子宫全切除与次全切除术对卵巢储备功能的影响

罗 春

(四川省内江市第一人民医院妇产科，内江市 641000，E-mail：luochuntg@163.com)

论著·临床研究

子宫全切除与次全切除术对卵巢储备功能的影响

罗 春

(四川省内江市第一人民医院妇产科，内江市 641000，E-mail：luochuntg@163.com)

目的 对比子宫全切除与次全切除术对卵巢储备功能的影响。方法 子宫良性疾病患者280例，根据子宫切除方式分为全子宫切除组143例及次全子宫切除组137例，检测术前、术后6个月两组患者卵巢体积、卵巢基质血流阻力指数、血清抗苗勒管激素浓度及外周血辅助性T细胞17(Th17)百分比。结果 术前两组卵巢体积、卵巢基质血流阻力指数、抗苗勒管激素浓度、Th17百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，次全子宫切除组患者卵巢体积、卵巢基质血流阻力指数较术前减小或降低(P<0.05)；两组抗苗勒管激素浓度较术前减少(P<0.05)，Th17细胞百分比较术前增高(P<0.05)。术后6个月次全子宫切除组患者卵巢体积、抗苗勒管激素浓度以及卵巢基质血流阻力指数明显小于或低于全子宫切除组(P<0.05)，Th17百分比低于全子宫切除组(P<0.05)。结论 保留子宫颈的次全子宫切除术有利于减少手术对卵巢储备功能的影响，其机制可能与子宫颈具有机体免疫防御作用有关。

子宫良性疾病；全子宫切除术；次全子宫切除术；卵巢基质血流阻力指数；卵巢储备功能；卵巢体积；抗苗勒管激素；辅助性T细胞17

目前，子宫切除术普遍运用于临床，是治疗妇科良性疾病的主要手段。对于子宫肌瘤患者，由于瘤体大小不一、类型不同，采用的子宫切除术方式也存在差异，关于子宫颈保留的利弊，目前国内外学者尚无统一定论。最近有研究显示不同子宫切除术方式对卵巢的储备功能影响不同，不适当的子宫切除术甚至可导致卵巢早衰，从而导致患者出现内分泌紊乱，继而引发一系列并发症[1-2]。因此，减少子宫切除术对卵巢储备功能的影响是妇科领域研究的重点。本研究旨在对比子宫全切除与次全切除术对患者卵巢储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2009年1月至2014年1月我院收治子宫肌瘤、子宫腺肌瘤患者280例，根据子宫切除方式分为全子宫切除组143例及次全子宫切除组137例。全子宫切除组中子宫肌瘤92例，子宫腺肌瘤41例，功能性子宫出血10例；年龄42～54(43.5±2.3)岁。次全子宫切除组中子宫肌瘤88例，子宫腺肌瘤33例，功能性子宫出血16例；年龄41～55(44.1±3.1)岁。两组患者年龄、疾病类型方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书并均获得半年的随访。本研究经医院伦理学委员会审查并获得批准。

1.2 排除标准 (1)存在严重内科并发症者，如合并心、脑、肾等重大脏器疾病者；(2)存在自身免疫性疾病者；(3)存在恶性肿瘤或重度感染者；(4)拒绝签署知情同意书者。

1.3 手术方法 子宫全切术：下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘，进入腹腔后先探查，了解病变范围。钳夹两侧宫角，缝扎骨盆漏斗韧带。剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧。后显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方，牵开膀胱，夹紧主韧带及子宫骶骨韧带，提起子宫，切开阴道前穹窿，切除子宫后连续缝合,然后常规关闭腹腔。次全子宫切除术：下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘，进入腹腔后先探查，了解子宫大小、活动度及子宫颈情况等，钳夹两侧宫角，切断圆韧带，缝扎远端，暴露子宫下段，在膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织间隙，向下分离膀胱，再沿子宫两侧剪开阔韧带后叶至子宫峡部，拉开膀胱，暴露子宫峡部，在峡部做一环形切口，贯穿宫颈管黏膜层，切出子宫。宫颈残端消毒后，缝合盆腔盆腹膜，将双侧附件断端、圆韧带断端、宫颈残端包埋其中，分层缝合腹壁各层。

1.4 检测方法

1.4.1 卵巢体积及卵巢基质血流阻力指数的检测：所有患者于术前及术后6个月行卵巢体积及卵巢基质血流阻力指数的测定，所用仪器为彩色多普勒阴道超声仪(荷兰Philips公司产品，HDL 5000型阴道探头)。卵巢体积计算：取双侧卵巢3个切面数值的平均数。卵巢基质血流阻力指数可从分析频谱中直接计算得出。所有检测均由同一位超声科医生在相同时间段进行检测。

1.4.2 抗苗勒管激素浓度的检测：分别于术前及术后6个月采集两组患者空腹时肘静脉血5 ml，置于无肝素真空管，1 h内用3 000 r/min离心10 min，使用高压枪头吸取上清液，送至医院检验中心，应用全自动生化分析仪(日立7180型)检测抗苗勒管激素浓度。使用酶联免疫吸附试验法进行检测，抗苗勒管激素检测试剂盒(广州达安基因股份有限公司，生产批号：3829523)，操作过程严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.3 辅助性T细胞17(Th17)百分比检测：分别于术前及术后6个月采集两组患者前臂外周静脉血10 ml，抗凝，用人淋巴细胞分离液(生产批号：B1227012)提取外周血单核细胞(1×106/ml)400 μl，置于含10%胎牛血清的RPMI 1640培养基中，加入刺激剂佛波醇乙酯及离子霉素、莫能霉素等工作液并混匀，置于37℃、5% CO2培养箱中培养4～6 h。用磷酸盐缓冲液冲洗，4 000 r/min离心10 min，收集细胞，加人5 μl异硫氰酸荧光素(生产批号：A3928523)标记的CD4。所有试剂盒均购自上海博升生物科技有限公司，检测过程严格按试剂盒说明书进行。采用流式细胞仪检测辅助性T细胞17(T helper cell 17，Th17)百分比。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前、术后6个月卵巢体积、卵巢基质血流阻力指数比较 两组术前卵巢体积、卵巢基质血流阻力指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组患者卵巢体积较术前减少，其中次全子宫切除组的差异有统计学意义(P<0.05)；两组卵巢基质血流阻力指数较术前降低，其中次全子宫切除组差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月次全子宫切除组患者卵巢体积、卵巢基质血流阻力指数小于或低于全子宫切除组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后6个月卵巢体积、卵巢基质血流阻力指数的比较(x±s)

2.2 两组术前、术后6个月抗苗勒管激素浓度比较 两组术前抗苗勒管激素浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月两组患者抗苗勒管激素浓度较术前减少(P<0.05)，且全子宫切除组抗苗勒管激素浓度低于次全子宫切除组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后6个月抗苗勒管激素浓度、Th17百分比比较(x±s)

2.3 两组术前、术后6个月外周血Th17百分比比较 两组术前外周血Th17百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月两组患者外周血Th17百分比较术前增高(P<0.05)，且全子宫切除组外周血Th17百分比高于次全子宫切除组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

次全子宫切除术与全子宫切除术的区别在于前者保留健康子宫颈，后者则不保留。近几十年来随着外科手术技术及麻醉技术的进步，并且部分学者认为残留的子宫颈有残端癌变的可能[3]，故全子宫切除术逐渐取代了次全子宫切除术。但是随着研究的不断深入，次全子宫切除术中存留的子宫颈可增加宫颈残端癌变风险的观点逐渐受到质疑；另一方面，巴氏涂片筛查及阴道镜技术应用的结果进一步否定了次全子宫切除术中保留健康子宫颈会发生脱垂、溢液的观点[4]，因此，重新讨论子宫切除术中子宫颈存留的利弊具有重要意义。

有学者报告，约有65%全子宫切除术患者在术后1年出现与卵巢早衰密切相关的骨质疏松、头晕、潮热等症状及心血管事件[4]，因此研究人员开始逐渐重视不同子宫切除方式对卵巢储备功能的影响。既往研究结果[4]显示子宫全切除术极易阻断子宫动脉，从而影响卵巢血供。此外，子宫颈含有丰富的17ɑ羟化酶和17，20碳链裂解酶、半乳糖-1-磷酸酶，其中17ɑ羟化酶及17，20碳链裂解酶是甾体激素形成的关键物质，一旦子宫颈被切除可导致其浓度急剧下降，从而导致性激素水平下调，促性腺激素水平应激性增高，加速了卵泡的闭锁[5]。半乳糖-1-磷酸酶的减少可导致半乳糖血症的发生，对卵母产生一定程度的毒害作用，并且对卵巢组织产生损害。另外，半乳糖-1-磷酸酶的减少可引起垂体分泌卵泡刺激素水平上调，加速卵巢的衰竭[5]。卵巢体积被视为“卵巢的年龄”，是体现卵巢储备功能的关键指标。本文结果显示，术后6个月，次全子宫切除组患者卵巢体积和卵巢基质血流阻力指数较术前明显减少(P<0.05)，且均明显小于全子宫切除组(P<0.05)，提示子宫颈的保留可一定程度减少子宫切除术对卵巢储存功能的影响。

有学者报告随着年龄的增长，女性外周血抗苗勒管激素浓度持续下降，与其他评估卵巢储备功能的指标相比，抗苗勒管激素的预测准确性最高，是评估卵巢储备功能的敏感指标之一[6]。抗苗勒管激素由生长卵泡分泌，其在外周血的表达水平与窦卵泡数量呈正相关，能动态监测可募集卵泡数量及卵子质量，从而反映卵巢储备功能水平。本研究结果显示，术后6个月两组患者抗苗勒管激素浓度较术前明显降低(P<0.05)，且全子宫切除组抗苗勒管激素浓度低于次全子宫切除组(P<0.05)，说明次全子宫全切除术比子宫全切除术能更好地维持卵巢的储备能力。

Th17属于CD4+T细胞的另一个亚群，广泛参与机体的免疫应答、炎症调控等环节，其主要因子是白细胞介素-17，当白细胞介素-17与相应受体结合后可启动早期炎症因子[7-9]，并且通过激活前炎性细胞因子活性而发挥放大炎症反应的作用，从而扰乱机体的免疫抵抗系统[10-11]。本文结果显示，术后6个月两组患者外周血Th17百分比较术前明显增高(P<0.05)，而全子宫切除组外周血Th17百分比高于次全子宫切除组(P<0.05)。这提示全子宫切除组患者术后免疫防御系统发生了变化，而次全子宫切除组此种变化则相对较小。

综上所述，全子宫切除术对卵巢储备能力的影响大于次全子宫切除术，保留子宫颈的次全子宫切除术有利于减少手术对卵巢储备功能的影响，其可能与子宫颈具有机体免疫防御作用有关。

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Effects of total and subtotal hysterectomy on ovarian reserve

LUOChun

(DepatmentofGynaecologyandObstetrics,theFirstPeople′sHospitalofNeijiang,Neijiang641000,China)

Objective To compare the effects of total and subtotal hysterectomy on ovarian reserve.Methods A total of 280 patients with uterine benign disease were divided into total hysterectomy group(n=143) and subtotal hysterectomy group(n=137) according to the approach of hysterectomy.Before surgery and after 6 months of surgery,the ovarian volume,resistance index of ovarian stromal blood flow,serum anti-Mullerian hormone(AMH) concentration and percentage of peripheral blood T helper cell 17(Th17) were detected.Results Before surgery,there was no statistical difference in the ovarian volume,resistance index of ovarian stromal blood flow,AMH concentration or percentage of Th17 between the two groups(P>0.05).After 6 months of surgery,the ovarian volume and resistance index of ovarian stromal blood flow decreased in the subtotal hysterectomy group compared to the operative(P<0.05);AMH concentration decreased and percentage of Th17 increased in both groups(P<0.05).After 6 months of surgery,the ovarian volume,resistance index of ovarian stromal blood flow and AMH concentration were significantly less and percentage of Th17 was lower in the subtotal hysterectomy group compared to the total hysterectomy group(P<0.05).Conclusion Subtotal hysterectomy with cervical reservation is benefit for reducing the influence of surgery on ovarian reserve,which is probably associated with the immune defense function of cervix.

Uterine benign disease,Total hysterectomy,Subtotal hysterectomy,Resistance index of ovarian stromal blood flow,Ovarian reserve,Ovarian volume,Anti-Mullerian hormone,T helper cell 17

罗春(1982～)，女，本科，主治医师，研究方向：妇产科临床。

R 737.33

A

0253-4304(2016)11-1560-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.22

2016-05-17

2016-08-08)