肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压的Meta分析

王略力，马 迅，陶 俊，李鸿木，熊利华

（中山大学 孙逸仙纪念医院，广东 广州 510000）

肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压的Meta分析

王略力，马 迅，陶 俊，李鸿木，熊利华*

（中山大学 孙逸仙纪念医院，广东 广州 510000）

目的 系统评价肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性肺栓塞性肺动脉高压的有效性。方法 计算机检索数据库，纳入手术治疗慢性肺栓塞性肺动脉高压的研究。按照纳入标准筛选文献、提取资料和评价方法学质量后，进行Meta分析。结果 共纳入15个自身前后对照试验，2967例慢性肺栓塞性肺动脉高压患者。Meta 分析结果提示，与术前比较，术后平均肺动脉压和肺血管阻力下降，心指数上升；NYHA心功能分级I、2级所占比例上升，6分钟步行实验好转。结论 肺动脉血栓内膜剥脱术能改善慢性肺栓塞性肺动脉高压患者的血流动力学情况，提高患者术后生活质量。

肺动脉血栓内膜剥脱术；慢性栓塞性肺动脉高压；自身前后对照；Meta分析

慢性肺动脉栓塞是因血栓在肺动脉内停留、机化，并逐渐沿肺动脉血管床生长的结果。慢性肺动脉栓塞导致严重肺动脉高压、肺通气/血流失衡、右心后负荷增加[1,2]。内科治疗对已机化的慢性肺动脉栓塞、肺动脉高压治疗效果欠佳。肺动脉切开取栓及内膜剥脱是目前最为有效的治疗途径。本研究使用系统评价的方法，对该术式效果进行Meta分析，以期为其临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 队列研究。

1.1.2 研究对象 纳入患有慢性栓塞性肺动脉高压采用肺动脉血栓内膜剥脱术治疗的患者。研究样本量≥30，术后随访时间≥1年。

1.1.3 干预措施 肺动脉血栓内膜剥脱术。

1.1.4 结局指标 平均肺动脉压，肺血管阻力，心指数，纽约心脏学会心功能分级，6分钟步行实验。其中，术后指标为术后48小时测量结果；纽约心脏学会心功能分级和6分钟步行实验为术前2周内和术后1年随访结果。

1.1.5 排除标准 ①围术期加用改善肺循环的药物；②血流动力学指标为无创方式测量。

1.2 文献检索

计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP和WanFang Data等数据库，检索时限均截至2015年12月，纳入所有肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性肺栓塞性肺动脉高压的研究。中文检索词包括“肺动脉内膜剥脱术”，“肺栓塞的外科治疗”等。英文检索词包括“Pulmonary endarterectomy”，“Surgical treatment of pulmonary embolism”等。

1.3 文献筛选、资料提取和纳入研究的质量评价

制定文献资料提取表，查找符合纳入标准的文献全文，采集摘要所示信息，提取内容包括：纳入研究的基本信息，患者基本信息和结局指标。质量评价标准采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评价。

1.4 统计分析

采用RevMan5.1软件进行Meta分析。二分类变量资料采用相对危险度(RR)为效应分析统计量，连续变量资料采用加权均数差(WMD)，各效应量均给出其95%可信区间（CI）。首先采用x2检验对纳入研究结果进行异质性检验，若P≥0.1，则亚组内不存在统计学异质性，采用固定效应模型对各研究进行Meta 分析；若P≤0.1，则各研究间存在统计学异质性，用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出文献经过初步筛选获得相关文献1031篇文献，通过阅读摘要排除989篇，经阅读全文，进一步排除不符合纳入标准的文献27篇，共纳入15个前后对照试验[3-14]，均为回顾性研究，共2967 例患者。纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

2.2 分析结果

2.2.1 血流动力学指标

14个研究引文（n= 2857）报告了平均肺动脉压情况。各研究间异质性检验(P＜0.00001)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，肺动脉内膜剥脱术后，平均肺动脉压下降19.34mmHg [WMD=-19.34，95%CI（-17.07, 21.62）；P＜0.00001]（图1）。10个研究（n=2597）报告了肺血管阻力情况。各研究间异质性检验(P＜0.00001)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，肺动脉内膜剥脱术后，平均肺动脉压下降541.79dyn·s·cm-5[WMD=-541.79,95%CI（-685.16,-398.43）；P＜0.00001]（图3）。5个研究引文（n=1729）报告了心指数（CI），各研究间异质性检验(P＜0.00001)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，肺动脉内膜剥脱术后，心指数上升0.62L·min-1·m2[WMD=0.62, 95%CI（0.28,0.96）；P＜ 0.00001]（图3）。与术前相比，差异均有统计学意义。

2.2.2 生活质量

4个研究引文（n=218）报告了NYHA心功能分级变化情况。各研究间异质性检验(P＜0.00001)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，肺动脉内膜剥脱术后，NYHA心功I级和II级患者比例上升89 % [RR=0.21, 95%CI（0.09, 0.47）；P ＜ 0.00001]（图4）。6个研究引文（n=396）报告了6分钟步行实验情况。各研究间异质性检验(P＜0.00001) ，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，肺动脉内膜剥脱术后，6分钟步行实验增加104.73 m [WMD=104.73, 95%CI（81.83, 127.63）；P＜ 0.00001]（图5）。与术前相比，差异均有统计学意义。

3 讨论

慢性肺动脉栓塞是血栓在肺动脉内停留、机化，并逐渐沿肺动脉血管床生长，近端肺血管血栓栓塞及终末端肺循环重构，导致肺循环障碍、肺通气/血流比例失调、右心射血受阻、右心后负荷增加。主要表现为劳力性呼吸困难, 低氧血症和右心功能衰竭[15]。

目前能应用于慢性肺动脉栓塞的治疗方法有手术、药物、介入等方法。但慢性栓塞性肺动脉高压内科治疗效果不佳、预后不良。肺动脉取栓及内膜剥脱后,一旦栓塞解除,梗阻区肺组织的气体交换功能可立即恢复,肺动脉高压亦可缓解。肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗本病的有效手段。本Meta分析共纳入15个行肺动脉血栓内膜剥脱术的研究，结果显示手术后，患者肺动脉压力降低，肺血管阻力得到改善，患者前向心排显著增加。长期随访后发现，患者群体中，术后1年心功能改善，6分钟步行实验的距离增加，活动耐量得到改善，均提示该术后可显著提高患者远期生活质量,有很高的近远期收益。但是，因为手术难度大,围术期处理复杂，该手术风险大。因此，准确评价CTEPH患者的可手术性, 对提高PTE患者围手术期生存率至关重要。本次Meta分析纳入研究在设计上均采用自身前后对照，能够在一定程度上获得受试者治疗前后的疗效差异，但通过单组队列观察干预措施的效果，很可能受到混杂因素的影响，而难以证明治疗前后的差异完全是源于手术干预的作用。在缺乏高质量随机对照研究的情况下，现有基于自身前后对照研究的疗效证据仍可为临床实践提供参考。

综上所述，肺动脉血栓内膜剥脱术能改善患者血流动力学状态，提高患者远期生活质量。因纳入研究在设计上的局限性，本研究结论尚需进一步开展大样本、高质量的随机对照试验加以验证。

图1 肺动脉血栓内膜剥脱术后患者平均肺动脉压与术前比较的Meta分析

图2 肺动脉血栓内膜剥脱术后患者肺血管阻力与术前比较的Meta分析

图3 肺动脉血栓内膜剥脱术后患者心指数与术前比较的Meta分析

图4 肺动脉血栓内膜剥脱术后患者NYHA心功能I、II患者比率与术前比较的Meta分析

图5 肺动脉血栓内膜剥脱术后患者6分钟步行实验与术前比较的Meta分析

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ISSN.2095-6681.2016.03.0024.02

王略力，中山大学孙逸仙纪念医院在读硕士，研究方向为肺动脉栓塞的外科治疗。

*熊利华，男，教授，研究方向：肺动脉栓塞，心脏移植。