钬激光标识膀胱癌切缘在腹腔镜膀胱部分切除术中的临床研究▲

廖土明 谢克基 郑亮葵 王宇雄 黄乐清 王 鹏 何 燊 曾炜芳

(1 广东省中西医结合医院泌尿外科，佛山市 528200 ；2 广东省广州市第一人民医院泌尿外科，广州市 510180)

钬激光标识膀胱癌切缘在腹腔镜膀胱部分切除术中的临床研究▲

廖土明1谢克基2郑亮葵1王宇雄1黄乐清1王 鹏1何 燊1曾炜芳1

(1 广东省中西医结合医院泌尿外科，佛山市 528200 ；2 广东省广州市第一人民医院泌尿外科，广州市 510180)

目的 探讨术前24 h局麻下钬激光标识膀胱癌切缘在腹腔镜下膀胱部分切除术中的临床应用价值。方法 选择局限性膀胱癌(T2期)患者12例，随机分为对照组和观察组，各6例，对照组单纯行腹腔镜下膀胱部分切除术，观察组于术前24 h局麻下钬激光标识膀胱癌切缘后行腹腔镜下膀胱部分切除术。对比分析两种术式治疗前后的疗效及预后。结果 两组患者均手术成功，观察组可见钬激光汽化标识的膀胱壁出现特有的水肿带，无膀胱穿孔及继发出血等并发症，在腹腔镜下水肿带将肿瘤边缘的分界线标识清晰。两组手术时间[(60±12)min vs (45±10)min]、术中出血量 [(20±5)mL vs (10±4)mL]、病变切除范围[(4.5±1.5)cm×(3.5±1.8)cm vs (4.0±1.6)cm×(3.0±1.6)cm]、切缘阳性率[25.0%(1例) vs 0.0%(0例)]、12个月复发率[50.0%(2例) vs 25.0%(1例)]比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而在术后漏尿、感染、术后6个月局部复发、远处转移方面，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 术前24 h局麻下钬激光标识膀胱癌切缘后行腹腔镜膀胱部分切除术具有创伤小、定位准确、减少肿瘤组织残留隐患的优点，并见清晰界线的特有水肿带指引，治疗安全有效。

膀胱癌；钬激光；腹腔镜；膀胱部分切除

膀胱癌的治疗通常结合综合因素采取相应处理措施，鉴于某些方式出于完整切除病灶的局限性、切缘阳性、复发率、穿孔、感染等方面的考虑，对于因高龄、身体状况不能耐受或拒绝行全膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可选择膀胱部分切除术，其中腹腔镜下膀胱部分切除术具有创伤小、恢复快等优点。2011年1月至2014年12月笔者对12例膀胱癌患者，于术前钬激光标识膀胱癌切缘后行腹腔镜下膀胱部分切除术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 12例膀胱癌患者中男7例，女5例，年龄48～82岁，平均63.4岁。因“无痛性肉眼血尿”为主诉入院8例，体检时B超检出4例。均为单发；位于膀胱顶壁3例，左侧壁5例，右侧壁2例，前壁、后壁各1例；肿瘤直径1.0～3.5 cm；广基8例，带蒂4例，均未侵犯输尿管开口或膀胱三角区。合并糖尿病2例，高血压病3例，脑梗死2例，肺心病1例，冠心病放置心脏支架1例，膀胱结石1例，前列腺增生症3例。术前均行彩色多普勒超声、静脉肾盂造影和CT平扫+增强检查进行诊断，经膀胱镜检+活检后病理确诊为浸润性膀胱癌，其中尿路上皮癌9例[1例为6个月前曾因浅表膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)后复发并进展为浸润性癌]，腺癌3例。除外多发或位于膀胱三角区、T3期、T4期的膀胱癌。

1.2 器材 PowerSuite 100Wplus(科医人钬激光)，功率设定通常为1.0～1.4J/10～14Hz，Storz 21F尿道膀胱镜，Olympus影像系统。

1.3 纳入标准 选择位置合适、单发、无原位癌且能完整切除肿瘤周围2 cm膀胱壁的局限性膀胱癌(T2期)患者，参照美国NCCN 2011年版膀胱癌治疗指南推荐膀胱部分切除术治疗肌层浸润性膀胱泌尿上皮细胞癌(MIBC)的适应证标准：单发、位置合适、不伴发Tis的T2期肿瘤。患者均知情同意并签署知情同意书。

1.4 分组及术式 将12例患者随机分为观察组和对照组，每组6例。对照组男4例，女2例，单纯行腹腔镜下膀胱部分切除术；观察组男3例，女3例，于术前24 h局麻下钬激光标识膀胱癌切缘后行腹腔镜下膀胱部分切除术。两组性别、年龄、膀胱癌分期等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.5 观察指标 腹腔镜手术时间、术中出血量、病变切除范围；计算术后漏尿发生率、切缘阳性率；感染、术后复发率、并发症等。

1.6 手术方法

1.6.1 膀胱癌切缘标识 取膀胱截石位，常规消毒铺巾，予以器械导入润滑剂经尿道灌入后起局部尿道表面麻醉，经尿道插入F24.5号70°Wolf膀胱镜，在距离肿瘤边缘约2.0 cm的黏膜处，以隆起肿物为中心进行膀胱癌切缘标识。光纤与镜面距离5 mm以上，避免损伤镜面，并在激光纤维外套一5F输尿管导管，导管末端接肝素帽固定激光光纤，便于准确切割组织，可见创缘整齐，光纤不易滑动，切割深度易把握，术野清晰，功率设定为1.0 J/10 Hz，自6点钟方向开始顺时针围绕肿物划口标识一圈，汽化切割层面深达浅肌层，尽量避免伤及深肌层，以免术后发生尿外渗或漏尿。对于顶壁、前壁肿瘤，可于耻骨联合上方按压膀胱区或降低膀胱充盈量以获得满意的暴露；若肿瘤距输尿管开口较近，为避免手术时误伤输尿管，可在输尿管内逆行留置一Fr6双J管，并经透视摄片证实双J管在输尿管内正常位置，留置尿管。

1.6.2 腹腔镜下膀胱部分切除术 术前30 min予以生理盐水40 mL+丝裂霉素40 mg行膀胱灌注后拔出尿管。气管插管全麻下取仰卧头低脚高位。常规消毒铺巾，留置尿管排空膀胱。于脐下缘作一长约10 mm弧形切口，气腹针穿刺，注入CO2，保持气腹压12 mmHg左右。将10 mm trocar置入腹腔，放入腹腔镜，直视下于脐下2 cm左右腹直肌外缘分别作切口，分别穿刺置入5 mm、12 mm trocar。根据膀胱癌的位置，先从脐正中壁及膀胱侧面分离松解部分膀胱，在远离肿瘤的位置切开正常膀胱壁。针对对照组，于腹腔镜下在距离肿瘤边缘约2.0 cm处的膀胱壁用超声刀切除；而对于观察组，沿肿瘤切缘钬激光标识后出现的膀胱壁水肿带绕一圈用超声刀切除。见图1。注意勿伤及输尿管，用标本袋将切除的膀胱肿瘤组织取出，更换尿管，采用2-0可吸收线连续缝合膀胱壁切缘，经尿管向膀胱内注入生理盐水300 mL，观察缝合处有无明显渗漏，若无明显渗漏在盆底放置胶管引流自右侧穿刺孔引出，缝合腹壁各切口。术后2～3 d拔出盆腔引流管，1周后拔出尿管。

1.6.3 术后处理 术后1周均予以0.9%氯化钠注射液40 mL+丝裂霉素40 mg行膀胱灌注，每周1次，8周后改为每月1次，持续1年。每3个月、6个月、12个月各行膀胱镜检一次。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包处理，计量资料以 (x±s)表示，组间比较用t检验。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况及病理 两组患者腹腔镜下膀胱部分切除术均成功，观察组膀胱癌切缘钬激光标识定位准确，在标识后无膀胱穿孔及尿漏发生。术前24 h钬激光标识划口后的膀胱壁出现特有的水肿带，可将术前膀胱镜下标识肿瘤的切缘与正常膀胱壁之间的清晰界限显示出来。见图1～2。腹腔镜切除标本病理结果：浅肌层浸润性尿路上皮癌 6例，深肌层浸润性尿路上皮癌3例，深肌层浸润性腺癌3例；未发现淋巴结转移病例；病理分期T2a期7例、T2b期5例，病理分级G2 8例，G3 4例。

2.2 手术数据比较 观察组手术时间，术中出血量均少于对照组；病变切除范围小于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中平均出血量、 病变切除范围比较 (x±s)

2.3 并发症比较 两组均未发生漏尿。两组切缘阳性率，术后6个月、12个月复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后漏尿并发症、切缘阳性率及 复发率比较 [n(%)]

图1 腹腔镜下所见钬激光标识后的膀胱癌切缘

图2 标识切缘后清晰界线的特有水肿带

3 讨 论

3.1 膀胱癌手术方式的选择 膀胱癌的发病率较高，首诊时70.0%～75.0%是浅表膀胱癌，部分为肌层浸润性膀胱癌。处理膀胱癌的措施需根据病理分级、分期、年龄、肿瘤位置、大小、术者经验、盆腔淋巴结受累情况、具体病情等做出综合判断。对于保留膀胱手术与不保留膀胱手术均有不同的观点，需结合实际情况来具体问题具体对待，事实上各种术式包括TURBt、腹腔镜或开放、钬激光、根治性膀胱切除在膀胱癌的治疗中有各自的适应证及禁忌证，各有利弊。田军等[1]回顾性分析105例肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料，均接受了以膀胱部分切除术为主的综合治疗，疗效较满意，选择合适的此类患者其疗效与根治性膀胱切除术相近，具有手术风险低、患者生活质量显著提高的优点，有30.5%局部复发。腹腔镜下膀胱部分切除术能够全层切除膀胱壁，完整切除膀胱病灶，保证了充分的切缘，是一种保留膀胱的术式。也有浅表膀胱癌进展为肌层浸润性膀胱癌。本研究发现类似病例1例，TURBt后半年复发并进展为肌层浸润性膀胱癌。膀胱癌具有局部浸润、远处转移、反复复发、多中心生长的特性，任何保留膀胱的手术治疗都有一定的复发率。

3.2 采用钬激光标识后腹腔镜膀胱部分切除术的可行性 目前均采用单种手术方式来治疗膀胱癌，TURBt及钬激光治疗膀胱癌容易出现组织残留或复发，单纯腹腔镜下膀胱部分切除术则容易切除过多的正常组织，导致膀胱容量缩小或术中精确辨别肿瘤边界困难，易引起某些微小病灶的残留或切缘阳性率的发生。考虑到其优缺点，为充分挖掘和发挥钬激光及腹腔镜膀胱部分切除术在治疗膀胱癌方面的优势，针对某些高龄、不能耐受或不同意行全膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，采取术前24 h局麻下钬激光标识膀胱癌切缘后行腹腔镜下膀胱部分切除术，可取长补短，将钬激光特性及腹腔镜膀胱部分切除术的优点结合起来，疗效明显。

3.3 膀胱部分切除术的优缺点 膀胱部分切除术切除肿瘤更彻底，获得准确的肿瘤及淋巴结的病理分期。采用腹腔镜膀胱部分切除的优点有[2]：①肿瘤切除的彻底性，TURBt手术有一定的手术盲区，对特殊部位的肿瘤无能为力，主要针对表浅膀胱癌；TURBt几乎无法完全切除T3期肿瘤。膀胱部分切除术可以完整地切除病变部位全层并保证足够安全的切缘，肿瘤残留率低，同时膀胱部分切除手术操作相对简单，手术安全性高。②准确的术后分期，膀胱部分切除可同时清扫盆腔淋巴结，保证准确的分期并有助于清除潜在的转移灶。以往认为切口区域肿瘤种植是膀胱部分切除术的弊病之一。随着技术改进，目前已很少发生此类并发症，但膀胱内肿瘤复发始终是需要重视的问题。术后复发包括了肿瘤残留和真性肿瘤复发两种情况。术后复发率过高是限制膀胱部分切除术等保留膀胱手术的主要原因。肿瘤位于输尿管外侧2 cm内并不是膀胱部分切除术的禁忌证[3]。CT2以及单发的CT3期患者推荐选择保留膀胱手术。5年肿瘤特异性生存率PC组高于RC组(68% VS 55%，P=0.033)，PC组复发率60.0%，其中浅表性膀胱癌复发率46.0%，肌层浸润性复发14.0%，75.0%和90.0%局部复发发生于术后16个月、32个月内。影响预后的因素有：脉管侵袭、肿瘤数量>3个、高龄(>70岁)、复发性膀胱癌、肿瘤数量>3个者不宜行保留膀胱手术[3]。严格纳入标准，选择合适的肌层浸润性膀胱癌患者，采取以膀胱部分切除为主联合放化疗的综合治疗，可达到控制肿瘤并保全膀胱的效果，提高了患者的生活质量[4]。腹腔镜下膀胱部分切除术具有微创、失血少、恢复快、住院时间短、术后痛苦少、手术视野美观等优势，可作为一种治疗膀胱肿瘤较好的手术方法[5]。此外，还可保留部分膀胱及性功能，可作为某些不能耐受根治术患者的一种替代手术方法[6]。本研究认为，需保证肿瘤切缘的彻底性，避免微小病灶残留的隐患，又要避免切除过多的正常膀胱壁，影响膀胱的有效贮尿量。

3.4 钬激光标识的优点 钬激光是一种高能脉冲式激光，具有极佳的切割和汽化功能，并对周围组织热损伤极小，可用于精确的外科切割和止血。沿距离肿瘤基底周围约2 cm正常膀胱黏膜组织进行汽化切割时，在膀胱镜下可清晰分辨肿瘤组织和肌纤维。其特殊优点在于：①方向性好，无膀胱穿孔和闭孔神经反射发生。②具有精确的切割和良好的凝固性，术中出血少，视野清晰。③灌注液为生理盐水，避免了水中毒的发生。④通过非接触式切割、汽化，避免挤压肿瘤，预防和减少术后复发，激光照射同时阻断淋巴管，减少了淋巴扩散途径。⑤创面愈合快，术后留置尿管时间短。⑥不受肿瘤部位的限制[7]。可减少了癌细胞通过静脉播散，又能将肿瘤周围的卫星灶汽化，并阻断、封闭其淋巴管，避免癌细胞扩散，减少种植机会[8]。年老危重及身体条件差不能耐受大手术的患者可在局麻下进行，安装心脏起搏器者也可耐受[9]。本研究钬激光标识病例均在尿道表面浸润麻醉下顺利完成，事实证明是安全、有效、可行的，无需硬膜外麻醉或全麻等。

3.5 注意事项 在选择手术方式时需慎重，不可盲目推崇该术式的开展，选择病例要恰当，对肿瘤位置合适、单发、无原位癌且能完整切除肿瘤周围2 cm膀胱壁的局限性膀胱癌(T2期)患者有优势，钬激光标识膀胱壁后出现的特有水肿带，不容易被术中血迹掩盖边界和妨碍视野，定位准确，对切割有指引作用，操作更方便、快捷。但值得注意的是：①术前24 h进行钬激光标识主要是既要突出特有水肿带出现的时间，又要避免因组织发生坏死脱落而引起尿漏或尿外渗，减少肿瘤细胞污染、种植。②汽化切割标识的深度不能超过膀胱壁深肌层，以免尿外渗。③术中需在正常膀胱壁处切开，稍远离肿瘤处，以免伤及肿瘤或肿瘤脱落污染。

3.6 不足之处 尽管根治性膀胱切除术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式，但仍存在不足之处，如尿流改道手术时间长、创伤大、术后生活质量下降，令患者难以接受。近期并发症有麻痹性肠梗阻、小肠吻合口瘘、膀胱腹壁瘘。远期并发症更多；排尿失控、夜间尿失禁、输尿管反流及输尿管扩张、肾积水、电解质紊乱、尿性皮肤湿疹等[10]。80岁以上接受全膀胱切除者的术后并发症有明显增加趋势。因此，选择钬激光标识膀胱癌切缘后行腹腔镜下膀胱部分切除术，对减少肿瘤的挤压、扩散、彻底切除肿瘤方面有积极意义，为部分浸润性膀胱癌患者(特别是高龄、心肺脑功能不能耐受长期间麻醉患者)提供一种安全、有效、合适的微创手术方法，虽有少部分患者复发，但未见有感染、膀胱穿孔、肿瘤种植等并发症发生，总体疗效满意，术后仍需严密随访及严格执行膀胱灌注腔内化疗，对预防复发有不可替代的作用。

由于本研究纳入病例标本有限，今后尚需更多病例的长期追踪随访，对病例的筛选仍需慎重，严格掌握适应证及纳入标准，避免盲目实施。

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Clinical study of holmium laser identification of the resection margin of bladder cancer in laparoscopic partial bladder resection

LIAOTuming1,XIEKeji2,ZHENGLiangkui1,WANGYuxiong1,HUANGLeqing1,WANGPeng1,HEShen1,ZENGWeifang1

(1DepartmentofUrologySurgery,HospitalofintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineofGuangdongProvince,Foshan528200,China; 2DepartmentofUrologySurgery,GuangzhouNo.1People′sHospital,Guangzhou510180,China)

Objective To investigate the clinical application value of holmium laser identification of bladder cancer resection margin in laparoscopic partial resection of bladder. Method 12 cases of localized bladder cancer (T2 phase) were randomly divided into control group and observation group, 6 cases in each group.Patients of control group were treated with simple laparoscopic partial resection of the bladder;In the observation group,24 hours before surgery under local anesthesia holmium laser resection margin identification of bladder cancer and that treated with laparoscopic partial resection of bladder,to compare and analyze the curative effect and prognosis of two kinds of surgery before and after treatment. Result Two groups of patients were successfully operated;In the observation group, the bladder wall with holmium laser vaporization was found to have specific edema zone, no complications such as perforation of the bladder and secondary hemorrhage,the demarcation line of the tumor margin was clearly identified by edema zone under laparoscopy.Comparing with the time of surgery [(60±12) min vs (45±10 min)], the intraoperative bleeding volume [(20±5) ml vs (10±4) ml], the lesion resection range[ (4.5±1.5) cm × (3.5±1.8)cm vs (4.0±1.6)cm× (3.0±1.6)cm]cutting edge positive rate [25.0% (1 cases) vs 0.0% (n=0)], 12 months recurrence rate (50.0%)(2 patients) vs 25.0% (1 cases) of two groups of patients,the difference was statistically significant (P<0.05).However,Comparing with postoperative urinary leakage, infection, local recurrence of 6 months after operation, distant metastasis of two groups of patients,the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion Preoperative 24 hours under local anesthesia holmium laser marking bladder cancer cut margin underwent laparoscopic partial bladder resection with less trauma, accurate positioning, advantages of reducing the risk of tumor tissue residue, and see the clear boundary of the characteristic edema with guidelines, the treatment is safe and effective.

Bladder cancer; Holmium laser;Laparoscope；Partial resection of the bladder

广东省佛山市医学类科技攻关项目(编号：201308192)

廖土明(1974～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：前列腺疾病及泌尿系肿瘤。

R 737.14

A

1673-6575(2016)02-0157-05

10.11864/j.issn.1673.2016.02.03

2015-11-23

2016-01-19)