致卵母细胞的非整倍体比率上升，胚胎染色体异常比例升高[7]；(3)超量排卵所引发的卵巢癌远期危险上升[8]；(4)GnRHa可抑制颗粒细胞E2的合成，不利于胚胎着床和妊娠的维持[9]；(5)治疗程序复杂，疗程长，价格昂贵，容易给患者造成不利的身心负担[10]。因而有学者主张在治疗过程中使用小剂量的促排卵药物对卵巢实施“微刺激”，微刺激方案是指不进行垂体降调节，直接采用小剂量促性腺激素、枸橼酸氯米芬、芳香化酶抑制剂等药物行IVF-ET 的促排卵方案。以往微刺激方案更多用于卵巢低反应患者，它不仅能改善卵巢的低反应性，而且获得了质量相对较好的卵母细胞和优质胚胎；但随着个体化方案的提出和GnRHa拮抗剂(思泽凯)的应用，对卵巢刺激轻微的刺激方案受到更多学者的关注，并取得了一定的临床治疗结果。

本研究中，研究组微刺激周期中有1例出现LH峰而排卵，而对照组无一例发生。微刺激方案是一般应用克罗米芬或GnRHa拮抗剂(思泽凯)抑制LH峰，GnRHa拮抗剂的特点是竞争性结合垂体细胞表面的GnRHa受体，并不是耗竭表面受体，使用后均可快速而有效地抑制垂体促性腺激素的分泌，对LH的抑制呈剂量依赖性，抑制作用可被大剂量的GnRHa所逆转。对照组即是通过GnRHa激动剂对垂体的降调节，抑制LH峰的发生。研究组中，有2例因E2下降和黄体酮上升而取消用药周期，但对照组无该情况出现。此外，在HCG日，对照组血清LH和黄体酮的水平低于研究组(P<0.05)，而对照组E2水平高于研究组(P<0.05)。提示微刺激方案虽然取得一定的临床效果，但无法达到对照组使用GnRHa激动剂对激素的稳定调控作用。

本研究中，研究组在HCG日的子宫内膜内膜厚度、获卵数、M2卵数小于对照组(P<0.05)，这与研究组使用尿促性腺激素的剂量明显低于对照组有关。而两组的卵子受精率、优胚率、妊娠率、胚胎种植率和累积妊娠率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。此外，研究组多胎率、OHSS发生率和宫外孕发生率均为0，且流产率相对较低。上述结果提示研究组在降低尿促性腺激素使用剂量的同时，虽然部分指标不如对照组，却取得了与后者相当的临床治疗效果，且有效地降低了由于促排卵所引起的不良反应。沈娟等[11]在卵巢功能正常的不孕患者群体中开展的微刺激与常规促排卵方案后行体外受精-胚胎移植，结果显示施行微刺激方案的研究组取得了一定的临床治疗效果，但研究组平均获卵数和临床妊娠率均低于施行常规促排卵方案的对照组，这与本研究结果相似。

综上所述，与常规标准方案相比，微刺激方促排卵案因获卵数少，手术损伤少，无麻醉风险，可降低OHSS的发生率，故降低了促排引发的近期不良反应和远期风险，并为患者提供一个更为经济的选择。且微刺激方案因不需降调，失败后可短时间内进行下周期，但其亦存在不足之处，即可能出现早发LH峰而造成早发排卵或取消周期。因此，对于卵巢功能正常的患者在施行辅助生殖助孕治疗时，应根据患者具体情况决定是否使用微刺激方案促排卵。

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Application efficacy of mild stimulation protocol during in vitro fertilization and embryo transfer in patients with normal ovarian function

LIUXue-qin,LIANGXue-fei,WANGShu-jia

(FamilyPlanningResearchCenter,GuangxiZhuangAutonomousRegionHealthandFamilyPlanningCommission,Nanning530021,China)

Objective To explore the application efficacy of mild stimulation protocol during in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET) in patients with normal ovarian function.Methods Seventy-nine infertile patients (younger than 35 years old) with normal ovarian function received IVF-ET treatment for the first time and were selected in this study.The patients were divided into study group(n=35,consisted of 35 cycles) and control group(n=44,consisted of 44 cycles) .Mild stimulation protocol and standard long protocol for stimulation were conducted in the study group and the control group respectively.The embryo transplantation,hormone levels and clinical outcomes were compared between the two groups.Results In the study group,medication cycle was cancelled in one case due to the decreasing estradiol(E2) level and increasing progesterone level,transplantation was cancelled in one case due to the poor quality of the embryo,and ovulation occurred in one case due to the onset of luteotropic hormone(LH) peak,thus embryo transplantation was conducted in 32 cycles.The number of retrieved oocytes was (8.35±3.35),and clinical pregnancy was performed in 13 cases and the clinical pregnancy rate of cycle was 40.62%(13/32) in the study group.In the control group,no LH peak,decreasing E2level and increasing progesterone level occurred in any cases,and embryo transplantation was conducted in 41 cycles.The number of retrieved oocytes was (14.2±6.9),and clinical pregnancy was performed in 21 cases and the clinical pregnancy rate of cycle was 51.21%(21/41) in the control group.Compared to the control group,LH and progesterone levels were higher,E2level was lower and endometrial thickness was thinner on the day of using human chorionic gonadotropin(HCG),the usage duration and dosage of menotropins,the numbers of retrieved oocytes and M2 oocytes,transferring embryos and cryopreserved embryos were less in the study group(allP<0.05).There were no statistical differences in the fertilization rate,excellent embryo rate,pregnancy rate,implantation rate,cumulative pregnancy rate,multiple pregnancy rate,abortion rate,ectopic pregnancy rate and incidence rate of ovarian hyperstimulation syndrome between the two groups(P>0.05).Conclusion For the patients with normal ovarian function,IVF-ET with mild stimulation protocol can obtain a certain clinical efficacy,but is less stable compared to IVF-ET with the standard long protocol. 【Key words】 In vitro fertilization and embryo transfer,Mild stimulation,Long protocol，Hyperstimulation,Clinical outcome

广西区计划生育委员会科研课题(桂人口计生研1003)

柳雪琴(1972～)，女，本科，副主任医师，研究方向：生殖医学临床。

R 711.6

A

0253-4304(2016)11-1564-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.23

2016-06-12

2016-08-29)