颅骨缺损钛网修补的常见问题及处理

林建滨

厦门市第五医院神经外科，福建厦门　361101

颅骨缺损钛网修补的常见问题及处理

林建滨

厦门市第五医院神经外科，福建厦门361101

目的 探讨颅骨缺损钛网修补过程中常见的问题、防治方法及效果。方法 对2009年1月—2015年12月该院收治的146例颅骨缺损行钛网修补患者进行1个月～1年的随访，对钛网修补过程中出现常见问题的40例患者的临床资料回顾性分析。结果 该组40例出现常见问题的患者包括：外形效果差、影响美观10例，术前骨窗塌陷或膨出10例，头皮下积血、积液3例，硬膜下血肿、脑挫裂伤1例，咬合疼痛6例，切口愈合不良、头皮坏死2例，切口感染2例，癫痫3例，钛网外露3例。结论 颅骨缺损钛网修补虽然手术操作简单，但对于出现的常见问题应予足够的重视，通过正确的术前评估、改进手术方法、提高手术技巧、采取相应的预防性措施可以降低相关问题的发生，提高手术的成功率。

颅骨缺损;钛网修补;常见问题

重型颅脑损伤，大面积脑梗塞，部分脑出血、脑肿瘤患者术后常需要去除部分骨瓣造成颅骨部分缺损，颅骨缺损后会引起颅内压稳定性的改变、缺损区脑组织缺少保护易造成损伤，且影响外形美观，对患者的生理和心理造成较严重的影响。使用钛网修补颅骨缺损具有手术操作简单，外形美观、生物相容性高、排斥反应少等特点。该研究回顾性分析该院自2009年1月—2015年12月颅骨缺损行钛网修补过程中出现常见问题的40例患者的临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2009年1月—2015年12月在该院收治的颅骨缺损行钛网修补过程中出现常见问题的40例患者的临床资料，其中男患者27例，女患者13例，年龄20～65岁，平均(38.3±5.7)岁，颅脑损伤23例，脑出血14例，大面积脑梗塞患者3例。颅骨缺损大小：7 cm ×8 cm～11 cm×13cm，平均8 cm×10 cm。颅骨缺损部位：额颞顶部28例，额颞部4例，额部5例，枕部3例。修补时间：3～14个月，平均8个月。

1.2修补方法及技巧

目前所有患者均行气管插管全身麻醉，术前0.5 h予抗生素预防感染。沿原手术切口切开头皮，如出现骨窗塌陷，头皮切口位于骨窗内者可适当向外牵拉使切口位于骨窗外缘，避免切开头皮时误伤硬脑膜甚至脑组织。头皮切开后予头皮夹止血，如出现明显的头皮动脉出血才予电凝止血，避免头皮过分电凝影响术后切口愈合。头皮切开后应严格按帽状腱膜下层分离皮瓣，皮瓣过薄易出现皮瓣坏死、钛网外露，皮瓣过厚易损伤硬脑膜、甚至脑组织，如损伤硬脑膜，应严密缝合破口，避免脑脊液漏后出现头皮下积液。分离皮瓣采用刀片锐性分离的方法，电凝出血点，下翻皮瓣。颞肌与硬脑膜粘连紧密，分离应格外小心，可使用低功率电刀先分离骨窗颞骨缘外的颞肌直至颞骨，而后再沿切开的颞肌向骨窗内分离，在硬脑膜上存留2～3 mm厚的颞肌，可减少硬脑膜损伤的风险。皮瓣分离后彻底止血。暴露骨窗边缘约1 cm，剥离骨窗缘的骨膜，在硬脑膜上预留悬吊线。将已塑形钛网覆盖于颅骨缺损区，用钛钉固定于骨窗缘。将预留在硬脑膜的悬吊线穿过钛网孔结扎固定。把分离的颞肌覆盖于钛网上并用缝线固定，钛网外留置负压引流管1条，分层缝合帽状腱膜层、头皮。术后48 h拔除引流管，7～10 d拆线。

2　结果

该组40例出现常见问题的患者包括：外形效果差、影响美观10例，术前骨窗塌陷或膨出10例，头皮下积血、积液3例，硬膜下血肿、脑挫裂伤1例，咬合疼痛6例，切口愈合不良、头皮坏死2例，切口感染2例，癫痫3例，钛网外露3例。

3　讨论

颅骨缺损患者常出现头痛、头晕，记忆力下降，反应迟钝，恐惧、自卑心理，颅骨缺损修补既能缓解颅骨缺损后综合征，又能改善原发神经功能障碍，其手术适应症为：①颅骨缺损直径超过3 cm。②缺损部位有碍美观。③引起长期头晕、头痛等症状并难以缓解。④脑膜脑瘢痕形成伴癫痫者，需同时切除病灶。⑤因颅骨缺损致严重精神负担，影响工作与学习者[1]。其中，颅内有病灶、颅骨缺损部位的头皮较薄、颅内压较高、神经功能缺损严重、有严重全身性疾病者不宜进行颅骨修补术[2]。颅骨缺损的修补一般选择在第1次手术后3～6个月进行，感染切口在切口完全愈合后6个月～1年进行为宜[3-4]。在修补过程中常出现以下几种情况。

3.1外形效果差、影响美观

早期颅骨缺损钛网修补多为术中人工塑形，特别对于额、顶结节、眉弓、颞底部位的塑形不尽满意，修补后出现与对侧不对称，外形效果差，影响美观，该组中10例均为人工塑形钛网。目前均采用数字化成形3D钛网，外形上与对侧相应颅骨完全对称，颅骨缺损成形术后外形满意，已解决此问题。

3.2术前骨窗塌陷或膨出

对于标准去大骨瓣减压术后患者，部分病人出现术前骨窗塌陷或膨出，该组共10例。骨窗塌陷明显者术中皮瓣剥离较困难，且术中硬膜外死腔大，术后易形成皮下积血、积液，我们采用头低脚高位的体位训练方法并配合增加输液量使骨窗塌陷复位后再行手术，可避免此类问题发生[5]。当然对于罕见的骨窗严重塌陷患者，体位训练方法也需要一段时间，不可操之过急。对于术前骨窗膨出患者，首先应明确是否存在脑积水可能，如合并脑积水，可先行或同时行脑室腹腔分流术。对于脑积水已行脑室腹腔分流术后患者，如使用的为可调压分流管，可根据骨窗膨出或塌陷情况来降低或提高分流管压力，通过调节分流管压力，使骨窗恢复正常水平。如术前骨窗膨出，钛网复位相对困难者，可采用头高位、术前行腰大池置管引流、术中使用脱水剂等方法，基本解决该问题。术者遇到1例患者，术前骨窗正常，全麻后出现骨窗膨出较明显，原因考虑为麻醉后脑血管扩张所致，因钛网复位困难，先行腰大池置管引流，术中脱水降颅压、过度通气，骨窗膨出复位后行钛网复位固定。术后复查头颅CT未见迟发出血，腰大池置管引流1 d后拔除，患者恢复良好。

3.3头皮下积血、积液

其发生原因多为①术中创面止血不彻底，特别是对于分离后的颞肌，导致渗血积聚形成；②骨窗塌陷较明显，术中硬膜外死腔较大；③未放置引流管或引流不畅；④术中剥离时损伤硬脑膜未修补或修补不够严密，导致脑脊液外漏至皮下；⑤钛网边缘外翘，慢性刺激皮下组织或颞肌，产生积液[6]。该组2例头皮下积血为术中颞肌止血不彻底，渗血明显，且引流不畅所致，术后复查头颅CT示头皮下积血明显，予重新打开皮瓣，吸除积血，颞肌彻底止血，重置引流管后治愈。另1例为硬脑膜破口修补不严密导致脑脊液外漏形成头皮下积液，经反复皮下抽吸积液，局部加压包扎后积液消失。预防措施：术中止血彻底，颅骨缺损较大者常规硬脑膜悬吊于钛网上，缩小术后残腔，放置引流管应避免扭转、打折，保持通畅。对于因硬脑膜破损者应严密缝合，必要时在缝合后用明胶海绵、耳脑胶粘连，避免脑脊液漏的发生。而因钛网边缘外翘刺激产生积液者，多为手工钛网塑形所致，可将钛网边缘适当内翻，既可避免外翘，又与骨窗缘贴附紧密。

3.4硬膜下血肿、脑挫裂伤

该组1例为颅脑损伤术中出现急性脑膨出，未行硬脑膜修补而直接缝合头皮患者。颅骨缺损修补过程中，无硬脑膜覆盖的脑组织与帽状腱膜下层粘连，界限不清，剥离过程中损伤局部脑组织，予止血、人工硬脑膜修补局部硬膜缺损处，术后颅脑CT检查示局部脑挫裂伤、少量硬膜下血肿，并出现癫痫发作，经抗癫痫、对症处理后好转出院。因此在首次手术中，如有打开硬脑膜者，术中硬脑膜重建至关重要，既可保持硬脑膜完整性，避免局部粘连愈合，降低癫痫的发生率，又可提高后期颅骨修补的安全性。

3.5咬合疼痛、无力

早期部分人工塑形钛网采用颞肌外修补方法，钛网固定于皮瓣与颞肌间，易造成颞肌卡压，咬合时疼痛不适且咬力下降，该组共有6例。目前均采用颞肌下修补方法，将颞肌上缘与钛网间断缝合，颞肌呈扇形平铺，最大限度恢复颞肌外形及生理结构，术后可避免咬合疼痛，并有利于咬合力的恢复。

3.6切口愈合不良、头皮坏死

切口愈合不良、头皮坏死多因为：①皮瓣剥离过薄，血运差，坏死；②皮瓣边缘渗血，电凝过度所致；③颅骨缺损面积大，钛网植入后缝合头皮时张力过大，导致皮缘坏死；④颅脑外伤者术后头皮切口瘢痕愈合，分离皮瓣后致瘢痕缺血，愈合不良。该组2例头皮坏死、切口愈合不良为皮瓣边缘渗血，电凝过度所致，经换药，切除局部坏死组织，重新缝合后切口愈合良好。预防措施：皮瓣边缘渗血一般不电凝止血，避免破坏局部血运，影响切口愈合，可予下翻皮瓣或头皮夹止血，如为动脉搏动性出血，可用低功率双极电凝止血。皮瓣剥离时严格于帽状腱膜下层分离，避免皮瓣过薄。如为切口瘢痕愈合且面积较大，可在术前于瘢痕周围骨窗外侧正常头皮下置入头皮扩张器，待形成足够大的转移皮瓣后再行颅骨修补术。术中切除原头皮瘢痕，通过转移皮瓣，进行无张力缝合，修复创面[7]。

3.7切口感染

切口感染为较严重的并发症，其原因可能为：①钛网术前消毒不够严格；②手术违反无菌操作原则；③头皮血运差、头皮坏死；④患者营养状态差、抵抗力低下。该组2例为切口愈合不良，继发感染所致，经局部清除坏死组织，加强抗感染治疗、换药等处理，待长出新鲜肉芽组织后重新缝合切口治愈。预防措施：钛网消毒彻底，手术严格按照无菌操作原则，避免切口愈合不良，如患者营养状态差，可予加强营养支持，好转后再行颅骨修补。

3.8癫痫

该组3例中，1例如3.4中所述，另外2例患者为皮瓣剥离过程中过度牵拉，造成局部脑挫伤所致，经抗癫痫治疗后痊愈。因此我们在剥离皮瓣过程中应操作轻柔，避免过分牵拉，可降低癫痫的发生。另外部分病例合并有脑积水、骨窗膨出者，不可强行颅骨修补，避免产生颅高压，癫痫发生，可先行或同时进行脑积水脑室腹腔分流术。

3.9钛网外露

钛网外露常见的原因为：①分离皮瓣时过薄，局部血运差，且长期钛网与头皮摩擦造成头皮坏死，钛网外露。②钛网边缘过于锐利且外翘，长期刺激皮瓣造成头皮血运差、坏死，引起钛网外露。③因切口愈合不良、感染所致。该组中2例为切口愈合不良、感染所致，处理如上述。1例为人工塑形钛网边缘外翻所致，予磨除锐利的钛网边缘，使其圆滑，并适当内翻后痊愈。

万默各，钱佳栋[8]在关于用钛网修补颅骨缺损的少见并发症及经验总结一文中提到，67例应用钛网三维适型颅骨修补术的患者，其术后并发症9例，其中面瘫1例,张口困难1例,失血性休克1例,脑梗塞1例,头皮缝合困难1例,眉毛上扬困难1例,颞部不整1例,皮瓣中心坏死1例,面部畸形1例，得出使用钛网，可有效减少或控制常见并发症，提高手术的成功率等结论，与该文结论相一致。

综上所述，对于颅骨缺损钛网修补患者常见问题及处理措施的分析，不断总结临床经验教训，通过正确的术前评估、改进手术方法、提高手术技巧、采取相应的预防性措施可以降低相关问题的发生，取得比较满意的疗效，在临床治疗工作中值得推广使用。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技技术出版社,2005: 488-489.

[2]蔡埕.颅骨缺损修补术并发症的防治[J].现代医院,2012,8 (2):165-166.

[3]段国升，朱诚.手术学全集:神经外科卷[M].北京：人民军医出版社,2004:110.

[4]唐雄伟,吴军,贾孝军,等.外伤性颅骨缺损修补术中颞肌重建的临床分析[J].重庆医学,2012,41(34):3609-3611.

[5]温良.The Study on the Clinical Features of Postoperative Intracranial Haemorrhage and the Effect of Routine CT Scan after Craniotomy on the Early Detecting Haemorrhage[D].杭州：浙江大学,2015.

[6]郑金玉,齐亮,陈中俊,等.三维钛网颅骨修补的手术技巧与并发症探讨[J].临床神经外科杂志,2014(6)：464-466.

[7]王超.自制简易可控持续负压引流治疗复发皮下积液[C]//贵州省科学技术协会.神经外科年会论文集.贵州：贵州省人民医院，2013.

[8]万默各,钱佳栋.用钛网修补颅骨缺损的少见并发症及经验总结[J].浙江创伤外科,2015(3):480-481.

Common Problems and Treatment of Titanium Mesh Repair of Skull Defect

LIN Jian-bin
Department of Neurosurgery,the Fifth Hospital of Xiamen,Xiamen,Fujian Province,361101 China

Objective To investigate the common problems,prevention and treatment methods and results of the titanium mesh repair of the skull defect.Methods Treated in our hospital in January 2009 to December 2015,146 cases of skull defect,titanium mesh in the repair of patients were followed up for 1 month to 1 year,of titanium mesh in the repair process appears the clinical data of 40 patients with common problems were analyzed retrospectively.Results This group of 40 cases of patients with common problems include:shape effect difference,affect the appearance of 10 cases,preoperative bone window collapse or bulging in 10 cases,scalp product blood and effusion in 3 cases,subdural hematoma,cerebral contusion and laceration in 1 cases,occlusal pain in 6 cases,wound healing,scalp necrosis in 2 cases,incision infection in 2 cases,3 cases of epilepsy,exposure of titanium mesh in 3 cases.Conclusion Skull defect with titanium mesh repair,although the operation is simple,but for the common problems should be enough attention,through the correct preoperative evaluation, improvement of surgical methods,improve surgical skills,to take corresponding preventive measures can reduce the related problems and improve success rate of the operation of the high.

Skull defect;Titanium mesh repair;Common problems

R683.5

A

1674-0742（2016）10（c）－0076-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.076

林建滨（1977.10-），男，福建厦门人，本科，主治医师，研究方向：神经外科。

（2016-07-27）