膝关节后侧入路治疗累及胫骨后侧平台骨折的观察研究

曾景平

(江西省景德镇市第一人民医院急诊科，景德镇市 333000)

膝关节后侧入路治疗累及胫骨后侧平台骨折的观察研究

曾景平

(江西省景德镇市第一人民医院急诊科，景德镇市 333000)

目的 探讨膝关节后侧入路治疗累及胫骨后侧平台骨折的疗效。方法 选择接受后内侧或后外侧入路切开复位固定治疗的累及胫骨后侧平台骨折患者17例，观察并记录其治疗效果。结果 28 d时开始形成骨痂，56 d时开始有骨性愈合，84 d时完成基本的塑形改建。HSS评分80～90分14例，80～90分3例，膝关节功能恢复良好；X线片显示关节面无明显塌陷，骨折复位良好。结论 在胫骨后侧平台骨折的治疗中，膝关节后侧入路由于具有良好的操作空间和术野，骨折的复位内固定能达到预期效果，值得推广应用。

膝关节；后侧入路治疗；胫骨后侧平台骨折

在全身骨折中，胫骨平台骨折约占1%。作为关节内骨折的一种，胫骨后侧平台骨折由于骨折位置偏后，盲目采用传统的手术入路，不仅会出现并发症发生率高的问题，还无法保障复位固定的稳定性。胫骨平台骨折是临床高能量的损伤，治疗不佳会引发创伤性关节炎、关节功能障碍等并发症，严重影响患者的生活质量及膝关节功能恢复情况。相关研究指出[1]，膝关节后内侧或后外侧入路治疗能提升复位内固定的稳定性，为验证上述观点，本文对17例胫骨后侧平台骨折患者进行观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以17例胫骨后侧平台骨折患者为观察对象，时间从2012年12月至2014年12月，其中男12例，女5例；年龄24～53岁，平均(39.2±1.4)岁；行X线片、CT三维重建确诊，均为新鲜骨折。无合并伤、血管损伤。

1.2 手术方法 膝关节后内或后外侧入路均采用Carlson方法，其入路均是“S”形，取切口时注意保护浅筋膜内的大隐静脉和隐神经，切口走向沿半膜肌腱，充分显露位于胫骨内侧后关节囊附着处的半膜肌腱。为了充分显露胫骨平台的后内侧关节囊和后内髁，把部分半膜肌附着处切开，然后对内侧骨折及内侧半月板进行仔细探查，探明后再取切口，该切口切深筋膜，再沿股二头肌肌腱方向，切开深筋膜，探明股二头肌腱内侧的腓总神经后进行分离，并一起向外侧牵拉，并随着腓肠肌外侧头把骨膜下比目鱼肌的腓骨起点牵至内侧，直至充分显露胫骨平台的关节囊及后外侧，探查后外侧骨折和外侧半月板的具体情况。骨块复位采用膝关节过伸位或伸直的方式；固定采用支撑钢板螺钉固定，方向是由后向前。有时也需自体骼骨来填充缺损，术后对后侧关节囊及半月板的附着边缘进行修复。本组1例合并后交叉韧带附着点撕脱骨折的患者，骨折复位后膝关节后交叉韧带的加固采用了2号不吸收缝线。为了解膝关节稳定性，术后行常规抽屉试验。

1.3 术后处理 为了减少伤口肿胀和积血，患者术后均抬高患肢，并用弹力绷带包扎1～2周。术后2 h拔除引流，并根据医师的指导进行膝关节功能锻炼。行腓肌内侧头切断的患者，加用长腿支具保护2周。在术后即刻及12个月时拍摄膝关节正侧位X线片，根据医师的指导及骨折愈合情况进行不同级别的膝关节负重锻炼，膝关节出现不适的情况下可增加X线片检查次数。记录术后的并发症及完全负重行走的时间。在X线片上测量胫骨内外侧平台的后倾角及内翻角，并参照HSS评分标准评定膝关节功能[2]。根据Lysholm膝关节评分及关节活动度(ROM)检查，Lysholm总分为100分，评价的项目包括肿胀、不稳定、绞锁等，并检测患者膝关节活动范围。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件处理统计数据，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果 术后即刻与术后12个月时胫骨内外侧平台的后倾角及内翻角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。如表1。

表1 术后即刻与12个月时胫骨内外侧平台的后倾角及内翻角比较

2.2 治疗效果 28 d时开始形成骨痂，56 d时开始有骨性愈合，84 d时完成基本的塑形改建；HSS评分80～90分14例，80～90分3例，膝关节功能恢复良好；X线片显示：关节面无明显塌陷，骨折复位良好。

2.3 Lysholm评分及ROM改善情况 17例患者治疗3、6个月的Lysholm评分及ROM改善情况均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。行X线检查，术后4～6个月，17例骨折患者均已痊愈。见表2。

表2 治疗前及治疗3、6个月Lysholm评分及ROM评价 (x±s)

注：相比于治疗前，*P<0.05，具有统计学意义。

3 讨 论

平台后方受到股骨髁撞击，或屈曲位或半屈位膝关节受到内外翻或垂直应力，则会导致胫骨平台后侧劈裂骨折。累及胫骨后侧平台骨折发生后，胫骨踝骨损伤极为明显，常常伴有关节囊等软组织损伤、关节面塌陷、韧带损伤、半月板损伤等症状。胫骨平台骨折的临床治疗比较棘手，必须根据骨折状况选定切口，从而更好的露出关节腔及骨折断端，降低手术创伤的发生率。

对胫骨平台骨折的内固定方式较多，传统的治疗方式有解剖钢板、骨栓加普通钢板等，因胫骨平台是松质骨，出现骨折时并伴有关节面塌陷或缺损情况，若单单采用钢板螺丝钉固定效果不佳，无法实现解剖复位。传统钢板与螺钉借助两个力实现稳定，其中一个为钢板与骨皮质两者间的加压力，是沿着螺钉轴方向形成，对骨折恢复良好会产生强大的拉力；骨折较差的骨质疏松症患者，剪切力极弱，螺钉容易出现拧脱，固定效果不佳。另一种力是钢板与骨摩擦力，应拧紧螺丝，使得钢板与骨密切接触，在一定程度上压迫骨与钢板之间的骨膜，有效改善患者骨折情况。复杂性胫骨平台骨折患者治疗前必须行有关的影像学检查，明确骨折的类型，根据患者骨折情况选定相应的切口，从而更好的暴露骨折部位，降低手术创伤及并发症发生率。

胫骨平台主要由松质骨组合而成，承重能力有限，骨折复位操作需牢固，防止再次发生塌陷。受伤时姿势、外力作用方向均会影响骨折表现，如后外侧劈裂、后内侧劈裂及关节面压缩。如果致伤暴力很大，还可见腘血管、交叉韧带损伤及膝关节向前半脱位。由于骨折线位于冠状面上的，该类骨折的准确诊断需要CT三维重建扫描和侧位X线片，单纯的正位X线片很难确诊[3]。对于平台后侧劈裂骨折，通常情况下CT三维重建扫描可见腓骨头前缘平面之后的大部分骨折线，侧位X线片上可见明显的后下或后侧移位。临床上常见的胫骨平台骨折经外侧、内侧等传统入路治疗均可达到预期效果，但对于后侧平台骨折，其骨折线偏后，传统入路不尽如人意，不仅并发症高发，且复位固定不稳定，这是因为后侧平台骨折很难通过骨折窗复位来实现解剖复位，也无法直视复位，这也是传统术式复位固定不稳定的重要原因[4]。前侧入路的骨折固定主要是通过自前向后置入的拉力螺钉实现，如果拉力螺钉提供的骨折片间的压力不能得以很好的维持，那么骨折的稳定性就没有得到保障，因此胫骨后侧平台骨折的治疗以后侧入路更为合适。平台后侧会在膝关节屈曲时受到较大的剪切应力，为了提高固定的稳定性，平台后方的固定应使用钢板，不仅是因为钢板的力学稳定性高，还因为其具备了较好的支撑作用。

胫骨后侧平台骨折不同于一般的胫骨平台骨折，较为复杂，尤其是胫骨平台后髁骨折，传统的前外侧或前内侧入路手术很难达到预期效果。这是因为传统入路无法充分暴露胫骨平台后髁和后关节间隙，继而导致复位效果不理想和固定不稳定等问题，严重情况下甚至无法达到功能复位的基本要求。后侧入路避免了传统入路可能带来的问题，为术者带来良好的操作空间，使其植骨内固定、骨折复位等操作更加从容，非常适用于胫骨平台后髁骨折的治疗。后侧进入后关节间隙后，骨折塌陷能在直视下清晰地显现，这很好地避免了因前方骨骼遮挡对后侧髁骨折的无法在X线片上被清晰辨认的情况，确保其在复位时不被遗留，对关节面复位具有积极的作用，也减少了膝关节功能的丢失[5]。对于传统入路损伤前外侧及前内侧的重要解剖结构的情况，采用后侧入路也能很好地避免，与传统入路相比，后侧入路对腓总神经、内侧副韧带的剥离范围更小，这就很好地降低了解剖结构损伤的风险，直接效果是皮瓣血运障碍发生率显著降低。

为了避免损伤隐神经，应在后内侧入路时考虑从腓肠肌内侧头和半腱肌腱间隙进入，充分利用两者移动性大的优势。为了避免损伤腓总神经，应在后外侧入路时注重保护其重要的分支即腓肠神经。为了保留股二头肌止点，只能部分切除影响骨折断段的显露和复位的腓骨小头。为了减少对胫前动静脉的损伤，应尽可能减少对小腿三头肌的牵拉，及时处理合并的血管神经、韧带、半月板损伤[6]。在本次研究中，28 d时开始形成骨痂，56 d时开始有骨性愈合，84 d时完成基本的塑形改建。X线片显示：关节面无明显塌陷，骨折复位良好。HSS评分80～90分14例，80～90分3例，膝关节功能恢复良好。总的来说，在胫骨后侧平台骨折的治疗中，膝关节后侧入路治疗由于具有良好的操作空间和术野，骨折的复位内固定能达到预期的治疗效果，值得推广应用。

[1] 陈红卫,赵钢生,潘 骏,等.后外侧入路治疗胫骨平台骨折疗效分析[J].中华创伤杂志,2012,28(8):722-725.

[2] 徐 强,王小兵,刘显东,等.运用外后侧入路治疗胫骨平台骨折[J].四川医学,2012,33(5):757-758.

[3] 徐洪军.用胫骨平台骨折后侧入路手术治疗胫骨平台后柱骨折的疗效探析[J].当代医药论丛,2015,13(16):291-292.

[4] Hamilton K,Tarlton J,Parsons K,et al.Effect of Osteotomy Position and Tibial Plateau Rotation on the Tensile Force Required for Failure of the Canine Quadriceps Mechanism[J].Vet Surg,2015,44(6):763-771.

[5] 陈 杰,胡孙君,陈 舰,等.经前、后侧联合入路治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(6):656-658.

[6] 徐 五.膝关节后侧入路在治疗累及胫骨后侧平台骨折中的临床应用[D].苏州:苏州大学,2014.

曾景平(1974～)，男，本科，主治医师，研究方向：创伤骨科。

R 683.423

B

1673-6575(2016)05-0737-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.27

2016-06-28

2016-08-25)