高危人乳头瘤病毒感染患者病毒载量与宫颈病变程度的关系及凤香洗液治疗宫颈上皮内瘤变Ⅰ的临床效果▲

李小宁 贺丰杰 李 翡

(陕西中医药大学附属医院妇科，咸阳市 712000，E-mail：lixiaoningguest@163.com)

论著·临床研究

高危人乳头瘤病毒感染患者病毒载量与宫颈病变程度的关系及凤香洗液治疗宫颈上皮内瘤变Ⅰ的临床效果▲

李小宁 贺丰杰 李 翡

(陕西中医药大学附属医院妇科，咸阳市 712000，E-mail：lixiaoningguest@163.com)

目的 探讨高危人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染患者HPV-DNA载量与宫颈感染病变程度的关系，以及凤香洗液对宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅰ患者HPV-DNA载量和病变转归的影响。方法 选取HR-HPV阳性的患者150例，根据病理结果将其分无上皮内病变(NILM)组60例、CINⅠ组60例、CINⅡ组22例、CINⅢ组8例。NILM组和CINⅠ组分别随机分为用药组及非用药组各30例，用药组给予中药凤香洗液治疗，非用药组不给予任何治疗。比较治疗前NILM组、CINⅠ组、CINⅡ组、CINⅢ组的HR-HPV DNA载量。比较治疗前及治疗后6个月NILM、CINⅠ用药组及非用药组的HPV-DNA载量，并观察CINⅠ用药组及非用药组宫颈病变的病理改变情况。结果 CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ组HPV- DNA载量高于NILM组(P<0.05)，且CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ组HPV- DNA载量依次升高(P<0.05)。在NILM、CINⅠ者中，治疗后用药组及非用药组的HPV-DNA载量均较前降低，且用药组的HPV-DNA载量低于非用药组(P<0.05)。CINⅠ患者中，用药组用药后宫颈病理有效率为63.3%，高于未用药组的23.3%(P<0.05)。结论 HR-HPV感染CIN患者宫颈病变程度越重，其HPV-DNA载量越高；而中药凤香洗液能够有效降低CINⅠ患者的HR-HPV DNA载量，并提高其治疗有效率。

人高危乳头瘤病毒；宫颈病变；宫颈上皮内瘤变；凤香洗液；临床疗效

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宫颈癌的癌前病变，在90%的CIN和99%的宫颈癌组织中都可以检测出高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)。目前已经确定HR-HPV感染可导致宫颈癌及癌前病变，人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)的清除与阴道免疫微环境有着密切的关系。有研究显示，HPV病毒载量和宫颈病变的级别有关，随着宫颈病变程度的加重，HPV病毒载量也相应升高[1-2]。我们在前期研究[3]中发现，HR-HPV感染的CIN Ⅰ患者使用中药凤香洗液后其宫颈局部灌洗液中白细胞介素(interleukin，IL)-4、IL-10表达下降，IL-2、IL-12的表达增强，Th1/Th2细胞因子比值恢复平衡，从而改善了阴道局部免疫状态，这在理论上为HR-HPV病毒的清除和宫颈病变向正常组织转化提供了有利的条件。本研究旨在分析HR-HPV感染患者的宫颈病变程度与HPV-DNA载量的关系，并探讨宫颈局部应用凤香洗液治疗HR-HPV感染的CIN Ⅰ患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月至2015年9月在陕西中医药大学附属医院门诊就诊的患者150例，均经第二代杂交捕获法检测提示为HR-HPV阳性，同时液基细胞学检测异常者(≥无明确诊断意义的鳞状上皮细胞病变)；所有纳入患者均有性生活史，无重大脏器疾患；无药物及食物过敏史。剔除标准：免疫系统疾病、急性生殖道感染(淋球菌、支原体、衣原体感染等)、妊娠期、哺乳期妇女、近期阴道放药或治疗者。150例患者年龄20～60(38.21±6.42)岁。根据阴道镜下宫颈组织病理检查结果分为4组：无上皮内病变(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)组60例、CIN Ⅰ组60例、CIN Ⅱ组22例、CINⅢ组8例。应用随机数字表，将NILM组和CIN Ⅰ组分别分为用药组和非用药组，其中用药组30例，给予中药凤香洗液治疗，非用药组30例，不给予任何治疗。NILM组、CIN Ⅰ组、CIN Ⅱ组、CINⅢ组患者的年龄、学历等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。NILM组和CIN Ⅰ组中，各亚组患者的年龄、学历比较，差异也无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。患者均知情同意签署同意书。本课题研究已通过陕西中医药大学伦理委员会审核。

表1 NILM组、CINⅠ组、CINⅡ组、CINⅢ组一般资料比较

表2 NILM患者用药组与非用药组一般资料比较

表3 CIN Ⅰ患者用药组与非用药组一般资料比较

1.2 检测方法

1.2.1 宫颈薄层液基细胞学检查：患者排空膀胱，以截石位卧于检查床上，用阴道窥器充分暴露宫颈，擦拭宫颈表面黏液，采集刷于宫颈外口鳞柱状上皮交接部顺时针旋转5圈，刷取脱落细胞，放置于保存瓶中送检，采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断。

1.2.2 阴道镜检查：患者排尿后截石位卧于检查床上，阴道窥器暴露宫颈，阴道镜下观察。如可见完整的鳞柱状交接，则为阴道镜检查满意，通过醋酸白试验、碘试验在异常或可疑部位取材；如完整的鳞柱状交接不可见，则为阴道镜不满意，行宫颈管搔刮；如未发现异常病灶，则常规在3、6、9、12点取材。将所取标本放于40%甲醛溶液中送组织病理学检查。

1.2.3 HPV-DNA检测方法：患者排尿后截石位卧于检查床上，阴道窥器暴露宫颈，采集刷于宫颈管内顺时针5圈刷取标本，保存液中固定，采用德国凯杰公司的digene HC-2 HR-HPV检测试剂盒检测HPV16、18、31、33、52、58等常见高危型病毒载量，将相对光单位/标准阳性对照平均值(relative light unit/cut off，RLU/CO)作为 HR-HPV 载量，RLU/CO≥1.0 pg/ml为阳性。

1.3 药物制备 凤香洗液(由地龙、丁香、苦参、蛇床子、黄柏等七味药物组成)由陕西中医药大学制药厂提供。将药物粉碎成粗粉，按等量递增法将粗粉混匀，每100 g粗粉加入375 ml无水乙醇-石油醚(60℃～90℃，1 ∶1)，室温下浸渍48 h后回流提取，滤过，滤过液回收，高压灭菌备用。

1.4 用药方法 NILM组、CIN Ⅰ组和用药组患者均在行HPV-DNA检测和宫颈薄层液基细胞学检查后用药。用药组患者在月经干净第3天开始用药，放置窥器，大棉球擦拭宫颈表面黏液，用醮有凤香洗液的棉球涂擦宫颈及阴道上段，有糜烂者置浸药带线棉球，6 h后由患者牵拉取出。1次/d，10次1个疗程，连续使用3个疗程。治疗期间要求性生活使用避孕套。

1.5 观察指标 NILM组、CIN Ⅰ组于治疗结束后6个月复诊，月经干净3 d行HPV-DNA载量检测，观察HPA-DNA载量变化。CIN Ⅰ 组患者在治疗结束6个月复诊时行在阴道镜下宫颈活检，对比CINⅠ的消退情况。病理疗效判定，有效：CIN Ⅰ 消失或好转为炎症。无效：病变持续存在或进展。1.6 统计学分析 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，多组间均数比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同宫颈组织HPV-DNA载量比较 CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ组HPV-DNA载量显著高于NILM组(P<0.05)，且CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ组患者HPV-DNA载量依次逐渐升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组患者HPV-DNA载量比较(x±s，pg/ml)

注：与NILM组比较，*P<0.05；与CINⅠ组比较，▲P<0.05；与CINⅡ组比较，■P<0.05。

2.2 NILM者治疗前后宫颈组织HPV-DNA载量比较 治疗前用药组、非用药组HPV-DNA载量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组的HPV-DNA载量均较前降低，且用药组的HPV-DNA载量低于非用药组(P<0.05)。见表5。

表5 NILM患者治疗前后 HPV-DNA载量比较(x±s，pg/ml)

2.3 CINⅠ患者治疗前后宫颈组织HPV-DNA载量比较 治疗前用药组、非用药组HPV-DNA载量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组的HPV-DNA载量均较前降低，且用药组的HPV-DNA载量低于非用药组(P<0.05)。见表6。

表6 CINⅠ患者治疗前后 HPV-DNA载量比较(x±s，pg/ml)

2.4 CINⅠ组治疗效果 用药组用药后6个月的有效率为63.3%(19/30)，明显高于非用药组的23.3%(7/30)(χ2=9.774，P=0.002)。

3 讨 论

3.1 HPV-DNA病毒载量和宫颈病变程度的关系 世界卫生组织已将持续HR-HPV感染认定为CIN及宫颈癌的确定病因[3]，HPV具有嗜鳞状上皮性，病毒DNA和衣壳蛋白通过受损的上皮进入鳞状细胞并在其内复制，与宿主基因组发生整合，干扰鳞状细胞正常复制从而发生异常增生。有学者认为，位于一个解剖学位置或一个细胞内的HR-HPV DNA的拷贝数与HPV相关疾病的形成可能有直接关系[1]。大多数学者认为，HPV载量和宫颈病变程度之间具有明显的相关性，随着病毒载量的增加，发生宫颈病变的可能性增加，而在高HPV载量的患者中，患子宫颈癌的风险亦明显增加[4]。杨烨等[1]发现宫颈组织HPV 载量越高，发生CIN的危险度越高。安红梅等[2]研究发现不同宫颈病变级别患者间宫颈局部HPV 载量有差别，HPV 载量可作为诊断 CINⅡ以上病变的指标。本研究结果显示，有宫颈病变的CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ组的HPV-DNA载量明显高于未形成宫颈病变的NILM组(P<0.05)，且CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ组HR-HPV DNA载量依次升高(P<0.05)，提示HPV在宫颈局部复制越活跃，宫颈病变程度越重，HPV-DNA拷贝数和HPV继发的相关疾病之间可能存在着直接关系。因此有学者提出，HPV病毒载量有望成为预测宫颈病变严重程度的一个重要因素[5]，然而也有学者发现HPV-DNA载量与宫颈病变程度无相关性[6]。因此，HPV载量与宫颈病变严重程度之间的关系尚存争议。

3.2 凤香洗液对CINⅠ和HR-HPV感染的影响 已有研究结果显示，仅仅有HR-HPV感染尚不足以导致CIN及宫颈癌变，而HPV-DNA整合到宿主基因组中是致癌的一个关键步骤[7]。HR-HPV通过与宿主染色体的整合，可使癌基因得以长期存在，而这个过程通过持续感染HR-HPV，最终从量变走到质变。因此，减少HPV的感染及感染持续时间是阻断CIN病变进展的病因学治疗。

目前关于宫颈高级别上皮内瘤变如 CINⅡ、CINⅢ的治疗已达到共识，主要采取宫颈环形电切术手术、冷刀锥切或子宫切除等治疗，但对于有HR-HPV 感染的低度病变CINⅠ尚缺少国际及国内公认的治疗准则[8]。由于约60%的CINⅠ会自然消退，可仅对此类患者进行随访观察[9]，故本研究在NILM组和CINⅠ的患者中均设有未用药组作为对照。但也有学者认为 CINⅠ是一种不稳定的状态，50%～60%的患者在随访中其病变可以自然消退，但20%患者的病变持续存在，还有10%～20%患者的病变进展[10]。临床中合并HR-HPV 感染的CINⅠ患者其病变不易自然消退，随着感染时间的延长，时间作用的累积，HPV-DNA与宿主基因组发生整合，促使了宫颈上皮发生恶性转化；且在随访过程中患者情绪焦虑，频繁的复查又加重了患者经济负担。因此积极地给予干预不仅可以缓解患者的焦虑情绪，也可以阻断HPV的持续感染，从而从病因学上阻断CIN的进程。

研究证实，HPV的清除和机体全身免疫及宫颈阴道的局部免疫有关，多种中药有抗病毒、增强机体免疫力的作用，中医药防治HR-HPV感染可以阻断CIN的恶性转化[10]。凤香洗液是我院贺丰杰教授研发的中药制剂，由地龙、苦参、丁香、蛇床子等7味中药组成。其中君药地龙俗称蚯蚓，含有酶类、蛋白质及多肽、脂类、氨基酸、核苷酸、微量元素等化学成分，具有高效杀虫、抗菌、抗病毒作用[11]。地龙提取物作为免疫调节剂，可增加胸腺、脾的重量以及细胞数目，消除放疗引起的T细胞免疫功能的低下和辐射引起的体液免疫功能低下，具有良好的抗炎及免疫增强作用，除此之外，地龙还被证实有良好的抗肿瘤作用[11]。本研究结果显示，无论是在单纯高危HPV感染的NILM者还是已经发生宫颈病变的CINⅠ患者中，治疗后6个月用药组及非用药组的HPV-DNA载量均较前降低，且用药组的HPV-DNA载量低于非用药组(P<0.05)，提示凤香洗液治疗可以加速高危HPV病毒的清除。此外，用药后6个月CINⅠ组用药患者的治疗有效率达63.3%，高于未用药患者的23.3%(P<0.05)，提示凤香洗液加速了CINⅠ向正常组织转化，原因可能在于中药通过其免疫调节作用，改善阴道及宫颈的局部免疫，促进HPV的及时清除，终止了CIN病因的恶性循环。

综上所述，HR-HPV感染CIN患者宫颈病变程度越重，其HPV-DNA载量越高；而中药凤香洗液能够有效降低CINⅠ患者及NILM者的HR-HPV DNA载量，提高CINⅠ患者的治疗有效率。

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Relationship of viral load with severity of cervical lesion in patients with high-risk human papillomavirus infection and clinical effect of Fengxiang lotion for cervical intraepithelial neoplasia Ⅰ

LIXiao-ning,HEFeng-jie,LIFei

(DepartmentofGynaecology,theAffiliatedHospitalofShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xianyang712000,China)

Objective To explore the relationship between human papillomavirus(HPV)-DNA load and severity of cervical lesions in patients with high-risk HPV(HR-HPV) infection,and the effect of Fengxiang lotion on HPV-DNA load and outcome of lesions in patients with cervical intraepithelial neoplasia(CIN) Ⅰ.Methods A total of 150 patients with positive HR-HPV were divided into negative for intraepithelial lesion or malignancy(NILM) group(n=60),CINⅠ group(n=60),CIN Ⅱ group(n=22) and CIN Ⅲ group(n=8) according to the result of pathological examination.And the patients in NILM group and CINⅠ group were randomly divided into treatment group and non-treatment group,with 30 cases in each group.Fengxiang lotion was administered in the treatment group and no treatment was performed in the non-treatment group.The HR-HPV DNA loads before treatment were compared among NILM group,CINⅠ group,CINⅡ group and CINⅢ group.And in the patients with NILM or CINⅠ,the HPV-DNA loads were compared between the treatment group and the non-treatment group before treatment and after 6 months of treatment.The pathological changes were observed in the patients with CINⅠof the treatment group and the non-treatment group.Results The HPV-DNA loads of CINⅠgroup,CINⅡ group and CINⅢ group were higher than that of NILM group(P<0.05).The HPV-DNA load increased in the order of CINⅠ group,CINⅡ group and CINⅢ group(P<0.05).In the patients with NILM and CINⅠ,the HPV-DNA loads of the treatment group and the non-treatment group decreased after treatment(P<0.05),and the HPV-DNA load of the treatment group was lower than that of the non-treatment group(P<0.05).In the patients with CINⅠ,the effective rate of cervical pathology after treatment in the treatment group was 63.3%,and was higher than that in the non-treatment group(23.3%,P<0.05).Conclusion In the CIN patients with HR-HPV infection,the HPV-DNA load is higher with the increasing severity of cervical lesion.Fengxiang lotion can effectively reduce HR-HPV DNA load and improve the therapeutic effective rate in the patients with CINⅠ.

High-risk human papillomavirus,Cervical lesion,Cervical intraepithelial neoplasia,Fengxiang lotion,Clinical efficacy

陕西省教育厅自然科学专项(2013JK0799)

李小宁(1971～)，女，硕士，讲师、主治医师；研究方向：女性生殖道微生态相关疾病研究。

李翡(1985～)，男，硕士，讲师，主治医师，研究方向：妇科良性肿瘤的微创治疗，E-mail：13595024@qq.com。

R 711.74

A

0253-4304(2016)11-1513-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.10

2016-06-24

2016-09-07)