微创腰麻在分娩镇痛后转剖宫产术中的应用

梁焕强 曾广贤 朱婉瑜

(广东省中山市东升医院麻醉科，中山市 528414)

微创腰麻在分娩镇痛后转剖宫产术中的应用

梁焕强 曾广贤 朱婉瑜

(广东省中山市东升医院麻醉科，中山市 528414)

目的 探讨微创腰麻在分娩镇痛后转剖宫产术中的有效性和安全性。方法 分娩镇痛后转剖宫产的70例产妇，分为对照组和观察组各35例。对照组沿用原有的硬膜外导管行硬膜外麻醉，观察组保留原有硬膜外导管，并使用笔尖式腰穿针行腰麻。观察两组产妇生命体征、麻醉起效时间、镇痛效果、新生儿Apgar评分等。结果 麻醉前，两组SBP、DBP比较，无统计学差异(P>0.05)；麻醉后5 min，观察组SBP、DBP均低于对照组(P>0.05)；麻醉后15min，两组SBP、DBP、SpO2比较，差异无统计学意义(P<0.05)。观察组麻醉起效时间短于对照组；镇痛满意度、肌松满意率高于对照组；术中牵拉反应发生率低于对照组。两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组产后1 min、5 min新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组麻醉至胎儿娩出时间明显长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与硬膜外导管行硬膜外麻醉相比，采用笔尖式腰穿针行微创腰麻起效迅速，镇痛和肌松效果满意，母婴安全性高，更适合在分娩镇痛后转剖宫产术中应用。

微创腰麻；剖宫产；硬膜外麻醉

微创腰麻是放弃硬膜外穿刺针穿刺和腰硬联合，而直接使用联合包内25G笔尖式腰穿针行腰麻的针内针技术。该项技术操作简单快捷，麻醉起效迅速，效果确切，与传统硬膜外穿刺以及腰硬联合相比，对患者的损伤更少，安全性和舒适度更高。本研究自2013年6月至2015年6月采用25G笔尖式腰穿针行微创腰麻，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院产科行椎管内分娩镇痛后中转剖宫产术的产妇70例，分成对照组和观察组，每组35例。ASAⅠ～Ⅱ级；年龄22～35岁；孕龄均足月；单胎，身高150～165 cm，体重60～75 kg。两组产妇ASA、孕龄、产妇年龄、身高、体重等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有产妇在接受分娩镇痛行阴道分娩前均经过产科医师评估，无阴道分娩禁忌证，可试行阴道分娩。产妇接受分娩镇痛行阴道分娩后出现产程延长、胎儿窘迫等因素，经过产科医师评估，符合剖宫产手术指征。

1.2 方法 两组产妇均由麻醉科医师在侧卧位下选择L2～3间隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管3.5 cm，胶布固定。从硬膜外导管内注入1 %利多卡因3 mL作为试验量，排除腰麻后，接电子镇痛泵，泵内配方为：0.1%罗派卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼共100 mL。参数设置：背景6 mL，单次注射量 5mL， 锁定时间 15 min。经过评估确定阴道分娩失败需要行剖宫产手术后，即停用电子泵。入手术室后常规监护生命体征，吸氧2 ml/min，开放静脉通道，快速输入血定安500 mL，检查硬膜外导管是否异常。

1.2.1 对照组 沿用原有硬膜外导管，分次注入2%利多卡因共12～15 mL；控制麻醉平面在S2～T6。如麻醉效果欠佳，备好吸引装置和全麻插管设备的基础上，静脉注射氯胺酮0.5 mg/kg。

1.2.2 观察组 保留原有硬膜外导管，使用25G笔尖式腰穿针于L3～4行微创腰麻，见脑脊液后给予0.75 %布比卡因2 mL+10 %葡萄糖1 mL混合液1.5 mL，调节平面至T6。如麻醉平面不足，可在原有硬膜外导管注入2%利多卡因5～10 mL。

1.2.3 术中麻醉管理 两组产妇如出现血压下降大于基础压的30%，立即加快输液，同时体位改为左倾30°，减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫，必要时可反复多次静脉注射麻黄素10～15 mg。如出现心率下降至50次/min，可静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果监测 麻醉起效时间(麻醉第一次给药至产妇T6以下出现感觉阻滞的时间)、镇痛效果(分为：良好，完全无痛；一般，镇痛效果可以；差，中等以上疼痛，需辅助静脉药物。良好和一般为镇痛满意)、肌松满意度(由手术者和麻醉医师共同评定，分为满意、基本满意、不满意)、术中牵拉反应。

1.3.2 麻醉安全性监测 麻醉前和麻醉后5 min、15 min生命体征改变(如血压、血氧饱和度等)；新生儿Apgar评分和麻醉至胎儿娩出时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0数据统计软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 生命体征比较 麻醉前，两组SBP、DBP比较，无统计学差异(P>0.05)；麻醉后5 min，观察组SBP、DBP均低于对照组(P>0.05)；麻醉后15 min，两组SBP、DBP、SpO2比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉前后生命体征比较 (x±s)

2.2 麻醉效果 观察组麻醉起效时间短于对照组；镇痛满意度、肌松满意率高于对照组；术中牵拉反应发生率低于对照组。两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较

2.3 新生儿安全性 两组产后1 min、5 min新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但对照组麻醉至胎儿娩出时间，明显长于观察组(P<0.05)。见表3。

表3 新生儿Apgar评分和麻醉至胎儿 娩出时间比较 (x±s)

3 讨 论

产妇行阴道分娩，常因胎位异常、胎儿窘迫等因素[1]中转剖宫产，病情多紧急，需尽快剖出胎儿，保证母婴安全，因此要求麻醉起效迅速，镇痛和肌松效果满意，且对母婴无不良影响。

3.1 微创腰麻的优势 国内硬膜外麻醉阻滞不全发生率为9.56%，主要原因是硬膜外腔存在组织间隔、置管不确定性等[2～4]。本研究沿用原有硬膜外导管行硬膜外麻醉，阻滞不全发生率高达34.8%，除了硬膜外解剖学因素影响外，还与分娩镇痛穿刺L2，3间隙[5]过低导致麻醉平面不足有关。分娩镇痛时，硬膜外腔已被大量低浓度局麻药所占据，2%利多卡因沿原有导管注入时被稀释，是肌松不满意的原因。腰麻直接阻滞蛛网膜下腔的脊神经，麻醉起效比硬膜外麻醉快速，麻醉深度高，麻醉效果更完善，故麻醉的镇痛和肌松效果均比硬膜外麻醉要理想。研究证实剖宫产行腰麻麻醉效果远优于硬膜外麻醉[6]。本研究使用25G笔尖式腰穿针行微创腰麻，麻醉起效时间、镇痛和肌松效果均优于硬膜外麻醉，为胎儿安全提供有力保障。

3.2 围麻醉期管理 由于腰麻起效快速，常导致机体代偿不足，容量血管扩张明显，故对循环影响比硬膜外麻醉剧烈。本研究麻醉前静滴血定安500 mL，增加心脏前负荷；使用小剂量重比重腰麻药更有效地控制麻醉平面在T6，是稳定循环的关键；右侧臀部垫高或体位左倾30°，预防仰卧位综合征[7]；必要时静注去氧肾上腺素或麻黄素等血管活性药物[8]。通过综合使用上述措施，尽管观察组循环波动比对照组稍大，但仍可有效控制产妇血压在正常范围。

3.3 麻醉并发症 硬膜外麻醉腰背疼痛发生率为44%[9]。主要是针眼部位的红肿痛和硬膜外针穿刺导致韧带、筋膜和软组织水肿损伤引起的慢性疼痛。25G笔尖式腰穿针直径仅为0.55 mm，尖端从传统的斜口式变成更加人性化的笔尖式，通过分开的方式突破硬脊膜，避免了传统穿刺针对硬脊膜、韧带、软组织的切断损伤[10]，显著降低了穿刺点疼痛和腰背疼痛的发生率。

3.4 25G腰麻操作技巧 25G笔尖式腰穿针直径细而软，在穿刺时，双手用力点不宜离尖端过远，进针时保持直进直出，动作要柔和避免粗暴，不宜反复穿刺，避免断针。

3.5 特殊患者群 对象为妊娠时已接受硬膜外分娩镇痛的患者，应注意评估硬膜外管放置的时间和效果。如时间允许，可先停电子镇痛泵30 min，使得硬膜外腔隙的低浓度罗哌卡因被吸收，待正常蛛网膜下腔恢复后行腰麻。如情况紧急，则应在备好血管活性药和全麻设备后，适当减少腰麻药用量。保留原有硬膜外导管，不仅可在必要时硬膜外注药补充腰麻平面不足，还可作术后镇痛，弥补了单纯腰麻的不足。

综上所述，使用笔尖式腰穿针行微创腰麻，麻醉起效迅速，镇痛完善，肌松满意，对母婴无不良影响，显著降低麻醉穿刺造成的各种损伤和并发症，提高了麻醉舒适度，可安全有效应用于分娩镇痛失败后转剖宫产麻醉。

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梁焕强(1980～)，男，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉与疼痛治疗。

R 614

B

1673-6575(2016)02-0249-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.34

2015-11-30

2016-01-26)