腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石的临床研究

曾 锋

(广西来宾市人民医院肝胆胃肠外科，来宾市 546100)

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石的临床研究

曾 锋

(广西来宾市人民医院肝胆胃肠外科，来宾市 546100)

目的 探讨采用腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者的临床效果。方法 根据手术方式不同将68例胆结石患者分为对照组30例与观察组38例，对照组采用开腹胆总管切开取石术治疗，观察组采用腹腔镜胆总管切开取石术，比较两组术中各项指标及其术后并发症发生率。结果 观察组各项手术指标均优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率为5.26%，明显低于对照组的23.33%，两组比较，差异有统计学意义(χ2=18.410，P=0.002)。结论 腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者可取的满意疗效，且有较高的安全性，值得临床推广应用。

胆结石；腹腔镜；胆总管切开取石术

胆结石多发于成年人，随着患者年龄的增长，发病率也日益增高，具有病情复杂、并发症发生率高等特点，是肝胆外科重点研究的难题[1]。腹腔镜技术凭借创伤小、恢复快、并发症少的优势，已在胆结石临床治疗中普遍应用。 我院行腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者38例，并与开腹胆总管切开取石术30例进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于我院2013年1月至2015年1月收治的68例胆结石患者，均经B超、CT、逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等检查确诊为胆结石，无近期腹部手术者，符合腹腔镜、开腹手术指征者。术前均接受影像学检查，如B超、多层螺旋CT三维成像技术，必要时接受PTC、ERCP检查确诊。根据手术方式不同分为对照组30例与观察组38例，对照组男19例，女11例；年龄43～71岁，平均(56.0±5.5)岁；观察组男26例，女12例；年龄45～70岁，平均年龄(55.1±6.0)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予开腹胆总管切开取石治疗，行为全身麻醉，必要时可结合胆道镜探查，术后常规对患者进行T管引流。

1.2.2 观察组 给予腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉建立12～13 mmHg CO2气腹，常规四孔法剥离胆囊，夹闭胆囊动脉；根据肝内外胆管结石数量、大小来决定胆总管切开的长度，适宜0.8～1.2 mm；若出现少量出血时，可不做特殊处理；胆管内结石采用取石网篮取出，若结石为泥沙样，给予低压冲洗；取石后对胆道进行冲洗，并常规对患者进行T管引流，后缝合；防止负压球引流。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间、住院时间、肝功能指标[谷草转氨酶(AST)、血清总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)]及其并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1统计学软件处理，计量资料采用(x±s)表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中、术后手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间均短于对照组。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1 。

表1 两组患者术中及术后各项指标统计结果比较 (x±s)

2.2 肝功能指标 手术前，两组患者的各项肝功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。手术后，两组患者的肝功能指标均得到有效改善，且与手术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组的各项肝功能指标改善程度优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 两组患者肝功能指标比较 (x±s)

2.3 术后并发症 观察组中发生并发症2例，占5.26%；对照组发生并发症7例，占23.33%。两组比较，差异有统计学意义(χ2=18.410，P=0.002)。见表3。所有患者未发现死亡病例，术后恢复良好，均治愈出院。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

胆结石是临床肝胆外科中常见急症。近年来发病率不断上升，极大地威胁着患者健康。随着我国进入老龄化社会，胆结石患者数量日益增加。胆结石患者的致病原因包括不定时吃饭及不吃早饭等，使得胆囊长时间得不到有效收缩，同时合并有高血压及糖尿病等其他疾病[2]。长期以来， 传统开腹手术为胆结石患者治疗的首选方法。但由于传统的开腹胆总管切开取石术对患者有较大的创伤，增加患者痛苦，有较多并发症，多数患者难以耐受，后期恢复慢[3]。

3.1 腹腔镜胆总管切开取石术的优点 近年来，腹腔镜技术得到广泛应用。对于胆结石患者而言，采用腹腔镜胆总管切开取石术相对于开腹手术而言，创伤较小，结石清除率高、切口美观、住院时间短、并发症少， 得到了广泛应用，具有良好的发展前景[4]。目前多数医院腹腔镜手术已基本取代了开腹手术，成为治疗胆结石患者的首选方法。众学者的研究表明[5～7]：腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆结石疗效满意，患者恢复快，手术成功，无中转开腹及术后残余结石，无其他严重并发症和死亡的发生。只要选择合适的病例，腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石是安全有效的，有助于提高患者生活质量。 袁赵等[8]选取46例胆总管结石患者，将其分为研究组和对照组各23例，研究组给予括约肌切开取石术治疗， 对照组给予腹腔镜胆总管切开取石术治疗，术后研究组结石复发率(4.35%)、并发症发生率(8.70%)分别低于对照组(17.39% VS 34.78%)，结果显示，腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆结石患者具有显著疗效，可有效保障患者生活质量。本研究中，与对照组相比，观察组的手术时间、肛门排气时间以及总住院时间均明显缩短，手术出血量明显减少；观察组术后疼痛发生率和并发症发生率明显低于对照组。这与袁赵等[8]研究结果相似，再次证实了胆结石患者采用腹腔镜下胆总管切开取石术进行治疗的安全性和有效性。同时，本研究与其他学者研究增加了对肝功能指标的探讨，术后观察组各项肝功能指标改善程度优于对照组。这可能与腹腔镜手术后患者肝脏功能得到快速恢复相关，且对患者肝功能影响较小。

3.2 适应证及注意事项 采用腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆结石患者时，需要满足以下适应证：若有胆囊切除术或腹部手术者，应根据患者的实际情况，选择该术式[9]；对于粘连严重者，若腹腔镜手术无法成功完成，则可转为开腹手术治疗；若胆结石患者胆总管直径小于0.8 mm者，应慎用该术。同时，采用该手术治疗中还应做好以下几方面工作，从而防止并发症的出现。一方面，对于胆道结石残余的预防：由于加压冲洗能够使胆总管结石进入到肝内胆管中，极易造成胆道结石的残留。这可能与所选的样本相关，尤其对于肝内多发结石者，适宜采用肝组织部分切除或胆总管-空肠吻合术[10]。另一方面，术中意外出血的防治。应谨慎把握穿刺针穿刺胆总管的时间，以免误伤血管；在手术过程中采用抓钳提起胆总管前壁，胆总管的剪开则采用直剪刀，可有效防止损伤门静脉；若胆总管出现少量渗血时，可采用小纱布给予压迫，从而减小术中出血量。此外，胆道系统因其解剖复杂性和特殊性，术中极易出现医源性胆管损伤，部分患者接受手术后，因其肝脏排出的胆汁成分存在差异，容易形成新结石，加大胆道再次手术的可能性。同时在术中应重视麻醉方式的选择，最大限度保证患者术中供氧的充分性，减少患者牵拉反应；全程辅以心电监测，加强相应护理；术后引流管应合理放置，减少并发症的发生。

综上所述，胆结石患者采用腹腔镜下胆总管切开取石术治疗具有显著疗效，可缩短术中出血量、肛门排气时间及其住院时间，降低并发症发生率，具有较高的安全性，具有临床推广应用的价值。

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曾锋(1977～)，男，研究生，主治医师，研究方向：肝胆胃肠外科。

R 575.622

A

1673-6575(2016)05-0783-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.48

2016-06-24

2016-08-21)