手写病案对当前教学工作的意义

张廷　贺西京　李锋涛

手写病案对当前教学工作的意义

张廷贺西京李锋涛

手写病案在医学信息化时代对临床教学工作具有重要意义。要通过多种途径落实手写病案在教学工作中的作用。包括利用书写病案对学生进行病案书写规范的实物教育、利用手写病案资源进行临床思维训练的教育、利用手写病案资源对疾病诊疗历史进行了解并促进创新思维以及继续重视通过手写病案的方式定时考查实习学生的病案书写能力。同时避免矫枉过正，在革除电子病案的弊端同时又引入书写病案累赘、繁琐、过度占用医生工作时间和精力的缺陷。

手写病案；实习学生；临床教学

随着医院信息化建设的发展深入，手写病案在绝大多数教学医院已经成为历史，整合于医院信息系统（Hospital Information System，HIS）内的电子病案书写是当前医学生进入临床实习后接触的病案唯一形式。

电子病案代替手写病案是社会、经济和医疗事业发展的必然趋势。电子病案的优势显而易见：电子病案的书写便捷，特别是电子病案文档编辑方面的巨大功能（如删除、复制、粘贴等），使得病案书写的效率得到了很大的提高；电子病案作为医院信息化建设的有机组成部分，为病案资源的保存、整理和有效利用提供了便利[1］。

1　手写病案对教学工作的积极作用

以下我们就在电子病案实施的大背景下如何发挥手写病案对教学工作的积极作用进行论述。

1.1手写病案的实物标本教育作用

利用医院既往丰富的手写病案资源，对学生进行病案书写规范的实物教育。自医院创建以来的前辈们，甚至目前还活跃在临床一线的资深医生们，他们职业生涯的大半甚至全部接触的都是手写病案。在手写病案广泛应用的年代，病案的整洁清晰可辨是病案书写的基本要求，为了一两个字的误写而需整页病案重写的情况不在少数。看似繁琐的重复背后，包含着前辈医生对医疗工作的认真负责态度和一丝不苟的工作作风[2］。当前由于电子病案操作便捷，容易滋生对病案记录工作轻慢忽视的情绪。有的医生或者实习人员认为书写病案是一种低级的重复劳动，需要耗费大量精力和时间，往往把书写病案当作一种负担，依赖现成模板，不顾具体病情的差异，进行大量简单的复制粘贴。这样的“模板化”的病案，不能做到真实有重点地反映患者病情特点，只能是缺乏责任感、缺乏分析思考的“流水账”，甚至会是张冠李戴、误植错谬的“问题”病案。更有甚者，有些学生没有根据病情需要和病案书写规定及时书写病案，利用电子病案的“漏洞”，事后凭记忆补写病案，很有可能造成遗漏或错误。其真实性和可信度必将受到怀疑，病历质量的真实、准确也曾经有调查发现，电子病历缺陷率明显高于手写病历，项目记录缺项或不全、项目记录内容方面电子病历缺陷率要明显高于手写病历[3］。手写病案时代的工作态度和作风，对力求严谨认真的医疗行业来说，仍然不为过时。通过让实习学生有意识地接触医院过去的手写病案，特别是负有声望、一向为人所敬重的专家教授年轻时书写的病案实例，通过榜样的力量，启发鼓舞年轻的医学生们树立重视基础、重视病案书写的信念和习惯。

1.2手写病案的临床思维训练作用

利用手写病案资源进行临床思维训练的教育。病案书写中必不可少的要素有诊断依据、鉴别诊断依据、手术适应证、术后可能的并发症等。在书写病案的同时，实际上是对临床思维的梳理和推敲。书写病案的同时，也是对病史采集、临床查体等一系列临床工作的总结，是重视贴近临床、贴近患者的思维习惯的集中体现[4］。书写病案的过程是医生对疾病进行思考判断的过程，能够反映出医生个人的临床思维。尤其是首次病程记录中的拟诊讨论部分、诊断和鉴别诊断的分析，更需要个人的思考。实习医师的逻辑思维能力、文字表达能力及诊治水平，在病案书写过程中可以得到不断训练、改进和提高。同时也可以克服电子病案带来的负面作用。在电子病案时代，如果不能摈弃自身的惰怠习惯，电子病案这一技术革新产生的先进工具反而会成为束缚思维、疏离医患互动的“绊脚石”，很容易出现“模板化”的病案消除了每个不同个体的病情差异、病情变化，钝化了医学生对患者病情的关注、思考和分析。其后果是病案书写真正蜕变成敷衍了事的“流水账”、无谓无用的工作学习负担，医学生的宝贵学习生长时间被荒废。每一个体的病情都是都是存在差异的，如果医学生的临床思维被所谓“模板”禁锢住，就不能对患者病情做出正确而及时的判断，很可能导致误诊误治[5］。例如，如果对腰背痛伴下肢放射痛不进行详细的问诊和查体，很可能套用相应模板得出“腰椎间盘突出症”的诊断，而对一些细小的问题敏锐捕捉，认真思考，完全可能推翻原有诊断，揭示出“椎管内肿瘤”的真正病因；又如，在腰椎肿瘤的术前检查中对常规检查中的血清球蛋白升高及肾功轻度损害未能重视，也未予相应处理，可能漏诊了“多发性骨髓瘤”的诊断，同时导致对术中风险估计不足，术中可能的大量失血会将骨髓瘤引起的肾功损伤进一步加重。

手写病案中蕴藏的成功案例可以看到前辈医学家令人叹为观止的精密思维推演，也曾酝酿出令人振奋的重大发现，如著名的心脏内科专家我院前辈王世臣先生，正是在细致的临床观察中发现大剂量维生素C治疗克山病心源性休克，收到极为满意的效果。

1.3手写病案的医学史教育作用

利用手写病案，就是要学习前辈的以患者、病情为中心，从患者中学习的理念。利用手写病案资源对疾病诊疗历史进行了解。医学的发展正是在前辈的工作基础上，不断修正不断改进，“螺旋”式上升发展的，甚至可能出现一些反复和挫折[6］。通过对手写病案的检索和调阅，对同一疾病既往诊断治疗过程与当前诊疗现状进行比较，可以帮助学生更好地理解当前医学科学技术进步的缘起，能纵向地比较理解新旧诊疗手段的优劣利弊，了解医学学科发展的规律、特点，更有助于学生批判思维、创新思维的建立，有助于学生回顾过去、立足现在、着眼于未来。例如通过调阅既往腰椎间盘突出的老病案，了解髓核摘除术的手术过程，与当前主流手术方式进行比较，对腰椎间盘突出的系列手术方式做出清晰的比较和判断；通过调阅既往的手写病案，了解以往应用Harrington内固定系统治疗脊柱侧凸取得的成绩和遇到的问题，以便更好地理解脊柱侧凸的治疗现状。

1.4定期进行手写病案的书写考查

继续重视通过手写病案的方式定时考查实习学生的病案书写能力。通过上述三点已经从各个方面论述了手写病案对教学工作的重要性。因此除了通过观摩、口头教育外，着重抓好手写病案定期考查的这一传统环节，用实实在在的实践环节，使实习学生更真切地体会到手写病案这一方式的教育作用。临床带教医生通常需要身负多种身份，承担临床、教学、科研多方面的工作，容易出现对手写病案的考核工作松懈、忽视的现象，而带教医生的态度在一定程度上决定了实习学生对手写病案工作的态度。带教医生对病案书写不闻不问，仪式性地签字了事，会给实习医生留下“病案书写并不重要”的印象，有些带教医生指导实习医生书写病案，实习医生会认为这是带教医生给他们增加的额外负担，以一种“完成任务”的心态去书写病历。因此带教医生需亲自指导实习医生书写病案，对实习医生书写的手写病案认真批阅，并根据规范医疗文书书写和训练临床思维的教学目标，对书写较好的病案予以充分的肯定与鼓励，对书写欠佳的病案要指出问题，并提出正改进的方法，进行细致的批改，以督促实习医生在思想上重视手写病案工作，并帮助实习医生改进手写病案工作，真正让手写病案起到规范和促进临床工作的作用[7］。

2　手写病案教学中需要避免的弊端

毋庸讳言，手写病案存在累赘、繁琐、过度占用医生工作时间和精力的缺点。某些医院近乎吹毛求疵的病案书写要求，并不能相应地带来医疗质量的提高，最后是使手写病案流于形式。例如，患者的主诉比较少，病史简单，病情不重，病情平稳无变化，为了凑足病案手写要求规定的字数，硬是加入一些可有可无、无关痛痒的词句[8］。又如，在病案中把客观的检验与检查结果复述一遍，随后又教科书式地条分缕析一番，而分析的过程又不见得多么高明，实际上并不能起到训练思维的效果，甚至连作为法律文书的证据作用也很薄弱。因为一旦患者因为没有受到及时和适当的处理而出现并发症或不良后果，其责任判断依据完全可以依据客观的检查检验结果和医嘱执行记录，而不是主观的、存在修改可能的病案书写。已经有学者针对国内病案书写的现状，提出简化病案书写的建议[9］。

因此，要让病案书写在教学工作中发挥恰当的作用，而不是成为徒具形式的学生负担，需要从实际情况出发，着眼中临床诊疗和教学的客观需求，避免矫枉过正，在革除电子病案的弊端同时又引入书写病案的缺陷。

综上所述，重视手写病案在医学信息化的新时代背景下发挥临床教学工作中的积极作用，使手写病案和电子病案协同起来成为临床教学中的有机组成部分。

[1]郎涛，毛敏，王晓敏. 电子病历在临床教学中的影响[J］. 医学综述，2011，17（3）:406-407.

[2]马云波，刘怀戈. 病历书写的临床教学[J］. 中国病案，2011，12（9）: 60-61.

[3]程艳敏，刘岩，刘亚民. 住院医师病历书写规范程度调查[J］. 中华医院管理杂志，2011，27（1）:12-15.

[4]隗燕莉. 病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用[J］. 中国病案，2012，13（2）:17-18.

[5]张宇燕. 实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策[J］. 中国病案，2011，12（3）:22-23.

[6]高晓宇，白亚丽，李春凤，等. 医学生住院病历书写中存在的问题与改进[J］. 齐齐哈尔医学院学报，2012，33（22）:3136-3137.

[7]周庆. 电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J］. 中华医学教育探索杂志，2014，13（12）:1214-1218.

[8]卢晓茜，谈玉平. 从当前医疗现状浅析建立电子病案的必要性[J］.右江医学，2014，42（2）:254-255.

[9]齐豪文. 2012～2013年某医院病案管理的调查和分析[J］. 中国继续医学教育，2015，7（15）:9-10.

The Significance of Handw ritten Patient Record for Cu rrent Teaching Work

ZHANG Ting HE Xijing LI Fengtao Department of Orthopaedic Surgery，The Second Af liated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an Shanxi 710004， China

Handw ritten patient record for clinical teaching work is significant in the medical information age. In clinical teaching work handw ritten patient record should be used in a variety of ways. Including utilizing handw ritten patient record to teach writing criterion of patient record， utilizing handw ritten patient record to train interns clinical thinking ability， utilizing handw ritten patient record to learn history of disease diagnosis and treatment and exam ining patient record w riting skills of interns. Meanwhile， the defect of handw ritten patient record should be avoided.

Handw ritten patient record， Medical students， Clinical teaching.

R 197.32

A

1674-9308（2016）28-0023-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.013

西安交通大学第二附属医院骨科，陕西 西安 710004

但同时我们也应该清醒地认识到在新旧事物交替之际，在开拓新事物优势的同时，如何守住传统中值得保留的部分，是医院工作包括教学工作中应该得到重视的。