单通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床研究

黄 亮 李朝坤 韩小兵 王 琪

(四川省眉山市中医医院泌尿外科，眉山市 620010)

单通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床研究

黄 亮 李朝坤 韩小兵 王 琪

(四川省眉山市中医医院泌尿外科，眉山市 620010)

目的 探讨单通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效。方法 将78例复杂性肾结石患者随机分为观察组和对照组，观察组38例采用单通道微创经皮肾镜取石术治疗，对照组40例采用传统开腹术治疗。观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、下床活动时间、结石一次性清除率及不良反应情况。结果 观察组与对照组比较，各项时间指标更短，结石清除率更高，并发症少，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组均未发现不良反应。结论 单通道微创经皮肾镜取石术疗效显著，与传统开腹术相比，有恢复快，并发症小的优势，值得推广应用。

复杂性肾结石；单通道微创经皮肾镜取石术；开腹术

肾结石是临床常见泌尿系统疾病，主要症状为疼痛和血尿，症状严重程度和结石大小、部位、是否活动以及有无梗阻、损伤、感染等有关[1]，好发于20～50岁男性。随着饮食结构及经济收入的变化，患病率明显升高，治疗方法有体外碎石及传统开腹术等，其中体外碎石对于结石体积较大的疗效较差，开放手术创伤较大。术后易出现粘连性肠梗阻等并发症，复杂性肾结石的治疗较为复杂[2]。笔者采用单通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2013年7月至2014年9月于我院确诊为复杂性肾结石且行微创经皮肾穿刺取石术(Minimally Invasive Percutaneous Nephrlithotomy ，MPCNL ) 治疗的78例患者为研究对象，依据随机数据表法随机分组，对照组40例，男23例，女17例，年龄20～65岁，平均(35.98±5.84)岁，病程16～26个月，平均(14.73±8.27)个月；结石基本情况：结石大小0.88～1.92 cm，平均(1.48±0.47)cm，单侧发病18例，双侧22例，左侧结石23例，右侧17例。观察组38例，男21例，女17例，年龄21～69岁，平均(36.37±5.93)岁，病程13～21个月，平均(15.06±8.37)个月；结石基本情况：大小0.81～1.73 cm，平均(1.46±0.45)cm，单侧发病18例，双侧20例，左侧结石21例，右侧17例。两组患者年龄、性别、病程、结石等一般情况均具可比性。

1.2 诊断标准 参照张旭编订的《泌尿外科腹腔镜手术学》[3]中复杂性肾结石诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合诊断标准并知情同意者；②自身无其他严重疾病者。

1.4 排除标准 ①不符合诊断标准者；②伴有肾衰、肾脏肿瘤或感染者；③无法耐受手术者；④曾行MPCNL手术失败者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 先行硬膜外麻醉，取截石位，置入输尿管镜，检查是否存在狭窄或结石。将F5输尿管导管逆行插入输尿管至肾集合系统后，退出输尿管镜，留置导尿管，固定F5导管。改俯卧位，将患者腹部以舒适软枕垫高，选合适穿刺点，依据结石所在位置，于B超引导下向肾盏不同部位进行穿刺。穿刺成功，拔出针芯，见尿液流出，经穿刺针置入斑马导丝，切开皮肤筋膜，以筋膜扩张器逐渐扩大皮肾穿刺通道F6至F16，置入F8/9.8输尿管镜观察，发现结石后，放置钬激光光纤，于灌注泵冲洗下碎石，手术2 h仍不能完全取石者，予Ⅱ期取石。碎石结束，检查有无结石残留，取净后拔除F5导管，置入双J管，并行肾造瘘管。

1.5.2 对照组 采用传统开腹术，全麻完毕，在患侧11肋间作切口，依次切开皮肤及皮下组织，自输尿管开始游离肾脏，钝性与锐性分离肾盂。根据结石大小、位置取石，结石取净后，行肾盏成形术。术后残石则根据患者具体情况，以药物排石或体外冲击波碎石。

1.6 观察指标 观察两组手术时间、住院时间、下床活动时间及术中出血量、一次性结石清除率及不良反应情况。随访半年观察结石复发情况。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术一般情况比较 观察组手术时间、住院时间及下床活动时间均更短，失血量更少，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。一次净石率比较，观察组为85.0%，对照组94.73%，观察组净石率更高，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术一般情况比较

2.2 术后并发症 两组各项并发症比较发生率相仿，但观察组并发症总发生率更低，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较 (n)

2.3 随访情况 两组术后均进行有效随访，随访半年后，观察组结石复发2例，复发率为5.26%，需再次手术；而对照组结石复发5例，复发率为12.50%，需再次手术者2例，合并肾功能轻度异常者2例，严重肾功能衰竭需切除单侧肾脏者为1例。

3 讨 论

复杂性肾结石是肾结石中较为特殊的一种类型，通常是指鹿角形结石，是临床上直径>2.5 cm的结石。以往的开放性手术创伤较大，存在复发的风险，切口疼痛严重，使一些患者难以耐受二次开腹。多项研究表明，经皮肾镜取石术是治疗尿路结石的首选方案，然而对复杂性结石而言，单通道往往难以一次性取净，因此有学者采用多通道进行取石以提高疗效[5]。但随着穿刺通道的增加，肾实质的损伤明显增高，术后出血等并发症发生率显著升高。 随着微创技术在泌尿外科手术中的不断发展， 微创手术已逐渐取代各种开腹手术，经国内诸多学者对微创经皮肾镜取石术的不断改进，该技术的应用日渐成熟，已被称为“中国式的经皮微创肾镜取石术”[6]。

3.1 微创术式的优势 本研究中观察组采用单通道微创经皮肾镜取石术治疗，结果显示，观察组手术时间、住院时间、失血量及下床活动时间均少于对照组，且具有更高的结石取净率。段晓波等[7]进行此类研究，发现应用单通道经皮肾镜取石术治疗的患者住院时间及术中出血量更少，研究结果与本研究相符，证实了该手术创伤小的特点，但未提及结石取净率及术后并发症的情况。邱城平等[8]运用腔内泌尿技术治疗复杂性肾结石58例，与传统肾切除术进行对照研究，治疗结果与本研究相似，同时观察手术前后肾功能的变化，观察组水平优于对照组，证明腔内泌尿技术的治疗优势。

3.2 手术操作要点 本研究表明，微创经皮肾镜取石术与输尿管软镜技术的联合应用能最大程度降低对于穿刺通道数量的需求，可在有效减少术后并发症的前提下成功达到提高结石清除率、减少手术并发症的目的。观察组中各项并发症的发生率无显著差异，但总发生率方面显示出较大的优势。当然，并发症的发生率还受操作者技能水平的影响。在具体操作前应对患者的结石位置充分掌握，穿刺点应与肾盂输尿管及结石尽量处于一条直线，遵循宁浅勿深的原则，可有效避免严重并发症的发生[9]。同时，术后随访结果表明，观察组结石复发率与对照组比较，差异具有统计学意义，同时观察组在保肾率方面凸显了优势。由此可见，微创经皮肾镜取石术将对人体及器官的损伤降到最低，即便是存在结石或脓肾的复发，也可考虑重复进行手术，提高了术后患者的生存质量。

综上所述，单通道经皮肾镜取石术对于复杂性肾结石具有疗效显著、创伤小、并发症少的特点，可作为本病治疗的首选。由于受时间、精力的限制，本研究尚存不足之处，如在探讨单通道微创经皮肾镜取石术的随访并发症时，观察时间较短，同时本研究样本量偏小，后续研究可增大研究样本，延长随访时间。

[1] 朱春明,蒋国平.急诊微创经皮肾镜取石术治疗难治性鹿角形肾结石[J].浙江创伤外科,2013,18(1):69-70.

[2] 王逢义,陈家存.B超引导下经皮肾镜碎石清石术治疗肾铸型结石疗效分析[J].中国现代医药杂志,2011,13(1):52-54.

[3] 张 旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008:13-14.

[4] 蒋毓柏.泌尿系结石微创治疗进展[J].中国当代医药,2013,20(6):18-20.

[5] 李 逊,徐桂彬,何永忠,等.单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察(附79例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(6):452-454.

[6] 张 超.多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石疗效分析[J].中国实用医药,2012,7(27):76-77.

[7] 段晓波,李令勋,代庆德,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床研究[J].四川医学,2013,34(1):98-99.

[8] 邱城平,张 伟,杨小明,等.泌尿外科腔镜技术治疗结石性脓肾[J].中国医学工程,2013,21(10):52-53.

[9] 王宇雄,李 逊,谢小平,等.经皮肾镜取石术不同直径工作通道对肾血管损伤的研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(6):13-16.

黄亮(1981～)，男，本科，主治医师，研究方向：泌尿系结石疾病。

R 692.4

B

1673-6575(2016)05-0749-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.33

2016-06-17

2016-08-16)