丙泊酚在肝性脑病狂躁期中的应用分析

谢家泰，刘思纯

1.福建医科大学附属三明第一医院消化内科，福建三明365000；2.中山大学附属第一医院消化科，广东广州510080

丙泊酚在肝性脑病狂躁期中的应用分析

谢家泰1，刘思纯2

1.福建医科大学附属三明第一医院消化内科，福建三明365000；2.中山大学附属第一医院消化科，广东广州510080

目的 探讨丙泊酚在肝性脑病狂躁期中的临床疗效及不良反应。方法 方便选取2010年 1月—2016年4月福建医科大学附属三明第一医院消化内科和中山大学附属第一医院消化科40例临床表现为狂躁的肝性脑病住院患者，随机分成2组，在饮食控制和内科药物治疗基础上，观察组20例给予丙泊酚，初始静脉推注丙泊酚 100 mg，继而根据患者狂躁程度的不同以 0.3～4 mg/（kg·h），持续或间歇静脉泵入；对照组20例给予地西泮5～10 mg肌注或缓慢静推。观察不同药物治疗患者的镇静效果、肝功能及血氨变化。结果 观察组20例患者应用丙泊酚治疗全部可达到满意镇静效果，住院期间未发现肝性脑病加重及肝功能恶化表现；而对照组只有5例镇静效果满意，6例患者狂躁无明显改善，9例治疗期间出现肝性脑病进一步加重及肝功能恶化，7例血氨明显升高，2例死亡。结论 丙泊酚可安全有效用于肝性脑病狂躁期患者。

丙泊酚 ；肝性脑病 ；狂躁；慢性肝病

［Abstract］Objective To observe the adverse reaction and clinical effect of propofol on hepatic encephalopathy in manic phase.Methods Convenient select in January 2010—Apirl 2016 40 patients with manic performance of hepatic encephalopathy were randomly divided into 2 groups，based on the diet and medical therapy，the observation group（20 cases）received propofol，initially given propofol 100 mg intravenous injection，then according to different degrees of manic patients to 0.3～4 mg/（kg·h），persistent or intermittent intravenous pumping；20 cases in the control group were given diazepam 5～10 mg intramuscular injection or slowly bolus，To observe the sedative effect，liver function and blood ammonia changes of patients with different drug treatment.Results 20 cases in observation group treated with propofol all can achieve satisfactory sedation，during hospitalization hepatic encephalopathy increased and exacerbation of severe liver function damage performance not found；while the control group only 5 cases achieved satisfactory sedative effect，6 cases manic no obviously improved，deterioration of hepatic encephalopathy and exacerbation of liver function occurred in 9 patients during the treatment，7 cases of blood ammonia increased significantly，2 cases of death.Conclusion Propofol is safe and effective for patients in the manic phase of hepatic encephalopathy.

［Key words］Propofol；Hepatic encephalopathy；Mania；Chronic liver disease

肝性脑病 （hepatic encephalopathy，HE），亦称肝性昏迷，是肝功能严重异常而导致的以代谢功能紊乱为基础的中枢神经系统功能失调为主要表现的综合病征，常由重症肝病引起，主要表现包括神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常、昏迷等［1］。肝性脑病患者入院时或在住院治疗过程部分表现为狂躁不安，使临床上治疗无法进行。该研究方便收集2010年1月—2016年4月期间福建医科大学附属三明第一医院和中山大学附属第一医院消化科收治的40例肝性脑病狂躁期病例资料，其中20例静脉应用丙泊酚收到良好的治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

方便选取福建医科大学附属三明第一医院消化内科和中山大学附属第一医院消化科收治的临床表现为狂躁不安的慢性肝病所致的肝性脑病患者40例，Ⅱ期15例，Ⅲ期25例，表现为异常躁动、精神异常，乃至躁狂，不能配合正常临床诊疗。其中男32例，女8例；平均年龄（56±15）岁；Ⅱ期28例，Ⅲ期12例；乙型肝炎肝硬化22例、丙型肝炎肝硬化2例、酒精性肝硬化4例，原发性胆汁性肝硬化1例，继发性胆汁性肝硬化2例，Wilson病1例，原发性肝癌3例，肝硬化合并肝癌5例。有11例患者既往肝性脑病反复发作。随机分成2组，观察组和对照组各20例。

1.2方法

针对住院患者狂躁表现，观察组给予丙泊酚（国药准字J20130013）100 mg静注，继而根据患者狂躁程度的不同用微量注射泵0.3～4 mg/（kg·h），持续或间歇静脉泵入，镇静持续时间 24 h［2-3］；对照组给予地西泮（国药准字H12020957）5～10 mg肌注或缓慢静推，根据患者躁狂程度差异应用不同剂量，单次给药剂量最大者为10 mg/次，间隔2～4 h应用1次，总量最大不超过100 mg。评估患者的意识状态，要求镇静深度达到Ramsay评分的2～3级［4］，同时给予去除诱因、限制蛋白质入量、保肝、鼻饲乳果糖通便、抗生素抑制肠道细菌繁殖、补充肠道益生菌、加用精氨酸、支链氨基酸降低血氨及甘露醇预防和控制脑水肿等处理。比较2组用药前后肝功能水平、血氨变化情况，在应用2组药物镇静过程中对血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化实施动态监测。

2　结果

2.1镇静效果

观察组静脉用丙泊酚后达到满意镇静深度，静脉推注丙泊酚100 mg后所有患者均进入睡眠状态，继而以0.3～4 mg/（kg·h），持续或间歇静脉泵入，均能使患者处于睡眠状态，经治疗后神志转清时间为（41±21）h；对照组用地西泮针肌注或静推后5～30 min有5例转安静并睡眠，神志转清时间为（60±25）h，余15例狂躁症状均无明显好转，肝性脑病加重。

2.2肝功能、血氨水平变化

观察组治疗前后肝功能、血氨无显著变化，患者肝功能损害无加重；对照组9例肝功能恶化，7例血氨明显升高。

2.3不良反应

观察组药物对患者呼吸抑制轻微，经适量增加吸氧浓度或给予面罩吸氧后呼吸抑制解除，均未出现呼吸、心跳骤停、休克等严重不良反应，未出现恶心、呕吐、抽搐，患者清醒后无头痛症状，治疗期间有2例患者有血压短暂性下降＞20 mmHg，予立即暂停静脉用丙泊酚，充分扩容后，血压很快恢复正常。对照组2例患者出现明显呼吸抑制，血氧饱和度迅速下降，经检查发现舌根后坠，给予侧卧、牵拉舌根、拍背、增加氧浓度或面罩吸氧后血氧饱和度恢复正常，未出现呼吸、心跳骤停等严重不良反应，有5例患者出现基础血压下降＞20 mmHg，经适量补液4例患者血压恢复药物应用前水平，1例血压下降明显者，加用升压药后血压恢复正常。

转归观察组20例病人病情均好转出院；对照组5例病人病情好转出院，2例死亡，其余转上级医院治疗或自行出院，其中1例病人为肝硬化合并肝癌患者，死于肝性脑病，另1例为肝硬化失代偿期合并食管下段静脉曲张破裂大出血、肝性脑病患者，最终死于失血性休克、肝性脑病、肝肾综合征。

3　讨论

肝性脑病是终末期肝病常见并发症，其神经心理改变程度不一，轻者无明显症状需行心理行为测试才能诊断，重者可躁狂发作直至昏迷，它会严重影响患者的生活质量，使患者丧失劳动能力，增加社会负担［5］。依据严重程度，肝性脑病分级标准有很多种，West-Haven分级标准是目前应用最广泛的分级方法［5-6］，临床上常按West-Haven分级标准进行分级以利于治疗。肝性脑病Ⅱ期以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，甚至有幻觉妄想、恐惧、狂躁，常被误诊为一般精神病；Ⅲ期以昏睡、精神错乱为主，大部分时间患者为嗜睡状态，唤醒时能应答问题，但常有神志不清和幻觉，也常出现躁狂症状［7］。在医务人员进行诊疗和输液时，此种以狂躁为主要表现的肝性脑病患者常不能配合，临床上常静脉或肌注镇静安眠药让患者安静后再行进一步诊疗，但应用镇静安眠药后常无法达到满意的镇静效果并可加重肝性脑病，它可使患者由昏迷前期或昏睡期转化为昏迷期而致神志完全丧失。苯二氮卓类药物可引起呼吸和循环功能抑制，导致血氧饱和度降低、血压下降，引起肾前性氮质血症和血氨升高；同时长时间狂躁可使机体耗氧量增加、代谢速度大大提高，从而加重脑充血水肿。临床上当患者狂躁不安时应慎用镇静药，应用地西泮时应减量（常规量的1/2或1/3）。该研究应用地西泮作为对照治疗肝性脑病狂躁症状，9例肝功能恶化，7例血氨明显升高，2例死亡。因此应谨慎选择镇静安眠药，并恰当使用剂量，否则可能使患者肝性脑病进一步加重，迅速由狂躁转为昏迷，甚至无法逆转，引发患者肝功能衰竭，甚至死亡。

丙泊酚是常用的短效静脉镇静药物，有良好的镇静、催眠作用，起效快（可以约在30 s内迅速起效）、作用时间短、苏醒迅速等特点，而且其镇静深浅度和剂量相关，可调节输入剂量来控制镇静深度。在ICU诊疗过程中，丙泊酚常作为镇静治疗的短程药物之一。该研究在消化内科重症病房应用丙泊酚控制慢性肝病患者肝性脑病狂躁症状，取得满意的镇静效果，静脉推注丙泊酚100 mg后所有患者均进入睡眠状态，继而根据患者狂躁程度的不同以0.3～4 mg/（kg·h），持续或间歇静脉泵入，均能使患者处于程度不一的睡眠状态。目前对于丙泊酚的镇静机理尚不十分清楚，有观点认为其主要通过对GABA受体-氯离子复合物的激活，开启氯离子通道，产生突触后抑制。使用常规剂量时，丙泊酚会增加氯离子的传导速度，大剂量应用时使 GABA受体脱敏感，从而对中枢神经系统产生抑制作用，出现镇静、催眠效果。Memis D等［8］报道丙泊酚不会影响肝血流，其机理可能与上调尿甘二磷酸葡萄糖醛酸转移酶基因有关［9］。尿甘二磷酸葡萄糖醛酸转移酶主要存在于肝脏组织，但肝外组织如肾脏、肾上腺、胆囊、胃肠道、脑、肺等都存在有生物活性的葡萄糖醛酸转移酶，当肝功能出现损害时肝外组织代谢可代偿性增高，从而患者体内丙泊酚的代谢并不会因为肝功能的减退而下降。肾脏可能是丙泊酚肝外代谢的主要器官，Takata K等［10］报道通过机体肾脏能清除总清除率的1/3左右的丙泊酚含量，故肝功能障碍患者并不需要降低丙泊酚用量来镇静，因此可以安全用于慢性肝病有明显肝功能损害的患者，在应用过程中以达到Ramsay评分的 2～3级为宜。

肝性脑病躁狂症状经丙泊酚治疗后患者神志转清时间为（41±21）h，相较于应用地西泮后进入睡眠的5例神志转清时间为 （60±25）h的患者而言，清醒时间明显缩短，提示肝性脑病患者应用丙泊酚较安全。丙泊酚治疗前后肝功能、血氨水平均无明显变化，提示丙泊酚对慢性肝病患者肝功能没有加重损害作用。临床上应用丙泊酚未发现脑水肿表现，血氧饱和度未见明显下降，从而避免了肝性脑病的加重可能。丙泊酚对循环系统有抑制作用，表现为平均动脉压下降、心肌血液灌注及氧耗量下降，心室率轻微下降，其对血压的影响与剂量相关。本组发生2例一过性低血压，通过暂停丙泊酚、适量补液后，很快恢复正常。本组患者呼吸抑制均很轻微，经减少丙泊酚用量、吸氧、牵拉舌后根后血氧饱和度均很快恢复。该研究应用丙泊酚控制肝性脑病躁狂症状后所有20例患者均好转出院，而对照组只有5例病人好转出院，好转率明显高于对照组。丙泊酚微量泵持续静脉输注可有效预防其注射过快或剂量过大引起的血压下降、呼吸抑制、神经反射亢进等不良反应，为安全起见，药物应用期间应监测生命征情况，尤其对于老年人、心肺功能差、血容量不足、合并症多的患者更要慎重。

该研究尝试把丙泊酚用于治疗各型慢性肝病引起的肝性脑病狂躁症状表现患者，有效地消除了患者的狂躁症状，取得良好的临床效果，其镇静深度令人满意，不良反应少，用药安全性高，有效地减少了患者的伤害可能，为临床进一步诊疗创造了有益条件，故临床上对于肝性脑病患者应用丙泊酚治疗狂躁症状值得推荐。

［1］葛均波，徐永健.内科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：434-438.

［2］李伟伟，韩红波.丙泊酚在肝硬化肝性脑病中的应用［J］.中国现代药物应用，2014，8（7）：166-167．

［3］Abbott.American Association of Critical-Care Nurses Saint Thomas Health System Sedation Expert Panel Members.Consensus conference on Sedation assessment［J］.Crit Care Nurse，2004，24（2）：33-41．

［4］张芳芳，张英茹，马鸿雁，等.小剂量右美托咪定用于局麻下玻璃体切割术的镇静效果观察［J］.现代生物医学进展，2014，14（6）：1117-1120，1127.

［5］American Association for the Study of Liver Diseases，European Association for the Study of the Liver.Hepatic encephalopathy in chronic liver disease；2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases.J Hepatol，2014，61（5）：642-659.

［6］Vilstrup H，Amodio P，Bajaj J，et al.Hepatic encephalopathy in chronic liver disease：2014 practice guideline by the American Association for the study of liver diseases and the European association for the study of the liver［J］.Hepatology，2014，60（2）：715-735.

［7］魏来，刘玉兰.中国肝性脑病诊治共识意见［J］.中华肝脏病杂志，2013，21（9）：641-651.

［8］Memis D，Karqi M，Sut N．Effects of propofol and dexmedetomidine on indocyanine green elimination assessed with LIMON to patients with early septic shock：Apilot study［J］. JCrit Care，2009，24（4）：603－608．

［9］Gu J，Lu K，Xia P，et al．Pharmacokinetics of propofol and extrahepatic UGT1A6 gene expression in anhepatic rats［J］. Pharmacology，2009，84（4）：219－226．

［10］Takata K，Kurita T，Morishima Y，et al.Do the kidneys contribute to propofol elimination？［J］.Br J Anaesth，2008，101（5）：648－652．

Application of Propofol in the Manic Phase of Hepatic Encephalopathy

XIE Jia-tai1，LIU Si-Chun2
1.Department of Gastroenterology，Fujian Medical University Affiliated First Hospital of Sanming，Sanming，Fujian Province，365000 China；2.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou，Guangdong Province，510080 China

R747.9

A

1674-0742（2016）09（c）－0131-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.131

2016-06-29）

谢家泰（1974-），男，福建将乐人，硕士研究生，副主任医师，主要从事消化内科疾病的临床研究。