丁卡因用于糖尿病足溃疡伴疼痛患者换药止痛的临床观察

陈敏华 朱 音 叶 菁

丁卡因用于糖尿病足溃疡伴疼痛患者换药止痛的临床观察

陈敏华 朱 音 叶 菁

糖尿病足溃疡；丁卡因；换药；疼痛

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFU）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常见并发症，占DM各种并发症的5.3%～10.5%[1]，是糖尿病致残和致死的重要原因[2]。对伴随有疼痛的DFU患者，其疼痛症状不仅不利于伤口的愈合，也严重影响患者的生存质量[3]。但由于DFU疼痛发生率相对较低，疼痛的处理常常被忽视[4]。研究[5]证明，0.5%的丁卡因溶液应用于烧伤创面换药具有良好的止痛效果。我院糖尿病治疗中心2013年开始将0.5%的丁卡因溶液外用于DFU换药止痛，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年2月—2015年3月入住我院内分泌科的74例DFU伴疼痛患者，共109处溃疡，其中外伤致急性感染13例，神经性溃疡伴痛觉过敏9例，慢性混合性溃疡52例。按住院先后顺序分为观察组38例溃疡57处，对照组36例溃疡52处。两组年龄、性别、糖尿病病程、Wagner分级[6]、溃疡面积、疼痛评分及血糖值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 入选标准 （1）DFU诊断和Wagner分级参照《糖尿病足国际临床指南》[6]；（2）换药时数字法疼痛评分[7]（NRS）＞4分；（3）具有良好的理解和表达能力，指导下能正确使用疼痛评分标尺；（4）Wagner分级为2～3级；（5）排除下肢外周动脉完全闭塞者及Wagner分级为1级、4级和5级者（1级患者无须进行多次清创，4级、5级与下肢外周动脉完全闭塞者往往需要外科手术治疗）；（6）无丁卡因过敏史；（7）无精神疾病和并发严重心肺疾病；（8）取得患者及家属的知情同意。

表1 两组一般资料比较

2方 法

2.1 一般治疗 住院期间两组均采用胰岛素治疗，血糖控制在8～12mmol/L；根据创面细菌培养结果选用敏感抗生素；根据踝肱指数（ABI）、下肢血管B超及肌电图结果给予改善微循环和/或营养神经等综合治疗。

2.2 溃疡面处理 根据TIME原则[8]进行创口床准备。有明显急性感染的溃疡面用5%聚维酮碘消毒创面和外缘皮肤后用生理盐水冲洗，一般溃疡面直接使用生理盐水冲洗，严格无菌操作下每次尽可能彻底的清除坏死组织及分泌物。针对创面不同阶段[8]，选择新型敷料进行湿性换药，每2～5天换药1次。溃疡进入修复期局部加用重组人表皮生长因子凝胶，直至溃疡愈合。对照组在换药前30min予盐酸曲马多片（商品名奇曼丁，100mg/片）100mg口服，溃疡面局部予生理盐水纱条外敷创面3min后进行清创换药；观察组溃疡面局部予0.5%的丁卡因纱条外敷创面3min后进行清创换药（根据溃疡面大小抽取丁卡因溶液2～8mL浸泡纱条），每次丁卡因总量不超过40mg。

2.3 观察指标

2.3.1 疼痛程度 采用疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS），疼痛程度用0～10表示，0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字上标记号。0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。患者入院后由责任护士宣教NRS量表的使用方法及注意事项，疼痛小组成员对患者进行NRS量表使用考核且成绩合格。每次换药后请患者在NRS量表标出本次换药疼痛的数值。

2.3.2 溃疡痊愈情况 痊愈的标准为感染完全控制，溃疡局部坏死性组织清除后由新生的肉芽组织填充，新生皮肤完全覆盖创面。统计两组第一次溃疡清创换药后的15、30及45天溃疡愈合的例数及溃疡完全愈合的平均时间。

2.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以频数表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3结果

与对照组比较，观察组溃疡清创换药时疼痛程度轻，溃疡痊愈时间短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2～3。

表2 两组清创换药时疼痛程度比较[例（%）]

表3 两组溃疡愈合情况比较[例（%）]

4讨论

DFU治疗的首要目标是促进溃疡面的完全愈合，临床上治疗DFU的3项基本措施包括清创、抗感染治疗及血管重塑[1]。其中清创是DFU治疗的首要且最要的措施[1，8]。但清创换药时疼痛强度高，严重疼痛除给患者带来身体痛苦外，还可引发一系列对机体有害的反应[8]，使得患者在换药过程中配合差，每次清创不彻底，导致换药频次增加，创口床准备时间延长，甚至拒绝换药治疗而致使感染加重。临床上常用口服盐酸曲马多片止痛，但盐酸口服曲马多片起效慢，对清创止痛效果一般，且副作用较多，会产生成瘾。本研究发现，0.5%的丁卡因纱条湿敷溃疡面局部，止痛效果明显优于口服盐酸曲马多片。丁卡因为长效酯类局部麻醉药，可改变外周神经细胞膜对钠离子的通透性，导致神经兴奋与传导功能丧失，无法传递信息[9]，是临床常用表面麻醉药物。其脂溶性高，渗透力强，与神经组织结合快而牢固，溃疡面局部湿敷1～3min起效，能达到快速止痛的目的。药效持续60～90min，完全可以满足换药时及换药后机械清创所致疼痛对患者造成的不良影响。

安全剂量的丁卡因应用于表面麻醉是安全的[10]。但有文献[11]报道，丁卡因表面麻醉不良反应中98%为中毒反应，1%为过敏反应，其主要原因是浓度过高、剂量过大、局部吸收过快、与普鲁卡因存在交叉过敏及个体因素引起，其最严重的不良反应是猝死，多因药液误入血管而引起急性中毒。我们认为，（1）要严格掌握丁卡因的用药剂量，其作为表面麻醉剂的浓度一般为0.5%～2.0%，单次用量不超过60mg[10]，本组丁卡因的浓度为0.5%，单次使用的剂量一般为10～20mg，最大单次使用量为40mg，已经能达到较为满意的局麻效果，但对于溃疡个数较多、溃疡面积过大的患者要考虑分次换药；（2）换药前要评估溃疡局部血供及出血情况，本组有2例患者创面出血多，换药前先予0.1肾上腺素针1mL局部外敷，待出血减少后再使用丁卡因以减少吸收，未发生毒性反应；（3）了解患者有无过敏史，初次使用丁卡因时，床边备抢救车，先取0.5mL溶液作溃疡面局部湿敷，观察有无过敏反应，本组38例患者均未发生过敏反应；（4）丁卡因溶液要贴上醒目的外用标签，定点放置在外用药品柜内，避免误用的风险；（5）对患者及家属宣教丁卡因的作用及不良反应，换药过程及换药后要严密观察患者有无头昏、恶心、呕吐等毒性反应，以便及时发现丁卡因引起的不良反应。

综上所述，0.5%的丁卡因纱条溃疡面湿敷达到了快速有效的止痛效果，提供了一种无痛、无损伤性的局部镇痛方法，每次换药都能尽量彻底地清除坏死组织，有利于溃疡面感染控制和创口床的准备，从而使整个换药过程缩短，换药频次减少，减轻了换药疼痛给患者造成的生理和心理上影响，降低了医疗费用，同时也减轻了医务人员的工作压力。因此，我们认为0.5%的丁卡因表面麻醉应用于DFU伴疼痛患者换药止痛效果理想、安全，有利于溃疡面的清创，促进溃疡的愈合。

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［5］代明盛，沈华强，郑小英.丁卡因在成人小面积二度烫伤创面换药中的应用［J］.实用医学杂志，2001，26（5）：843-844.

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（收稿：2015-05-20 修回：2015-07-20）

浙江省丽水市公益性技术应用研究项目（No.2013ZC016）

浙江省丽水市人民医院内分泌科（丽水 323000）

陈敏华，E-mail：cmhls1977@163.com