钬激光治疗下肢静脉曲张的临床研究

卞 虎 杨 明 郭云虎 张华国 谢光军 胡志峰

(江苏省淮安市淮阴医院普外二科，淮安市 223300)

钬激光治疗下肢静脉曲张的临床研究

卞 虎 杨 明*郭云虎 张华国 谢光军 胡志峰

(江苏省淮安市淮阴医院普外二科，淮安市 223300)

目的 探讨腔内钬激光闭合术(EVHLT)治疗大隐静脉曲张(GSVV)的疗效、安全性以及临床应用价值。方法 根据手术方式的不同，将113例GSVV患者分为钬激光组60例(96条患肢)和传统手术组53例(85条患肢)，比较两组患者手术时间、术中出血量和术后疼痛、下床活动时间、住院时间、并发症以及1年复发率等情况。结果 钬激光组手术时间、术中出血量以及术后疼痛发生率、下床活动时间、住院时间等方面低于传统手术组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组术后并发症发生率和1年复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 钬激光治疗下肢静脉曲张疗效确切可靠，具有手术时间短、出血量少等优点，具有较高的临床应用价值，可在基层医院推广应用。

钬激光；大隐静脉曲张；下肢静脉

下肢静脉曲张是血管外科常见的疾病[1]。当静脉管壁变薄、瓣膜失去活塞功能以及浅静脉压力增高时，下肢血液回流减慢，甚至出现倒流，从而造成下肢出现淤血，严重时可有皮肤脱屑、色素沉着和溃疡[2]。当前对于其治疗原则主要是移除和破坏浅表静脉，减少术后并发症的发生。与传统术式大隐静脉高位结扎以及主干和曲张静脉剥脱术(具有术中创伤大、出血多，术后疼痛明显、溃疡面难以愈合等缺点)相比，腔内钬激光闭合术(EVHLT)在治疗大隐静脉曲张(GSVV)时，主要由产生高能热量的激光使血管壁收缩和纤维化而形成血栓，使静脉管腔达到永久性闭合[3]，具有安全微创、操作简单、术后恢复快及并发症少等优点，作为一种行之有效的治疗方法正逐步应用于临床[4]。笔者比较分析了钬激光与传统手术治疗下肢静脉曲张的疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 资料来源于2013年1月至2016年1月就诊于我院普外二科行下肢静脉曲张手术的113例GSVV患者，患者术前均经临床确诊，双下肢血管彩超或下肢静脉顺行造影显示，深静脉通畅和静脉瓣膜功能良好。根据手术方式的不同，将113例患者分成钬激光组60例和传统手术组53例 ，钬激光组：男33例(55条患肢)，女27例(41条患肢)，年龄(49.8±4.6)岁；传统手术组：男28例(48条患肢)，女25例(37条患肢)，年龄(51.4±5.1)岁。两组患者在性别、年龄、CEAP临床分级[5]等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 传统手术组和钬激光组患者均采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾。

1.2.1 传统手术组 患者均采用大隐静脉高位结扎以及主干和曲张静脉剥脱的手术方式进行治疗。

1.2.2 钬激光组 患者均采用钬激光治疗，将止血带扎于内踝上，18 G的静脉留置针穿刺位于内踝上方的大隐静脉，回血后推进软管同时退出针芯，通过软管放入超滑导丝，在导丝的引导下将导管引至卵圆窝下方2.0～2.5 cm处，然后退出导丝，插入钬激光光纤后观察其光亮点的移动位置。当亮点位于卵圆窝处时应停止推行，将光纤撤回1.0～1.5 cm后设定钬激光的参数为10 Hz、15 W，在开启钬激光的同时将光纤缓慢撤回，当其位于膝内侧的时候将参数调整至10 Hz、10 W。当大隐静脉主干近端扩张明显(如直径>0.8 cm，或者扩张呈瘤样者)，或扩张的大隐静脉属支在大腿部位形成迂曲静脉团时，则需先将大隐静脉高位结扎后，将钬激光光纤顺行或逆行置入主干将其烧灼。如患肢内踝上方的皮肤出现色素沉着严重、水肿明显或局部出现溃疡创面无法穿刺置管时，则需将大隐静脉高位结扎后逆行穿刺置管，待光纤导至小腿中下段后烧灼该段曲张静脉。当小腿静脉曲张严重并且无法一次性将光纤置入相应位置处时，此时需要分段切开处理迂曲的静脉，其余下肢曲张静脉则局部穿刺后钬激光烧灼，如扩张的静脉团较明显可将其小切口剥除。术后弹力绷带沿大隐静脉行径加压包扎，低分子肝素常规使用3 d，抗生素酌情使用，2周后去掉弹力绷带改穿医用弹力袜。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量和术后疼痛、下床活动时间、住院时间以及并发症等情况。1年复查下肢静脉彩色多普勒超声，以便进一步了解下肢大隐静脉再通和深静脉血栓形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件包进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 钬激光组手术时间、术中出血量、术后疼痛发生率、下床活动时间以及住院时间均明显低于传统手术组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组并发症发生率和术后1年复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随访1年，两组均无病例出现患肢深静脉血栓形成以及大隐静脉再通等情况。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

3 讨 论

国内文献报道[5]，10.0%～15.0%的成年男性以及20.0%～25.0%的成年女性会出现大隐静脉曲张。尽管大隐静脉高位结扎以及主干和曲张静脉剥脱术被公认为治疗下肢静脉曲张的经典术式， 疗效确切可靠，但因弊端较多而越来越受到诸多微创手术的挑战，甚至有取代的趋势。作为临床上已经广泛应用于前列腺手术以及碎石手术的钬激光，因其特有的特征(波长2.1 μm，处于水的最强吸收区域，组织穿透度为0.4 mm，脉冲持续时间0.25 ms)而同样适用于大隐静脉曲张手术。

3.1 钬激光的特征 钬激光具有以下特征：①光纤比较细长而可以进行静脉腔内操作；②通过皮肤表面可见光纤头端亮点而用于定位；③钬激光的能量具有持续性以及可调节性，因而其参数设定范围能够适合不同患者不同部位曲张的大隐静脉；④钬激光具有能量集中和脉冲时间短等优点，对周围组织损伤小；⑤钬激光的能量主要被血液所吸收，可通过血液而作用于静脉血管壁。同时钬激光在治疗下，静脉曲张的主要作用机制是通过周围组织吸收激光的能量，借助汽热作用将其转化为热能，使得血管壁蛋白质变性，组织发生汽化，静脉管壁结构遭到破坏，从而引起管腔收缩闭合，以达到与剥脱术类似的效果。

3.2 疗效比较 本研究结果显示，钬激光组手术时间、术中出血量以及术后疼痛发生率、下床活动时间、住院时间等方面低于传统手术组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后并发症发生率和1年复发率，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。钬激光治疗下肢静脉曲张术后预防其复发的关键在于有效的烧灼大隐静脉主干使其闭合，故医务人员在具体的手术操作过程中，对于大隐静脉主干近端如果扩张明显，静脉管壁内径较粗，钬激光能量无法有效损伤血管壁而使其闭合时，如有必要可适当行大隐静脉高位结扎，从而能够准确定位光纤位置，以预防损伤深静脉，也可防止栓子脱落引起肺栓塞，减少大隐静脉闭锁不全所造成再通情况的发生。尽管钬激光组与传统手术组在术后并发症发生率以及1年复发率等方面无显著性差异，随访1年后，复查下肢静脉彩色多普勒超声显示，无1例出现患肢深静脉血栓形成以及大隐静脉再通现象，但在行钬激光手术时，仍需要根据患者的具体情况，选择性的行大隐静脉高位结扎，同时设置合理的钬激光参数，并掌握适宜的退行速度。

3.3 操作要点 钬激光治疗下肢静脉曲张手术过程中仍需注意以下一些方面：①钬激光穿刺点应选择曲张静脉团周围健康的皮肤，以避免穿破曲张静脉团造成出血量增多；②钬激光治疗术后早期在大隐静脉走行区域以及曲张静脉处多有条索状硬块，主要是由于钬激光烧灼所造成组织损伤、局部淤血以及无菌性炎症反应等因素有关，在热敷和休息2～3周后硬块可逐渐消退；③钬激光穿刺以及治疗部位的皮肤可出现充血、水肿、水泡，甚至有皮肤烧灼，多数患者可自愈；④患者术后应尽早下床活动、弹力绷带加压包扎以及适当应用活血化瘀、抗凝药物治疗，均可预防下肢深静脉血栓形成；⑤如患者浅静脉血栓形成较多，曲张静脉团迂曲扩张严重者，则应有传统手术的准备。

综上所述， 钬激光治疗下肢静脉曲张与传统手术相比，具有很多优点和无法比拟的优势，体现了精准、微创的治疗理念和良好的临床应用价值，但由于样本量较少，随访时间短，还有待对其远期疗效进行更大样本临床随机对照试验研究。

[1] 李兴东,罗林海,何涛.DIOMED激光手术治疗下肢静脉曲张60例[J].昆明医学院学报,2008,29(1):166-168.

[2] 陈光勇,黄 维,林洪山,等.彩色多普勒超声在大隐静脉曲张术前的应用[J].中国医学影像学杂志,2007,15(4):309-310.

[3] Chan CY,Chen TC,Hsieh YK,et al.Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins[J].World J Surg,2011,35(7):1679-1686.

[4] Disselhoff BC,der kindeven DJ,Kelder JC,et al.Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins[J].Br J Surg,2011,98(8):1107-1111.

[5] 叶志东,刘 鹏,王 非,等.下肢静脉曲张微创治疗的思考与评价[J].中国实用外科杂志,2006,26(10):755-756.

卞虎(1979～)，男，本科，主治医师，研究方向：肝胆及血管外科基础与临床研究。

R 543.6

B

1673-6575(2016)05-0788-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.50

2016-07-24

2016-09-21)

*通讯作者