左 房 憩 室 10 例 临 床 诊 治 分 析

龚 斌 王志维 唐 政 江万里 陈 浩 程良昊 黄 俊

(武汉大学人民医院心血管外科，武汉市 430060，E-mail：gongbin333@qq.com)

左 房 憩 室 10 例 临 床 诊 治 分 析

龚 斌 王志维 唐 政 江万里 陈 浩 程良昊 黄 俊

(武汉大学人民医院心血管外科，武汉市 430060，E-mail：gongbin333@qq.com)

目的 探讨先天性左房憩室的病理机制、临床特征及诊治策略。方法 回顾性分析因巨大左房憩室在体外循环下行憩室切除术的10例患者的临床资料，其中儿童组4例，成人组6例。儿童组采用右腋下小切口，在全身麻醉体外循环下行憩室切除加左房折叠术；成人组选择胸部正中切口，在全麻低温体外循环下行憩室切除手术加左房折叠术。比较术前及术后左房收缩功能变化。结果 全部患者均顺利完成手术，术后左房功能明显提高，4例患儿行右腋下小切口均取得较好的效果，成人患者4例同时行瓣膜置换术，6例行房颤消融术，未增加围术期并发症，且随访期内房颤未再发。两组术后1个月左房射血分数均明显大于术前(P<0.05)。结论 左房憩室及时行手术治疗，对术后左房功能的改善有明显的效果，对于儿童患者，在全身麻醉低温体外循环下经右腋下小切口可取得较好的手术效果；对于成人合并房颤和瓣膜病的患者同时行房颤消融或瓣膜置换是十分必要的。

左房憩室；病理学；左房功能；儿童；成年人

先天性左房憩室是一种极为罕见的心脏畸形，表现为扩张的瘤样心房与原始心房有囊颈相连，血流通过囊颈进出憩室，严重影响左房收缩功能。目前国内尚无其发病率的大规模统计，国外对大规模人群行心脏造影检查发现，直径>1 cm的左房憩室患者发病率为16.7%～42.0%[1-2]。左房憩室严重者可影响左房及瓣膜功能，并可有心律失常、血栓形成、心肌梗死、囊腔破裂等严重甚至危及生命的并发症，应引起高度重视。笔者对10例左房憩室患者行憩室切除术，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年3月至2014年6月我院心血管外科收治的左房憩室患者10例，其中儿童4例，均为男性，年龄1～12(6.42±5.39)岁；成人6例，其中男4例，女2例，年龄26～40(33.33±7.02)岁。儿童组无特异性临床症状，咳嗽2例、发热3例；憩室大小为(63.2±10.7)mm×(62.0±20.3)mm；囊颈直径2～16(9±7)mm。成人组均伴有器质性心脏病体征，其中咳嗽2例，心慌6例，胸闷5例，伴有间断发作心悸2例，合并心脏杂音4例，头晕并有晕厥病史2例，肺动脉高压2例；憩室大小(116.1±64.34)mm×(78.2±36.4)mm；囊颈直径17～40(31±9)mm。

1.2 影像学表现 10例X线检查显示均有心脏扩大征象(如图1)。典型超声心动图表现为：左心房囊袋样扩张，并可见囊颈与左心房相连，血液在囊腔内形成湍流进出左心房，囊腔内壁一般光滑[3]。心脏CT造影是确诊左房憩室的“金标准”[4]，可清晰显示左房憩室内血流与左房相通及憩室大小、形态。心脏三维重建图可更清晰显示憩室外部形态(图2～3)。

图1 X线心脏扩大征象 图2 心脏CT造影检查 图3 心脏三维重建图

注：图1～3为6岁男性儿童左房憩室患者影像学资料。图1为胸部正位X线片，心胸比0.8，显示心影重度增大。图2为心脏CT造影检查，左心房左侧见巨大囊袋状突出物，大小约72.9 mm×84.0 mm，与左心房相通，开口处直径约16.0 mm，囊袋主体突向前下方，囊袋内密度不均。图3为心脏三维重建图，清晰显示左房憩室。

1.3 手术方法 儿童组均为单纯巨大左房憩室，均在全身麻醉低温体外循环下行憩室切除加左房折叠术，手术入口选择右腋下小切口，皮肤切口于右腋前线与右腋后线自第四肋进胸，折叠线2～3条。成人组在全身麻醉低温体外循环下行憩室切除手术加左房折叠术，手术入口选择胸部正中切口，折叠线2～3条。合并中度以上二尖瓣关闭不全患者同时行瓣膜置换术；合并房颤患者行左心房消融术，即除双侧肺静脉隔离外，进行完整的左心房后壁和左心房峡部(即肺静脉入口至二尖瓣后瓣环消融线)消融。

1.4 观察指标 比较术前及术后左房收缩功能变化，记录患者体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机使用时间及平均住院日。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 11.5软件进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果 两组手术均顺利完成，均无中转大切口开胸手术。儿童组手术切口长度2.5～7.0(4.76±0.95)cm；体外循环36～150(56.38±19.97)min；主动脉阻断24～38(33.49±7.50)min；呼吸机使用时间2～16(10.53±6.13)h；监护室停留时间4～42(14.93±7.65)h；术后住院7～15(9.42±1.98)d。成人组体外循环86～180(116.38±19.97)min；主动脉阻断53～122(83.49±7.50)min；气管插管5～19(13.53±7.13)h；监护室停留16～49(40.93±7.65)h；术后住院12～21(15.42±2.98)d。

2.2 术后病理检查 10例突出憩室的部分和正常心房组织厚度相同或变薄，病理确诊为憩室。

2.3 左房收缩功能比较 经心脏多普勒彩色超声测量术前、术后1个月患者左房射血分数(left atrial ejection fraction，LAEF)来评估左心房收缩功能。两组术后LAEF均明显大于术前(P<0.05)。见表1。

表1 患者术前术后LAEF比较(x±s，%)

2.4 术后并发症及随访情况 术后均无心肌梗死及脑梗死等并发症，无死亡病例。术后随访(18±6)个月，儿童组随访期内心影逐渐减小，无频发感冒、咳嗽等症状。成人合并房颤患者术后未行药物治疗，心律恢复为窦性，随访期内未再发房颤，合并二尖瓣关闭不全患者术后常规华法林抗凝治疗，无脑卒中或栓塞等并发症发生。

3 讨 论

憩室往往发生在食道、十二指肠、结肠、膀胱等部位。心脏憩室是非常少见的心脏畸形，左房憩室则更加少见。目前，左房憩室的发病机制仍不完全清楚，多数学者认为是先天和后天因素共同造成的。心耳为胚胎发育中的原始心房，随着心脏的发育，心房形成后心耳便萎缩变小，若左心耳未能缩小则形成憩室。从胎儿期开始，心房发育缺陷的患者，心房内血流压力使薄弱部分心肌逐渐扩张，会加速憩室的形成[5]。有学者对10例左房憩室患者的左房压力进行研究发现，这些患者和正常人相比，压力并没有显著增加，因此认为，左房憩室形成的主要原因是心房壁先天发育不良，血压是促进因素[1]。成人憩室发病原因比儿童更多受后天因素影响。有研究认为成人憩室是因年龄和二尖瓣疾病导致心房肌的退行性病变[6]。本研究中成人组均合并有器质性心脏病，且年龄偏大，病理检查结果也提示成人组6例心房组织变薄，肌理紊乱，提示心房肌的退行性病变对左房憩室的发生有促进作用。对于左房憩室的发病率国内尚无大规模研究，有国外学者对心脏行造影检查发现其发病率为16.7%～42.0%，统计的病例包括微小(直径>1 cm)的左房憩室，其不足以引起咳嗽、心律失常、心脏破裂等并发症[1-2]。本研究纳入的病例都是具有临床症状的较大的左房憩室。

由于本病没有特异性临床症状，临床较少见，特别是合并有囊腔内附壁血栓形成，常被误诊为心包占位、心房占位、纵隔占位以及扩张性心肌病和心房壁动脉瘤等。本研究中儿童组4例是以感冒、咳嗽、发热为主要症状，体检发现心影增大，进一步行心脏造影检查确诊。成人组因心脏杂音、心律失常就诊，经超声初步诊断，术后病理检查确诊。左房憩室典型的超声心动图表现是可见囊袋样结构，内有血流通过囊颈与左房相通。最佳确诊手段是心脏造影检查，心脏CT造影可作为确诊左房憩室的“金标准”[4]，造影剂可清晰显示心脏结构，可显示左房左侧巨大囊状突出及左房与憩室间的血液交通。通过心脏造影检查可以明确憩室的部位、大小、性质、范围以及囊颈大小，为术前评估、制定治疗策略提供可靠依据。组织学上，突出的囊腔可以是心房壁全层，与心房组织结构相同，也可以仅有肌层，或仅有纤维层，但以单纯的肌性囊腔占多数[1]。肌性囊腔不易破裂，若单纯纤维性囊腔则有很大破裂风险。本研究纳入病例行病理检查发现，所有患者憩室囊壁变薄，无囊壁增厚病例。因此，左房憩室都有囊腔破裂的风险，对于较大的单纯左房憩室和有并发症的左房憩室应积极行外科手术治疗。外科手术治疗左房憩室的主要目的有：(1)保持心房形态和功能完整；(2)治疗房颤；(3)减少栓塞并发症；(4)改善心功能；(5)治疗其他并发症。本研究中在手术前后通过彩超检测LAEF发现，术后1个月儿童组及成人组LAEF较术前明显升高(P<0.05)，说明手术治疗左房憩室导致的左房功能障碍有明显效果。

随着外科手术技术的发展，前外侧胸部小切口在胸部手术中有着更广泛的应用。本研究中4例儿童都采用经胸骨右侧腋前线与右腋后线自第四肋进胸，术后效果较好。同时行小切口具有切口小、无骨损伤、体外循环时间短、出血少、心脏不停跳、心肌损伤轻、恢复快及切口隐蔽、美观等优点，可作为首选手术路径。对于成人左房憩室因有瓣膜疾病、房颤等并发症，需同期行瓣膜置换和房颤消融，因而选择正中切口。然而Terada等[7]报告1例68岁女性患者的左房小憩室(直径0.8 cm)合并二尖瓣病变，手术只行瓣膜置换手术，未予处理憩室，8个月后复查心脏CT计算机断层摄影血管造影术发现憩室消失。因而，对于小的不影响心房功能的憩室可保守处理，积极观察，因为小憩室有自行消失的可能。

手术治疗左房憩室并发症有不可替代的优势。虽然通过药物治疗可以缓解房颤，但仍需手术治疗以免出现血栓及快室率房颤[8]。本研究儿童组均无心脏器质性病变，但成人组有器质性病变的概率为100%，同时66.6%的成人组患者患有2种器质性病变，分别为瓣膜病和房颤。心脏瓣膜病变为二尖瓣和三尖瓣受累，还合并心律失常。合并心律失常的类型有顽固的室上性心动过速、预激综合征、房室传导阻滞、心房颤动等，本研究中有6例患者均合并有心房颤动。有研究显示，17%～46%的房颤患者合并左房憩室，左房憩室患者几乎都合并房颤[2，9]。本研究中6例成人患者术中皆行左心房消融术，皆恢复窦性心律，4例合并瓣膜病的患者同时行瓣膜置换术，因为增大的左房及左房收缩功能的损害会使二尖瓣病变加重，且二尖瓣病变又可以使左房功能受损，二者相互促进，因而对于此类患者，积极的外科手术治疗是非常必要的。同时，对于巨大的左房憩室，由于其房壁已变得十分薄弱，有破裂风险，会危及生命，因而更应积极手术治疗。

总之，对于左房憩室患者无论是儿童还是成人都应积极行手术治疗。对儿童患者，行右前侧胸部小切口手术具有切口小、无骨损伤、体外循环时间短、出血少、心脏不停跳、心肌损伤轻、恢复快及切口隐蔽、美观等优点，应作为首选手术路径。单纯左房憩室患者同时行左房折叠术，折叠线2～3条既不会影响左房功能，也不会增加血栓并发症。成人患者可同时行瓣膜置换术和房颤消融术，因为瓣膜病变和憩室相互促进，影响心脏功能。

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Clinical analysis of diagnosis and treatment of left atrial diverticulum

GONGBin,WANGZhi-wei,TANGZheng,JIANGWan-li,CHENHao,CHENGLiang-hao,HUANGJun

(DepartmentofCardiovascularSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the pathological mechanism,clinical characteristics,diagnosis and treatment strategies of congenital left atrial diverticulum.Methods The clinical data of 10 patients with giant left atrial diverticulum who underwent diverticulectomy with cardiopulmonary bypass were retrospectively analyzed.Four children(children group) and six adults(adult group) were enrolled.Children group was given diverticulectomy,left atrial folding and right subaxillary minithoractomy with general anesthesia and cardiopulmonary bypass,while adult group was given diverticulectomy,left atrial folding and median sternotomy with general anesthesia and hypothermic cardiopulmonary bypass.The preoperative and postoperative changes in left atrial contraction function were compared.Results The successful surgeries were performed in all the patients,and the left atrial function of the patients improved significantly after operation.Four children cases who had undergone right subaxillary minithoractomy achieved favorable efficacy.Among adult patients,four underwent concurrent valve replacement,six underwent concurrent radiofrequency ablation,no increased perioperative complications occurred,and no recurrent atrial fibrillation cases were observed during the follow-up.The postoperative 1-month left atrial ejection fractions in both groups were significantly more than those after surgery(P<0.05).Conclusion It has significant effects on the improvement of postoperative left atrial function to perform the timely surgical treatment for left atrial diverticulum.Satisfied surgical results can be acquired in the children undergoing right subaxillary minithoractomy with general anesthesia and hypothermic cardiopulmonary bypass.It is necessary to perform concurrent radiofrequency ablation or valve replacement in adult patients complicated with atrial fibrillation and valvular heart diseases. 【Key words】 Atrial diverticulum,Patholgy,Left atrial function,Children,Adult

龚斌(1989～)，男，在读硕士研究生，研究方向：冠心病和大血管外科的手术治疗。

王志维(1962～)，男，博士，教授，研究方向：冠心病和大血管外科的手术治疗，E-mail：wangzhiwp@126.com。

R 654.2

A

0253-4304(2016)02-0230-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.24

2015-08-11

2015-12-29)